SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Tanggerang, Februari 2020

Kepada Yth,

Calon Responden Peneliti

di tempat

Dengan Hormat,

Kami Peneliti, bermaksud akan melakukan penelitian tentang “Gambaran

Pengetahuan mengenai Pola Makan Gizi Seimbang pada Keluarga Binaan di Desa
Kemuning, Kecamatan Kresek, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten”.
Bertujuan untuk menilai tingkat pengetahuan mengenai Pola Makan Gizi
Seimbang pada Keluarga Binaan di Desa Kemuning, Kecamatan Kresek,
Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten. Berkenaan dengan hal tersebut, saya
bermaksud untuk meminta kesediaan anda untuk menjadi responden dalam
penelitian ini dan bersedia untuk mengisi kuesioner dengan jujur. Identitas pribadi
dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan
untuk penelitian ini.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaan

saudara saya ucapkan terima kasih.

Peneliti
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca pernyataan dari peneliti, saya menyatakan bersedia

menjadi responden dalam penelitian dengan judul “Hubungan Pengetahuan Gizi
Seimbang dengan Perilaku Gizi Seimbang Mahasiswa Tingkat 4 Angkatan 2013
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung”. Tanda tangan saya dalam surat
pernyataan ini saya lakukan dengan kesadaraan tanpa paksaan dan menunjukkan
saya telah memutuskan untuk berpartisipasi sebagai responden.

Responden,

(................................................)
 KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN MENGENAI

POLA MAKAN GIZI SEIMBANG

Pertanyaan mengenai pengetahuan pola makan gizi seimbang

1. Menurut anda apakah yang dimaksud dengan gizi seimbang?

a. Pola makan yang jumlah dan menunya sesuai dengan keinginan kita
sendiri yang

b. bertujuan untuk mengenyangkan.

 c. Makanan yang dikonsumsi sehari-hari, enak dan mengenyangkan.

d. Susunan makanan sehari-hari yang mengandung zat gizi dalam jenis

dan jumlah

e. yang sesuai dengan kebutuhan tubuh. (b)

2. Apa yang anda ketahui tentang tumpeng gizi seimbang ?

a. Kelompok bahan makanan yang terdiri dari 4 sehat dan 5 sempurna.

b. Kelompok bahan makanan yang terdiri dari makanan pokok, lauk

pauk, sayuran,

c. dan susu sebagai pelengkap.

d. Gambar segitiga sebagai pedoman gizi seimbang yang terdiri dari

berbagai jenis

e. makanan, aktivitas tubuh, dan perilaku hidup bersih dan sehat. (b)

3. Manfaat makanan yang anda makan adalah :

a. Memenuhi kebutuhan gizi tubuh, sumber tenaga, pengatur dan

pembangun. (b)

b. Untuk memenuhi kebutuhan sosial.

c. Supaya kenyang.

4. Makanan beraneka ragam terdiri dari?

a. Nasi, sayuran, buah-buahan, tahu, tempe, daging

b. Nasi, sayuran, tahu, tempe, buah-buahan, susu

c. Nasi, sayuran, tahu, tempe, daging, susu

5. Terpenuhinya kebutuhan gizi seseorang ditandai dengan?

 a. Badan yang langsing

b. Badan yang gemuk

c. Badan yang normal

6. Konsumsi makanan sumber energi tinggi yang melebihi kebutuhan secara

terus-menerus akan menyebabkan?

a. Kurang gizi

b. Stamina meningkat

c. Berat badan berlebih

7. Dalam bahan makanan di bawah ini, yang menjadi sumber utama zat
tenaga adalah :

a. Beras, jagung, umbi-umbian dan roti. (b)

b. Sayur-sayuran dan buah-buahan.

c. Kacang-kacangan, tahu, telur, daging.

8. Dalam bahan makanan di bawah ini, yang menjadi sumber zat pengatur
adalah :

a. Beras, jagung, umbi-umbian dan roti.

b. Sayur-sayuran dan buah-buahan. (b)

c. Kacang-kacangan, tahu, telur, daging.

9. Dalam bahan makanan di bawah ini, yang menjadi sumber zat pembangun
adalah :

a. Beras, jagung, umbi-umbian dan roti.

b. Sayur-sayuran dan buah-buahan.

 c. Kacang-kacangan, tahu, telur, daging. (b)

10. Dalam satu hari, berapa banyak sebaiknya makan makanan yang
mengandung karbohidrat?

a. 1-2 porsi sehari

b. 3-4 porsi sehari (b)

c. 5-6 porsi sehari

11. Satu gram karbohidrat meghasilkan... kalori/gram.

a. 6

b. 5

c. 4

12. Fungsi utama karbohidrat adalah?

a. Sumber utama energi bagi tubuh

b. Pembentuk sel darah merah

c. Menjaga kesehatan

13. Makanan sumber karbohidrat komplek adalah?

a. Sagu, pisang, madu

b. Ubi, pisang, nasi

c. Sagu,kentang, gula

14. Konsumsi lemak sehari-hari seharusnya?

a. Lemak jenuh

b. Hewani
 c. Nabati

15. Konsumsi lemak berlebihan dapat menyebabkan?

a. Tidak terpenuhinya kebutuhan zat gizi

b. Melebihi kebutuhan zat gizi

c. Tidak mempengaruhi kebutuhan zat gizi

16. Berapa persenkah kebutuhan protein dalam tubuh?

a. 45-65%

b. 20-35%

c. 10-35%

17. Barapa banyak sebaiknya makan makanan lauk hewani?

a. 2-4 porsi sehari (b)

b. 3-4 porsi sehari

c. 5-6 porsi sehari

18. Berapa banyak sebaiknya makan sayur?

a. 1-2 porsi sehari

b. 3-4 porsi sehari (b)

c. 5-6 porsi sehari

19. Berapa banyak seharusnya makan buah-buahan?

a. 2-3 porsi sehari (b)

b. 3-5 porsi sehari

c. 5-7 porsi sehari

20. Mengkonsumsi banyak sayur dan cukup buah-buahan sangat baik, karena :

a. Memperlancar saluran pencernaan (b)

b. Menghambat proses pencernaan

c. Meningkatkan nafsu makan anak

21. Anjuran konsumsi gula dalam sehari sebanyak?

a. 3-4 sendok makan

b. 5-6 sendok makan

c. 7-8 sendok makan

22. Berapa banyak air sebaiknya dikonsumsi dalam sehari?

a. 8-12 gelas

b. 6-8 gelas (b)

c. 4-6 gelas

23. Menurut anda, manfaat sarapan adalah :

a. Memelihara ketahanan tubuh (b)

b. Meningkatkan konsentrasi belajar

c. Agar tidak ngantuk

24. Menurut anda, manfaat olahraga adalah:

a. Meningkatkan kebugaran tubuh (b)

b. Mencegah kelebihan berat badan

c. Membantu mengatur nafsu makan

25. Pernyataan dibawah ini yang benar, kecuali..

 a. Mencuci tangan pakai sabun dengan air mengalir. (b)

b. Mencuci tangan dengan air

c. Mencuci tangan sebelum makan

Pertanyaan mengenai faktor Pengalaman

1. Apakah anda pernah mengalami nyeri ulu hati?

a. Pernah

b. Tidak Pernah

2. Apakah anda pernah mengalami BAB cair ≥ 3x dalam sehari?

a. Pernah

b. Tidak Pernah

Pertanyaan mengenai faktor Informasi

1. Apakah anda pernah mendapatkan informasi mengenai pola makan gizi

seimbang?

a. Pernah

b. Tidak pernah

2. Jika pernah, dari mana anda mendapatkan informasi mengenai pola makan
gizi seimbang?

a. Media cetak (Koran, Majalah, Brosur)

b. Media Elektronik (TV, Radio, Komputer, Handphone)

Pertanyaan mengenai faktor Lingkungan

1. Apakah anda pernah mendengar dari tetangga atau warga sekitar mengenai
pola makan gizi seimbang?
 a. Ya (Jika ya, jelaskan)

b. Tidak

2. Apakah anda pernah mendapatkan informasi mengenai pola makan gizi

seimbang oleh tenaga kesehatan?

a. Ya (Jika ya, jelaskan)

b. Tidak

Pertanyaan mengenai faktor Sosial Budaya

1. Apakah menurut agama anda gizi seimbang adalah makanan yang tidak
berlebihan dan sesuai dengan kebutuhan tubuh?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda memiliki kebiasaan makan yang penting “ kenyang dan

enak”?

a. Ya, Jelaskan…

b. Tidak