Formulir

PERMINTAAN PEMBAYARAN JAMINAN HARI TUA

A.Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : ................................................................................................................................
2. Alamat : ................................................................................................................................

3. Hubungan dengan Tenaga Kerja : Tenaga kerja

: Istri/Suami Tenaga Kerja

: Anak Tenaga Kerja

: Orang Tua Tenaga Kerja

4. DataTenaga Kerja
a. Nama : ................................................................................................................................
b. Nomor Kartu Peserta BPJS TK : ................................................................................................................................
c. Tanggal Lahir : ................................................................................................................................
d. Nama Ibu Kandung : ................................................................................................................................
e. Nama & Alamat Perusahaan terakhir : ................................................................................................................................
bekerja ................................................................................................................................
f. Upah Terakhir *) : Rp ..…………………………................................................................................
g. Mulai bekerja : ................................................................................................................................
B. Dengan ini mengajukan permintaan Jaminan Hari Tua karena :

Mencapai usia 55 tahun

Cacat total dan tetap berdasarkan keterangan dokter

Meninggal dunia

Meninggalkan Republik Indonesia dan tidak kembali

Pindah menjadi Pegawai Negeri Sipil atau anggota TNI

Tidak bekerja lagi dan telah memenuhi masa kepesertaan minimum 5 tahun dan masa tunggu selama
1 bulan dengan surat keterangan dan bukti-bukti terlampir

C. Tempat pembayaran yang dikehendaki : Bank : No Rek : ………………

Kantor Cabang BPJS Ketenagakerjaan

Kantor Pos

D. Data Pendukung :
1 Kartu Peserta BPJS TK asli Tenaga Kerja yang bersangkutan.
2 Surat keterangan pemberhentian bekerja dari perusahaan atau Penetapan Pengadilan Hubungan
Industrial.
3 Salinan/Copy KTP/SIM dan Kartu Keluarga Tenaga Kerja yang bersangkutan yang masih berlaku.
4 Surat pernyataan tidak bekerja di atas materai secukupnya.
E. Pembayaran Jamanan Hari Tua ini dilakukan :

Dibayar sekaligus

Demikian keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari ternyata terdapat
hal-hal yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut diatas
serta bersedia dituntut dimuka pengadilan.
……………………, ………………..

Nama : ……………………………...
Keterangan :
* Diisi upah terakhir yang dipakai sebagai dasar pembayaran iuran program Jamsostek