LAPORAN RESUME MINI CX PADA PASIEN Ny.

R DENGAN
POST SC MASA NIFAS P1A0
DI RUANG SAKURA 8 RS INDRIATI

Disusun Oleh :

SARILA DWI YULIANA

202114129

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN POSTNATAL

Tanggal masuk : 20 Desember 2021 Jam masuk : 10.00WIB

Ruang/kelas : 2 Kamar No : Sakura 8
Pengkajian tanggal : 21 Desember 2021 Jam : 08.00 WIB

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. R Nama suami : Tn.S
Umur : 22 tahun Umur : 30 tahun
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Wonosari, Klaten Alamat : wonosari, Klaten

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Status obstetrikus
a. Nifas hari pertama
b. Tipe persalinan : SC
c. Lama Persalinan : 1 jam
2. Riwayat Kehamilan,Persalinan, nifas yang lalu : G1 P0 A0

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

No Tah Umur Penyu Jenis Penolo Penyu Laseras Infe Perdaraha Je BB PB
un Kehamil lit ng lit i ksi n nis
an
1 2021 Hamil ke
1

3. Riwayat Keluarga Berencana

a. Melaksanakan KB : ( ) ya ( x ) tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Pasien mengatakan
sementara tidak pakai alat kontrasepsi jenis apapun.
4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami ibu : Pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit
b. Pengobatan yang didapat : pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat
c. Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes melitus
( ) Penyakit jantung
 ( ) Penyakit hipertensi
(√ ) Penyakit lainnya : tidak ada

5. Kebutuhan dasar khusus

a. Pola nutrisi
 Frekwensi makan : 3 x/hari
 Nafsu makan : (√ ) baik ( ) tidak nafsu
 Jenis makanan rumah : sayur, nasi, lauk
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ( ) ada (√) tidak ada.
b. Pola eliminasi
 BAK
Sebelum Sc : BAK 3x, warna kuning
Setelah Sc : BAK 3x, warna kuning
 BAB
Seblum Sc : BAB 1x, kuning, bau khas, konsistensi lembek
Setelah Sc : Belum BAB
c. Pola Personal Hygiene
 Mandi : 2 x/hari
 Oral hygiene : 2 x/hari, Waktu : ( √ ) pagi ( √ ) sore ( ) setelah
makan
 Cuci rambut : satu minggu 2x
 Kesan secara umum : pasien mengatakan sehari mandi 2x ,
menggosok gigi pagi dan sore , cuci rambut 1 minggu 2x

d. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : 8 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : main hp dan menonton tv
 Keluhan : tidak ada keluhan
e. Pola aktivitas dan Latihan
 Aktivitas setelah melahirkan :
 Olahraga : ( √ ) ya ( ) tidak
 Jenisnya : jalan-jalan pagi
 Frekwensi : sehari sekali
 Kegiatan waktu luang : bermain dengan anak
 Keluhan dalam aktivitas : tidak ada
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :
 Merokok : ( ) ya, sebutkan ( √ ) tidak
 Minuman keras : ( ) ya, sebutkan ( √ ) tidak
 Ketergantungan obat : ( ) ya, sebutkan ( √ ) tidak
g. Pola kognitif dan pengetahuan
  Pengetahuan ibu tentang perawatan pasca melahirkan, pasien
mengatakan akan mengurangi aktivitas berat
 Pengetahuan ibu dalam perawatan bayi, pasien mengatakan tau
bagaimana cara merawat bayi seperti memandikan , memakaikan baju,
memberikan asi
6. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 79 x/menit
S : 36,50 C
RR : 19 x/menit
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 155 cm

IMT : BB (kg) = 60 = 25 kg/m2 (Normal)

(TB (cm))2 (1,55 m)2

a. Kepala
 Posisi mata : ( √ ) simetris ( ) anemis
 Kelopak mata : ( √ ) normal ( ) ptosis
 Gerakan mata : ( √ ) normal ( ) abnormal
 Pergerakan bola mata : ( √ ) normal ( ) abnormal
 Konjungtiva : ( √ ) normal/merah ( ) anemis ( ) sangat
merah
 Kornea : ( √ ) normal ( ) keruh berkabut ( ) perdarahan
 Sklera : ( ) ikterik ( √ ) anikterik
 Kondisi rambut dan kulit kepala : warna rambut hitam kulit kepala
tampak bersih
 Kondisi hidung : hidung tampak bersih dan tidak ada tidak ada nyeri
tekan
 Kondisi telinga : telinga tampak bersih tidak ada serumen dan tidak
ada nyeri tekan
 Keadaan mulut
Gigi : ( ) caries ( √ ) tidak
Memakai gigi palsu : ( ) ya ( √ ) tidak
Lainnya : tidak ada
b. Dada
Paru
  Jalan nafas : ( √ ) bersih, ( ) sumbatan, ( ) sputum, ( ) lender, ( )
darah, ( ) lidah
 Pernafasan : ( ) sesak, ( √ ) tidak sesak, ( ) sesak dengan aktifitas,
( ) sesak tanpa aktifitas
 Suara nafas : ( √ ) vesikuler/normal, ( ) bronkovesikuler, ( ) Ronkhi,
( ) wheezing
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ( ) ya ( √ ) tidak
 Lain-lain : tidak ada
Jantung
 Kecepatan denyut apical : 79 x/menit
 Irama : ( √ ) teratur ( ) tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( - ) murmur ( - ) gallop
 Sakit dada : ( ) ya ( √ ) tidak
Timbul : ( - ) saat beraktivitas ( - ) tanpa aktivitas
Karakter : ( - ) seperti ditusuk-tusuk, ( - ) seperti terbakar, ( - ) seperti
tertimpa benda berat
Payudara
 Benjolan : tidak ada
 Striae : tidak ada
 Areola : kecoklatan
 Putting susu : menonjol
 Pengeluaran ASI : Asi sudah keluar
c. Abdomen
 Diastasis rektus abdominis : Panjang 2,5 cm, lebar 22 Cm
 Linea : ( ) alba, ( √ ) Negra
 Striae : ( √ ) albicans, ( ) lividae
 Luka bekas operasi : ( √ ) ya ( ) tidak
 Fundus uteri : tinggi : 2 cm , posisi : dibawah pusat , kontraksi :
tidak ada kontraksi
 Bising usus : 25 x/menit
 Keadaan : ( √ ) lembek, ( ) distensi
d. Ekstremitas : ( ) varises, ( ) hemoroid , ( √ ) tanpa homan
e. Genital :
 Kondisi vesika urinaria : distensi : ( ) ya ( √ ) tidak
 Perineum
Utuh / laserasi : ( √ ) ya ( ) tidak
Episiotomi : ( ) ya ( √ ) tidak
Jenis episiotomi :
( ) Medialis
 ( ) Lateralis
( ) Mediolateralis
Ruptur : ( ) ya ( x ) tidak
Tanda-tanda infeksi (REEDA) : tidak ada
 Lokhea :
Jenis : rubra
Warna : merah
Banyaknya : sedang
Bau : amis / anyir
C. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : Hasil Lab Normal

2. Terapi obat :

Nama Obat Dosis Golongan Manfaat

Anbacim 2x1 Antibiotik Antibiotik

Asam 3x1 Antifiblinolitik Untuk

Tranexamat menghentikan
perdarahan
Ketorolac 3x1 Antiinflamasi Untuk meredakan
nyeri dan
peradangan

A. ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. R
Ruang/bangsal : Sakura 8
Diagnosa Medis : Post sc

No Tgl/jam Data Etiologi Problem TTD,

. nama
terang
1 6 Desember DS : Pasien mengatakan Efek Resiko
2021 melahirkan dengan operasi prosedur infeksi
(SECTIO CAESAREA) invasif (0142)
dan mengatakan terdapat
luka jahitan
DO :
Terdapat luka jahitan post
sc di perut bagian bawah
Terdapat hecting melintang

B. Diagnosa Keperawatan :
1. Resiko Infeksi berhubungan dengan Efek Prosedur Invasif (SDKI 0142)
 C. INTERVENSI
Nama Pasien : Ny. R
Ruang/bangsal : Sakura 8
Diagnosa Medis : Post sc

N TGL/JAM KODE TUJUAN DAN INTERVENSI TTD

O DIAGNOS KRITERIA
A HASIL
1 Selasa/ 21 Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor
Desember Infeksi tindakan tanda dan
2021 berhubungan keperawatan gejala infeksi
08.00 dengan efek selama 1x8 jam local dan
prosedur diharapkan resiko sistemik
invasive infeksi menurun 2. Berikan
(D.0142) dengan kriteria perawatan
hasil : kulit
- Nyeri menurun 3. Ajarkan cara
- Tidak ada memriksa
tanda infeksi kondisi luka
(SLKI L.14137) atau luka
operasi
4. Kolaborasi
dengan
dokter
pemberian
obat

D. IMPLEMENTASI

N TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON

O
1 Selasa/21 (D.0142) Memonitor tanda dan gejala S : Pasien
Desember infeksi mengatakan ada luka
2021 post sc di perut
08.00 bagian bawah
O : Terdapat jahitan,
luka baik namun
terasa nyeri
Memberikan perawatan S : pasien
09.00
kulit/luka mengatakan bersedia
diberikan perawatn
luka
O : Pasien kooperatif
saat dilakukan
perawatan luka
Memberi edukasi pada S : pasien
09.00
pasien untuk membersihkan mengatakan mau
luka saat dirumah diberikan edukasi
dan mengatakan
paham setelah
diedukasi
O : Saat diberikan
edukasi pasien
tampak
memperhatikn dan
bertanya jika tidak
paham
Memberikan ijeksi anbacim P : Pasien
08.00 mengatakan mau
diberikan injeksi
menyebutkan nama
dan tanggal lahir
O : obat masuk
melalui iv dengan
 lancer.

E. EVALUASI FORMATIF

N TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

O
1 Senin, 21 Resiko Infeksi S : Pasien mengatakan terdapat luka
Desember berhubungan jahitan post sc
2021 dengan efek O : Terdapat luka jahitan post sc
prosedur diperut bagian bawah
invasive A : Masalah resiko infeksi belum
(D.0142) teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistemik
2. Berikan perawatan kulit
3. Ajarkan cara memriksa
kondisi luka atau luka
operasi
4. Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat