BERITA ACARA

TENTANG PENGGANTI SURAT UKUR KARENA HILANG

Nomor : 139/BA-IP.XI/2019

Pada hari ini Selasa, tanggal 12 November 2019, yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ARMIN, S. Si.T.

NIP : 19740420 199603 1 001
Jabatan : Kepala Sub Seksi Pengukuran dan Pemetaan Kadastral

II. Nama : DENY HENDRIANA, A.Md.

NIP : 19670530 199203 1 001
Jabatan : Kepala Seksi Infrastruktur Pertanahan

Secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan dan penelitian atas pernyataan yang
telah dibuat oleh :

Nama : SUBKI
Jabatan : Petugas Arsip

Sehubungan dengan belum ditemukan Surat Ukur No.00016/2013,Tanggal 01-04-2013,

HGB No.275, Luas 19.822 M2 (Sembilan belas ribu delapan ratus dua puluh dua meter
persegi) Desa Kutanegara, Kecamatan Ciampel.

Adapun hasilnya sebagai berikut :

1. Bahwa menurut informasi Petugas Arsip Kantor Pertanahan Kabupaten Karawang

menyatakan Surat Ukur tersebut hilang dikarenakan lepas dari bundelnya.

2. Bahwa sambil menunggu lebih lanjut atau ditemukannya arsip Surat Ukur dimaksud dan
untuk keperluan kelengkapan arsip serta kelangsungan pelayanan atas bidang tanah yang
bersangkutan, dipandang perlu untuk dibuatkan arsip Surat Ukur pengganti.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..

Kami yang membuat :

1. ARMIN, S.Si.T. (…………………………….)

2. DENY HENDRIANA, A.Md. (…………………………….)

@
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : SUBKI
Jabatan : Petugas Arsip

Dengan ini menyatakan :

Telah melaksanakan penelitian sekaligus mencari Surat Ukur No. 00016/2013, Tanggal
01-04-2013, HGB. No.275, luas 19.822 M2 (Sembilan belas delapan ratus dua puluh dua
meter persegi), Desa Kutanegara, Kecamatan Ciampel pada filenya, akan tetapi sampai saat
ini belum di dapat diketemukan.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, untuk sementara selama belum dapat
diketemukan Asli Surat Ukur maka dapat dibuatkan foto copy Surat Ukur atau Gambar
Situasi sebagai pengganti selama Asli Surat Ukur tersebut diatas belum diketemukan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Karawang, 12 November 2019

Yang membuat pernyataan

SUBKI
Petugas Arsip