ASUHAN KEPERAWATANPADA Tn.

S DENGAN NSTEMI DI RUANG ICU RSUD

UNGARAN

( AsuhanKeperawatanStaseKeperawatanKritis Program ProfesiNers)

DisusunOleh:

I Ketut Kariyadi (G3A020264)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
1. IDENTITAS KLIEN
a. Nama : Tn.s
b. Umur : 68tahun
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Alamat : BANDARA BARAT RT/RW 10/05, UNGARAN BARAT
e. DiagnosaMedis : Nstemi
f. TanggalMasuk : 31Oktober 2021

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Menerima pasien baru ICU rujukan dari IGD dengan diagnosan nstemi, pasien mengeluh
nyeri pada uu hati , lemas, hasil pemeriksaan fisik GCS : E4 M6 V5, RR 30 x/menit, SpO2
97%, GDS 114, HR 50x/menit, TD 114/73 mmHg, terpasng infus NaCl 0,9% 30 tpm, O2
nassa kanul 3 lpm.
3. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati, serta mengatakan lemas dan sesak
P : klien mengatakan nyeri pada ulu hati
Q : nyeri serasa terbakar
R : pada bagian perut atas
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
-
5. RIWAYAT PENYAKI KELUARGA
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu
6. SECONDARY SURVEY
1. Brain
a. Kepala:
Bentuk kepala normal chepalic dan simetris, tidak terdapat lesi atau kelainan pada
tulang kepala, ubun-ubun menutup, rambut berwarna putih.
b. KulitKepala: Bersih
c. Mata:
Mata simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat edema pada palpebra,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor dengan diameter 2-3 mm
danmiosissaatterkenacahaya.Korneajernihdanreflekskorneabaik.
d. Telinga:
 Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk,
ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga tidak terdapat perdarahan atau
pengeluara ncairan. Pada ketajaman pendengaran kurang baik.
e. Hidung:
tidak ditemukan adanya kelainan , tualang hidung simetris kiri dan kanan , posisi
septum nasitegak di tengah,mukosas hidung lembab tidak ditemukan danya
sumbatan, tidak terdapat nafas cuping hidung..
f. Mulutdan Gigi:
pada pemeriksan bibir mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan
g. Wajah:
sruktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit sawo matang dan tidak terdapat
sianosis.
h. Leher:
paada leher posisi trakhea berada ditengah, simetris dana tidak ada
penyimpangan.tiroid tidak ada pembesaran .Vena jugularis tidak mengalami
pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 50 X/menit.pasien menggunakan alat
bantu nafas.
2. Breath

1. Paru-paru

a. Inspeksi: Simetris kanan da nkiri, tidak ada kelainan bentuk,

tidak terdapat jejas,tidak terdapat penggunaan alat bantu
pernafasan yaitu otot sternokleidomastoid dan otot pektoralis.
Irama pernafasan dengan frekuensi 30x/menit.
b. Palpasi: Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan

c. Perkusi: Sonor

d. Auskultasi: Tidakterdapatsuaratambahan

2. Jantung

a. Inspeksi: Ictus cordis tidak nampak

b. Palpasi: Ictus cordisteraba di ICS 5 linea media clavicularis

 sinistra
c. Auskultasi :bunyi jantung S1/S2 tegak, murmur(-).

3. Bowel
1. Abdomen

a. Inspeksi: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak

adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah
vena pada abdomen
b. Palpasi: tidak ada nyeri pada kandung kemih saat di tekan,
c. Perkusi: Suara abdomen tympani

d. Auskultasi: Terdengar bisingusus 10 x/menit

4. Bladder

1. Pelvis

a. Inspeksi: tidak terdapat benjolan pada sekrotum

b. Palpasi: Tidak ada nyeritekan pada kandung kemih

c. Genetalia: tidak Terpasang kateter, warna urine kuning terdapat 300 cc / 7

jam.

5. Bone

1. Ekstermitas

a. Status Sirkulasi:CRT< 3 detik, akraldingin

b. Keadaan Injury: tidak terdapat odem pada kedua kaki

7. PENGKAJIAN FOKUS
a. Airway
 Look : baik
Tingkat Kesadaran : CM
Pernafasan : Dyspneu
Benda asing dijalan Nafas: Tidak ada
 Bunyi Nafas :vesikuler (normal)
Hembusan Nafas :Terasa
 Listen : tidak ada suara tambahan
 Feel : Hembusan nafas tampak cepat dangkal
b. Breathing : pasien terpasang nassa kanul 3 lpm ,RR 30x/menit, SpO2 97%
c. Circulation : akral dingin, TD 114/73mmHg, Hr 50x/menit, CRT < 3 detik terpasang
infus NaCl 0,9% 30 tpm.
d. Disability : Kesadara dengan GCS 15 E: 4 V: 5 M: 6
e. Exposure : tidak terdapat luka/ jejas pada tubuh pasien

8. DATA PENUNJANG
Laboratorium

Darah lengakap Hasil Nilai normal

Hemaglobin 13,2 13.2-17.3 g/dL
Lekosit 11,37 3.8-10.6 10^3/uL
Trombosit 252 150- 440 10^3/uL
Hematokrit 37,9 40-52 %
Eritrosit 4,11 4.4-5.9 10^6/uL
Creatin 1.31 0.50-1.10 mg/dL

Terapi
 infus Nacl 0,9% 30 tpm,
 Pasien terpasang Nasal Kanul 3 lpm, Terpasang DC.

Obat

(oral)

 clopidogrel 1x 75 mg
 miniaspiler 1x 80mg
 atorvastatin 2mg
 betahistin 3x 6mg
  salbutamol 3x 2mg
 sukralfat 3x c1

(injeksi)

 ceftriakson 2gr/24 jam

 OMZ 40 mg/ 12 jam
 ondan 1aml / 12 jam
 nur efinefrin
 varola 2,5 cc/24 jam

9. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
.
1 DS : Penurunan curah jantung Perubahan irama
- Pasien mengatakan nyeri jantung
pada ulu hati, serta
mengatakan lemas dan sesak
DO :
- Pasien tampak gelisah
- RR : 30 x/m
- SpO2 : 97 %
- Pasien terpasang nasal
canul 3 lpm
- Hr : 50 x/m
- TD :114/73
2 DS : pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen pencedera
pada ulu hati dengan skala fisiologiss
nyeri 4
DO :
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri
- RR : 30 x/m
- SpO2 : 97 %
- Pasien terpasang O2 nasal
canul 3 lpm
- Kesadaran composmentis

3 DS : nyeri pada ulu hati Perfusi perifer tidak Kekurangan aliran

DO : efektif arteri atau vena
- RR : 30 x/m
 - Hr : 50 x/m
- SpO2 : 97 %
- Pasien terpasang nasal
canul 3 lpm
- Kesadarancomposmentis

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a) Penurunan curah janutng b.d perubaha irama jantung (D.0008)
b) Nyeri akut b.d agen pencidera fisiologis (D.0077)
c) perfusi jaringan tidak efektif b.d kekurangan aliran arteri atau vena (D.0009)

11. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnos Tujuandan KH Intervensi
o. a
1 Penurun Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatanjantung(I.02075)
an curah selama 3x7 jam diharap kancurah
jantung jantung(L.02008) Observasi
Dengan kriteria hasil :
- Kekuatan nadi perifer meningkat - indetivikasi tanda dan gejala
- Dispnea menurun penurunan curah jantung
- Tekanan darah membaik - Monitor tekanan darah,
saturasi oksigen, keluhan
nyeri

Terapeutik

- Posisikan semi fowler

Edukasi

- Anjurkan beraktivitas fisik

sesuai toleransi

Kolaborasi

-Kolaborasi pemberian
antiritmia jika perlu
2 Nyeri Setelah diberikan intervensi ManajemenNyeri(1.08238)
akut Observasi
keperawatan diharapkan nyeri hilang
1. Identifikasi lokasi,
atau menurun, dengan kiteria hasil karakteristik, durasi,
- Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
- Meringis menurun
 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
3. Ajarkanteknik non
farmakologisuntukmengurang
i rasa nyeri
Kolaborasi

- Kolaborasipemberiananalgeti
k, jikaperlu

3 Perfusi Setelahdilakukantindakankeperawatanse Manajemensensasiperifer

perifer lama 3x7 jam (1.06195)
tidak diharapkancurahperfusiperifermeningkat Observasi
efektif (L.02011) - Identifikasipenyebabperubah
Dengankriteriahasil : ansensasi
- Denyutnadiperifermeningkat - Monitor
- Warnakulitpucatmenurun adanyatromboflebitisdantrom
- Pengisiankapilermembaik boemboli vena
- Akralmembaik Teraupetik
- Hindaripemakaianbenda-
benda yang
berlebihansuhunya
Kolaborasi
- Kolaborasipemberiananalgesi
k, jikaperlu
- Kolaborasipemberiankortikos
teroid, jikaperlu

12. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf
Dx
1 minggu, - memonitor tekana DS : IKK
25/10/2021 darah,saturasi,hr,rr,d - klien mengatakan
an suhu, serta bersedian untuk dibrikan
Jam 07.30 keluhan yang posisi semifowler dan di
dirasakan meliputi ajarkan teknik relaksasi
skala nyeri,gds nafas dalam
- Pasien mengatakan nyeri
pada ulu hati skala 4, serta
08.00 - mengidentifikasi mengatakan lemas dan
faktor penyebab sesak
nyeri DO :
- klien tampak kooperatif
- Pasien tampak gelisah
08.30 - RR : 30 x/m
- memberiakan posisi - SpO2 : 97 %
semifowler - Pasien terpasang nasal
- pembererian oksigen canul 3 lpm
- Hr : 50 x/m
- TD :114/73
09.00 - obat masuk (oral)
- mengajarkan teknik
non farmakologi  clopidogrel 1x 75
untuk mengurangi
mg
rasa nyeri( relaksasi
nafas dalam dan  miniaspiler 1x
guided imagery)
80mg
09.15  atorvastatin 2mg

- memantau intake dan  betahistin 3x 6mg

ouput cairan  salbutamol 3x
2mg
 sukralfat 3x c1
09.30

- kolaborasi dengan - obat masuk (inj iv)

dokter untuk
 ceftriakson 2gr/24
pemberian obat
analgesik, obat jam
antiritmia dan obat
 OMZ 40 mg/ 12
lainnya
jam
  ondan 1aml / 12
jam
 nur efinefrin
 varola 2,5 cc/24
jam
-
2 minggu, - memonitor tekana DS : IKK
25/10/2021 darah,saturasi,hr,rr,d - klien mengatakan
an suhu, serta bersedian untuk dibrikan
Jam 07.30 keluhan yang posisi semifowler dan di
dirasakan meliputi ajarkan kembali teknik
skala nyeri,gds relaksasi nafas dalam
- Pasien mengatakan nyeri
pada ulu hati skala 3, serta
08.00 - mengidentifikasi mengatakan lemas dan
faktor penyebab sesak sudah berkurang
nyeri DO :
- klien tampak kooperatif
- Pasien tampak gelisah
08.30 - RR : 30 x/m
- memberiakan posisi - SpO2 : 97 %
semifowler - Pasien terpasang nasal
- pembererian oksigen canul 3 lpm
- Hr : 55 x/m
- TD :124/78
09.00 - obat masuk (oral)
- mengajarkan teknik
non farmakologi  clopidogrel 1x 75
untuk mengurangi
mg
rasa nyeri( relaksasi
nafas dalam dan  miniaspiler 1x
guided imagery)
80mg
09.15  atorvastatin 2mg

- memantau intake dan  betahistin 3x 6mg

ouput cairan  salbutamol 3x
2mg
 sukralfat 3x c1
09.30

- kolaborasi dengan - obat masuk (inj iv)

dokter untuk
  ceftriakson 2gr/24
pemberian obat
jam
analgesik, obat
antiritmia dan obat  OMZ 40 mg/ 12
lainnya
jam
 ondan 1aml / 12
jam
 nur efinefrin

3 minggu, - memonitor tekana DS : IKK

25/10/2021 darah,saturasi,hr,rr,d - klien mengatakan
an suhu, serta bersedian untuk dibrikan
Jam 07.30 keluhan yang posisi semifowler dan di
dirasakan meliputi ajarkan teknik relaksasi
skala nyeri,gds nafas dalam
- Pasien mengatakan nyeri
pada ulu hati skala2, serta
08.00 - mengidentifikasi mengatakan masih lemas
faktor penyebab lemas dan sesak sudah
nyeri berkurang
DO :
- klien tampak kooperatif
08.30 - Pasien tampak gelisah
- memberiakan posisi - RR : 30 x/m
semifowler - SpO2 : 97 %
- pembererian oksigen - Pasien terpasang nasal
canul 3 lpm
- Hr : 59 x/m
09.00 - TD :120/75
- mengajarkan teknik - obat masuk (oral)
non farmakologi
untuk mengurangi  betahistin 3x 6mg
rasa nyeri( relaksasi
- obat masuk (inj iv)
nafas dalam dan
guided imagery)  nur efinefrin
 varola 2,5 cc/24
09.15
jam
- memantau intake dan -
ouput cairan

09.30
 - kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian obat
analgesik, obat
antiritmia dan obat
lainnya

13. EVALUASI
No Hari, Tanggal, Jam Evaluasi TTD
Dx
1 minggu 15/10/2021 S: IKK
- Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati skala 4,
21.00wib serta mengatakan lemas dan sesak

O:
- Pasien tampak sedikit nyaman
- klien tampak kooperatif
- Pasien tampak gelisah
- RR : 30 x/m
- SpO2 : 97 %
- Pasien terpasang nasal canul 3 lpm
- Hr : 50 x/m
- TD :114/73
- obat masuk (oral)

 clopidogrel 1x 75 mg
 miniaspiler 1x 80mg
 atorvastatin 2mg
 betahistin 3x 6mg
 salbutamol 3x 2mg
 sukralfat 3x c1

- obat masuk (inj iv)

 ceftriakson 2gr/24 jam
 OMZ 40 mg/ 12 jam
  ondan 1aml / 12 jam
 nur efinefrin
 varola 2,5 cc/24 jam

A : Masalah belumteratasi

P : Lanjutkan intervensi
21.15 wib S: IKK
- Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati skala3,
serta mengatakan masih lemas lemas dan
sudah tidak teralu sesak

O:
- Pasien tampak sedikit nyaman
- klien tampak kooperatif
- Pasien tampak gelisah
- RR : 30 x/m
- SpO2 : 97 %
- Pasien terpasang nasal canul 3 lpm
- Hr : 55 x/m
- TD :124/78
- obat masuk (oral)

 clopidogrel 1x 75 mg
 miniaspiler 1x 80mg
 atorvastatin 2mg
 betahistin 3x 6mg
 salbutamol 3x 2mg
 sukralfat 3x c1

- obat masuk (inj iv)

 ceftriakson 2gr/24 jam
 OMZ 40 mg/ 12 jam
 ondan 1aml / 12 jam
 nur efinefrin
 varola 2,5 cc/24 jam
 A : Masalah belumteratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 21.45wib S: IKK
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati skala2,
serta mengatakan masih lemas lemas dan sesak
sudah berkurang
O:
- klien tampak kooperatif
- Pasien tampak gelisah
- RR : 30 x/m
- SpO2 : 97 %
- Pasien terpasang nasal canul 3 lpm
- Hr : 59 x/m
- TD :120/75
- obat masuk (oral)

 betahistin 3x 6mg
- obat masuk (inj iv)
 nur efinefrin
 varola 2,5 cc/24 jam

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi