A.

LATAR BELAKANG
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan
oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). SARS-CoV-2
merupakan coronavirus jenis baru yang belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada
manusia. Tanda dan gejala umum infeksi COVID-19 antara lain gejala gangguan
pernafasan akut seperti demam, batuk dan sesak nafas. Masa inkubasi rata-rata 5-6 hari
dengan masa inkubasi terpanjang 14 hari.
Pada kasus COVID-19 yang berat dapat menyebabkan pneumonia, sindrom
pernafasan akut, gagal ginjal dan bahkan kematian. Pada tanggal 31 Desember 2019,
WHO China Country Office melaporkan kasus pneumonia yang tidak diketahui
etiologinya di Kota Wuhan, Provinsi Hubei, Cina. Pada tanggal 7 Januari 2020, China
mengidentifikasi kasus tersebut sebagai jenis baru coronavirus. Pada tanggal 30 Januari
2020 WHO menetapkan kejadian tersebut sebagai kedaruratan kesehatan masyarakat
yang meresahkan dunia (KKMMD) dan pada tanggal 11 Maret 2020, WHO sudah
menetapkan COVID-19 sebagai pandemi.
Sampai saat ini, situasi COVID-19 di tingkat global maupun nasional masih dalam
resiko sangat tinggi. Selama pengembangan vaksin masih dalam proses, dunia
dihadapkan pada kenyataan untuk mempersiapkan diri hidup berdampingan dengan
COVID-19. Oleh karenanya diperlukan pedoman dalam upaya pelayanan COVID-19
untuk memberikan panduan bagi petugas kesehatan agara tetap sehat, aman, dan
produktif dan seluruh pasien RSU KMC Luragung mendapatkan pelayanan yang sesuai
standar.

B. TUJUAN
Tujuan Umum
a. Sebagai pedoman rumah sakit dalam melaksanakan pelayanan COVID-19.
Tujuan Khusus
a. Menentukan tata laksana diagnosis pasien COVID-19
b. Menentukan tata laksana pengobatan kasus COVID-19

C. RUANG LINGKUP PANDUAN

Panduan ini meliputi beberapa pokok bahasan yaitu : menentukan diagnosis
pasien kasus COVID-19, menentukan tata laksana pengobatan pasien kasus COVID-19.

D. BATASAN OPERASIONAL
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebablan
oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). SARS-CoV-2
merupakan coronavirus jenis baru yang belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada
 manusia. Tanda dan gejala umum infeksi COVID-19 antara lain gejala gangguan
pernafasan akut seperti demam, batuk dan sesak nafas. Masa inkubasi rata-rata 5-6
hari dengan masa inkubasi terpanjang 14 hari.
Manifestasi klnis yang dialami biasanya bersifat ringan dan muncul gejala
bertahap. Beberapa orang yang terinfeksi tidak menunjukkan gejala apapun dan tetap
merasa sehat. Gejala COVID-19 yang paling umum adalah demam, rasa lelah dan batuk.
Beberapa pasien mungkin mengalami rasa nyeri dan sakit, hidung tersumbat, pilek,
nyeri kepala, konjungtivitis, sakit tenggorokan, diare, hilang penciuman dan pembauan,
hilang rasa pengecap dan ruam kulit.
Diagnosis WHO merekomendasikan pemeriksaan molekuler untuk seluruh pasien
yang terduga terinfeksi COVID-19. Metode yang dianjurkan adalah metode deteksi
molekuler NAAT (Nucleic Acid Amplification Test) seperti pemeriksaan RT PCR.
Tata laksana hingga saat ini, belum ada obat yang spesifik untuk mencegah atau
mengobat COVID-19. Pengobatan ditujukan sebagai terapi simpotamtis dan suportf.

E. LANDASAN HUKUM
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/4146/2020 tentang Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya
Pelayanan Pasien Penyakit Infeksi Emerging Tertentu Bagi Rumah Sakit Yang
Menyelenggarakan Pelayanan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
 BAB II
DEFINISI

1. Kasus suspek

Seseorang dapat disebut sebagai suspek COVID-19 jika memiliki salah satu atau
beberapa kriteria berikut ini:

 Mengalami gejala infeksi saluran pernapasan (ISPA) seperti demam atau riwayat

demam dengan suhu di atas 38 derajat Celsius dan salah satu gejala penyakit
pernapasan, seperti batuk, sesak napas, sakit tenggorokan, dan pilek
 Memiliki riwayat kontak dengan orang yang termasuk kategori probable atau justru
sudah terkonfirmasi menderita COVID-19 dalam waktu 14 hari terakhir

 Menderita infeksi saluran pernapasan (ISPA) dengan gejala berat dan perlu
menjalani perawatan di rumah sakit tanpa penyebab yang spesifik

2. Kasus probable

Kasus probable adalah orang yang masih dalam kategori suspek dan memiliki gejala
ISPA berat, gagal napas, atau meninggal dunia, namun belum ada hasil pemeriksaan
yang memastikan bahwa dirinya positif COVID-19.

Untuk memastikan atau mengonfirmasi kasus COVID-19, seseorang perlu menjalani

pengambilan sampel dahak atau swab tenggorokan.

3. Kasus konfirmasi

Kasus konfirmasi COVID-19 adalah orang yang sudah dinyatakan positif terinfeksi virus
Corona berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium berupa PCR. Kasus konfirmasi bisa
terjadi pada orang dengan gejala virus Corona atau orang yang tidak mengalami gejala
sama sekali.

4. Kontak erat

Kontak erat adalah kondisi ketika seseorang melakukan kontak dengan orang yang
termasuk ke dalam kategori konfirmasi dan probable, baik kontak fisik secara langsung,
bertatap muka dengan jarak kurang dari 1 meter setidaknya selama 15 menit, atau
merawat orang dengan status konfirmasi dan probable.
5. Pelaku perjalanan

Setiap orang yang melakukan perjalanan dari wilayah dengan angka kasus COVID-19
yang tinggi, baik dalam maupun luar negeri, dalam waktu 14 hari terakhir.

6. Discarded

Istilah ini digunakan untuk menggambarkan seseorang dengan status suspek, tetapi
hasil pemeriksaan PCR menunjukkan hasil negatif dan telah dilakukan sebanyak 2 kali
secara berturut-turut dengan jeda waktu 2 hari.

Istilah discarded juga digunakan untuk menggambarkan kondisi seseorang dengan

status kontak erat yang telah menyelesaikan masa karantina selama 14 hari.

7. Selesai isolasi

Seseorang termasuk kategori selesai isolasi apabila memenuhi salah satu dari beberapa
syarat berikut ini:

 Terkonfirmasi menderita COVID-19, tetapi tanpa gejala dan telah menjalani isolasi
mandiri selama 10 hari terhitung sejak tes PCR menunjukkan hasil positif COVID-19
 Kasus probable atau konfirmasi dengan gejala COVID-19 yang tidak dilakukan tes
PCR, tetapi telah selesai menjalani isolasi mandiri selama 10 hari sejak hari pertama
gejala COVID-19 muncul dan telah sembuh dari gejala tersebut selama minimal 3
hari

 Kasus probable atau konfirmasi dengan gejala COVID-19 yang telah menjalani

pemeriksaan sebanyak 1 kali dan hasilnya negatif serta tidak menunjukkan gejala
demam atau gangguan pernapasan setidaknya selama 3 hari

8. Tes Polymerase Chain Reaction (PCR)

Tes PCR adalah jenis pemeriksaan untuk mendeteksi pola genetik (DNA dan RNA) dari
suatu sel, kuman, atau virus, termasuk virus Corona (SARS-CoV-2). Hingga saat ini, tes
PCR merupakan tes yang direkomendasikan oleh Badan Kesehatan Dunia (WHO) untuk
mendiagnosis COVID-19.

Tingkat akurasi tes PCR cukup tinggi, tetapi pemeriksaan ini membutuhkan waktu yang
cukup lama hingga hasilnya keluar, yaitu sekitar 1–7 hari.
9. Rapid test antigen

Antigen merupakan suatu zat atau benda asing, misalnya racun, kuman, atau virus, yang
dapat masuk ke dalam tubuh. Sebagian antigen dapat dianggap berbahaya oleh tubuh,
sehingga memicu sistem imunitas untuk membentuk zat kekebalan tubuh (antibodi).
Reaksi ini merupakan bentuk pertahanan alami tubuh untuk mencegah terjadinya
penyakit.

Rapid test antigen untuk virus Corona dilakukan dengan mengambil sampel lendir dari
hidung atau tenggorokan melalui proses swab. Untuk memberikan hasil yang lebih
akurat, pemeriksaan rapid test antigen perlu dilakukan paling lambat 5 hari setelah
munculnya gejala COVID-19.

10. ISOLASI

Di fasilitas kesehatan, isolasi merupakan salah satu dari beberapa tindakan yang dapat
diambil untuk menerapkan pengendalian infeksi: pencegahan menyebarnya penyakit
menular dari satu pasien ke pasien lain, petugas kesehatan, dan pengunjung, atau dari
luar ke pasien yang dirawat.
 BAB III
STRATEGI FASILITAS

Dalam melaksanakan pelayanan pasien COVID-19, RSU KMC Luragung menyediakan

ruang isolasi COVID-19.

Adapun rinciannya sebagai berikut :

a. Jumlah tempat tidur : 20 tempat tidur (8 suspek

b.
c. Alat Kesehatan
d. Obat-obatan
e. Pemeriksaan penunjang
dan probable covid, 8 ruang isolasi paru non covid, 4
confirmed covid)
Alat pelindung diri : alat pelindung diri (level 1,2,3)
seperti coverall, masker bedah, N-95, handscoen dll.
: Stetoskop, tensi meter dll
: sesuai Panduan Praktek Klinis
: pemeriksaan laboratorium, radiologi.
 BAB III

STRATEGI KETENAGAAN

A. Penanggungjawab di Ruang Isolasi Covid-19 RSU KMC Luragung adalah Dokter

Spesialis Dalam, yakni:
1. dr. Muhamad Dirga, Sp.PD.
2. dr. Jamilah Somartini, Sp.PD.

B. Pemberi Pelayanan Pasien Covid-19 di RSU KMC Luragung diantaranya adalah:

1. Tenaga Medis, terdiri dari Dokter Umum
2. Tenaga Perawat
3. Tenaga Bidan
4. Tenaga Penunjang, terdiri dari Analis Kesehatan, Radiografer, Apoteker, dan Ahli
Gizi.
5. Tenaga Non Medis, terdiri dari Kebersihan, Supir, Keamanan, dan Administrasi.

C. FORMAT JADWAL PETUGAS

1. Visite Dokter dilakukan sesuai jadwal visite dokter.
2. Jadwal perawat dibuat berdasarkan system P,P,S,S,M,M,Up,L.
3. Jadwal Petugas Kebersihan dibuat berdasarkan system P,S,M,UP,L.

D. PEMBIAYAAN
Insentif diberikan berupa jasa medis dan ketentuan Kementerian Kesehatan.

E. KETENTUAN LAIN
1. Bagi seluruh karyawan yang menjadi petugas pelayanan pasien Covid-19, akan
dibuatkan perjanjian Kerjasama terpisah.
2. Seluruh petugas pelayanan pasien Covid-19 diwajibkan melakukan Tes Rapid
Antigen secara berkala.
 BAB IV

TATA LAKSANA

A. RUANG PERAWATAN
1. Ruang Perawatan Isolasi menggunakan Gedung 2 Lantai sebelah Barat Rumah
Sakit.
2. Ruang Perawatan khusus untuk pengobatan dan perawatan pasien Covid-19
yaitu ruang Isolasi Non Tekanan Negatif Tanpa Ventilator
3. Kapasitas Ruang Perawatan yakni 20 Tempat Tidur, yang dibagi menjadi:
- 10 Tempat Tidur untuk pasien suspek dan belum terkonfirmasi. (Lantai 2)
- 9 Tempat Tidur untuk pasien yang sudah terkonfirmasi. (Lantai 1)
- 1 Tempat Tidur untuk pasien Covid-19 dengan monitor. (Lantai 2)
4. Pasien dirawat di RSU KMC Luragung di Ruang Isolasi dalam waktu 14 Hari.

B. KRITERIA PASIEN
1. Pasien yang memiliki gejala Ringan – Sedang, seperti:
- Batuk
- Demam
- Nyeri Tenggorokan
- Pilek
2. Pasien dengan ISPA yaitu demam (≥38°C) atau riwayat demam, disertai
batuk/sesak nafas/ sakit tenggorokan/ pilek/ pneumonia ringan hingga berat
dan tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan dan
pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, memenuhi salah satu kriteria
berikut:
a. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang melaporkan
transmisi lokal.
b. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di Indonesia.
3. Seseorang dengan demam (≥38°C) atau riwayat demam atau ISPA dan pada 14
hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan kasus
konfirmasi atau probabel COVID-19
4. Seseorang dengan ISPA berat / pneumonia berat dia area transmisi lokal di
Indonesia yang membutuhkan perawatan di rumah sakit dan tidak ada penyebab
lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan.
C. ALUR PENERIMAAN
1. Pasien Covid-19 dilakukan Skrining di IGD dengan status suspek ataupun
terkonfirmasi.
2. Pasien yang diisolasi di RSU KMC Luragung adalah pasien yang sudah menyetujui
untuk diisolasi di Ruang Isolasi RSU KMC Luragung dan disetujui oleh Petugas
Pelayanan Pasien Covid-19.
Adapun Alur Penerimaan Pasien Covid-19 sebagaimana berikut:
IGD

1. Dokter dan perawat memakai APD lengkap.

2. Tempatkan pasien di triage IGD.

3. Lakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium awal (darah rutin) dan

Rontgen Thorak secara komprehensif,

4. Apabila hasil antigen positif, dokter dan perawat mengedukasi pasien dan
keluarga. Apabila setuju di rawat di RSU KMC Luragung, Isi dan tanda tangani
form informed consent persetujuan dirawat di ruang isolasi Suspek Covid 19.

5. Dokter Jaga melaporkan pasienke DPJP (Dokter Spesialis Penyakit Dalam) untuk
tatalaksana klinis lebih lanjut.

6. Pindahkan pasien ke ruang isolasi SUSPEK Covid 19(Ruang Isolasi lantai bawah)
melalui jalur yang sudah di tentukan (jalur luar igd)
7. Sterilkan IGD dan jalur yang digunakan pasien saat berpindah ke ruang isolasi.,
kemudian data orang yang kontak erat dengan pasien.

RUANG ISOLASI
1. Dokter Umum dan DPJP melakukan visite setiap hari untuk memantau kondisi
pasien.
2. Lakukan Swab PCR daam 1x24 jam.
3. Pindahkan pasien ke ruang isolasi konfirmasi ( Ruang isolasi lantai atas )
apabila hasil PCR positif.
4. Pindahkan pasien ke ruang perawatan biasa, apabila hasil PCR negatif dengan
gejala Non-Covid
5. Pindahkan pasien ke ruang isolasi Non Covid (Tulip 5)apabila klinis paru tetapi
hasil PCR negatif.
6. Pindahkan pasien ke ruang isolasi dengan monitor apabila kondisi pasien
memburuk.
 7. Lakukan Pemeriksaan laboratorium lanjutan (yang terdapat pada KMK 446)
sesuai indikasi.
8. Pemberian obat dilakukan sesuai dengan kewenangan DPJP dengan terapi yang
terdaftar di KMK 446.
9. Untuk kasus ringan-sedang tidak perlu dilakukan swab PCR ulang.
10. Lakukan pemeriksaan ulang rontgen thorax dan laboratorium setelah 1 minggu
untuk melihat progress.
11. Apabila pasien memenuhi kriteria pulang, pulangkan pasien atas acc DPJP
disertai surat keterangan.
12. Dokter Umum berkoordinasi dengan Puskesmas tempat tinggal pasien untuk
pemantauan pasca rawat inap.

D. PEMERIKSAAN PASIEN
1. Mekanisme Pemeriksaan Pasien di IGD
a. Tempatkan pasien di triage hijau IGD
b. Lakukan pemeriksaan fisik, laboratorium dan Rontgen Thorax secara
komprehensif, isi form yang sudah disiapkan di IGD
c. Lapor ke DPJP ( dr.Dirga Sp.PD dan dr. Yanti Sp.RAD)
d. Apabila hasil konsul positif suspek infeksi COVID-19.
e. Lapor ke Surveilan RSU KMC Luragung (dr Cecep)
f. Pindahkan pasien ke ruang isolasi yang telah tersedia melalui jalur darurat
yang sudah di tentukan (jalur ambulance di samping IGD)
g. Sterilkan IGD, barang-barang pasien, kendaraan yang digunakan oleh pasien
oleh cairan desinfektan, kemudian data orang yang kontak erat dengan
pasien.
h. Mengirim pasien ke ruang isolasi.

2. Mekanisme Skrining Pasien

a. Pengunjung RS masuk melalui pintu Lobby
b. Sekuriti melakukan pengecekan suhu tubuh kepada semua pengunjung RS.
Apabila didapatkan suhu tubuh ≥38°C, pengunjung tidak diperbolehkan
masuk dan dianjurkan untuk berobat ke IGD.
c. Pengunjung RS diwajibkan memakai masker
d. Pengunjung diwajibkan mencuci tangan saat masuk dan keluar RS.
e. Pasien hanya boleh ditunggu 1-2 orang secara bergantian.
a. Pasien hanya boleh dibesuk maksimal 2 orang saat jam besuk.
3. Tes Antigen
Test antigen cepat atau test cepat adalah test diagnostic cepat yang cocok untuk
pengujian ditempat perawatan yang secara langsung mendeteksi ada atau
tidaknya antigen. Biasanya digunakan untuk mendeteksi SARS CoV2, Virus
penyebab COVID-19. mekanisma tes Antigen yakni sebagai berikut:
a. Petugas mencuci tangan secara aseptic.
b. Petugas memakai APD level 3.
c. Petugas menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan.
d. Petugas menyiapkan alat pengambilan specimen.
e. Petugas memasukan swab steril kedalam rongga hidung pasien dengan
mengusap permukaan nasopharing pasien.
f. Petugas menarik swab steril dari rongga hidung.
g. Petugas memasukan swab kedalam buffer tube dan menghomogenkan
dengan cara diputar sebanyak ±5 kali.
h. Petugas membuang swab kedalam safetybox.
i. Kemudian tutup buffer tube dengan penutup tube, teteskan 3 tetes
specimen kedalam well rapid antigen SARS cov2.
j. Baca hasil 15-30 menit, pembacaan hasil tidak boleh melebihi 30 menit.
k. Setelah pemeriksaan selesei petugas melepas APD kemudian melakukan
kebersihan tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir.

4. Tes Swab PCR

PCR merupakan suatu teknik atau metode perbanyakan DNA secara enzimatik
tanpa menggunakan organisme. Mekanisme Tes Swab PCR sebagai berikut:
a. Pastikan tidak ada Obstruksi (hambatan pada lubang hidung).
b. Masukan secara perlahan swab ke dalam hidung, pastikan posisi swab
pada septum bawah hidung.
c. Masukan swab secara perlahan-lahan ke bagian nasofaring.
d. Swab kemudian dilakukan gerak memutar secara perlahan
e. Kemudian masukan sesegera mungkin ke dalam cryotube yang berisi
VTM
f. Putuskan tangkai plastik di daerah mulut cryotube agar cryotube dapat
ditutup dengan rapat
g. Pastikan label kode spesimen sesuai dengan kode ada di
formulir/kuesioner.
h. Cryotube kemudian dililit parafilm dan masukan ke dalam Plastik Klip.
Jika ada lebih dari satu pasien, maka plastik klip dibedakan / terpisah.
Untuk menghindari kontaminasi silang.
 i. Spesimen di simpan dalam cool box dengan suhu 2-8˚C atau bila
diperkirakan lama pengiriman lebih dari 3 hari spesimen dikirim dengan
menggunakan es kering ( Dry Ice ).

E. TERAPI PASIEN
Terapi pasien yang diberikan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
413 Tahun 2020. (terlampir).

F. ZONASI AREA DAN PENGGUNAAN APD

WAKTU
NO ZONA AREA PENGGUNAAN APD
PENGGUNAAN
1 Hijau (Resiko Rendah) Level 1 :
1. Kasir 1. Masker Bedah/Kain
2. Inst. Farmasi 2. Cuci Tangan 6 langkah
3. Ruang Kantor
Manajemen
4. IPSRS
5. Ruang Bagian Umum
6. Inst. Gizi.
7. Ruang Genset
8. IPAL
9. Ruang Komite
10. Masjid
11. Auditorium
12. Rawat Jalan
13. RPU 1
14. Perinatalogi
15. VK/Nifas
16. Tulip
17. Pendaftaran
18. Inst. Laboratorium
19. Ruang Rekam Medis
2 Kuningan (Resiko Sedang) Level 2 : TANPA KONTAK
1. Ruang Mawar 1. Penutup Kepala
2. Ruang OK/Bedah 2. Masker Bedah
3. RPU 2 3. Kacamata/Google/Faces
4. RPU 3 hield
5. ICU 4. Cuci Tangan 6 langkah
6. IGD
7. Depo IGD Level 2 : KONTAK
1. Penutup Kepala
2. Masker Bedah
3. Kacamata/Google/Faces
hield
4. Sarung Tangan
5. Gawn
6. Apron/Celemek
7. Sepatu Tertutup
8. Cuci Tangan 6 langkah

1. Ruang Isolasi Level 3: Hanya dipakai

 2. Instl Radiologi 1. Penutup Kepala oleh karyawan
2. Masker Bedah yang kontak
3. Kacamata/Google/Faces langsung dengan
hield pasien Covid-19
4. Sarung Tangan dan dipakai
5. Gawn maksimal 3 jam.
6. Coverall
7. Apron/Celemek
8. Sepatu Tertutup
9. Cuci Tangan 6 langkah

G. KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

1. Pasien Covid-19 dapat pulang atau dipindahkan dari ruang isolasi setelah
menerima hasil konfirmasi tes swab PCR dinyatakan Negatif Covid-19.
2. Apabila ada pasien Covid-19 yang pulang atas permintaan sendiri, harus
dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk ditindaklanjuti.
3. Pasien Covid-19 dapat pulang atau dipindahkan dari Rumah Sakit setelah ada
persetujuan dari DPJP, sambil menunggu hasil tes swab PCR.

H. PEMULASARAN JENAZAH
1. Pasien Covid-19 yang meninggal akan dilakukan prosedur pemulasaran jenazah
dengan proses pasien Covid-19 dengan menggunakan APD lengkap bagi petugas.
2. Jenazah tidak boleh dibalsem ataupun disuntik pengawet.
3. Jenazah yang sudah dibungkus tidak boleh dilakukan lagi.
4. Jenazah sebaiknya tidak lebih dari 4 (empat) jam disemayamkan di pemulasaan
jenazah.

I. KLAIM PASIEN COVID-19

Setiap pasien Covid-19 yang masuk ke RSU KMC Luragung akan di klaim kan
tagihannya kepada BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan dengan ketentuan
dan persyaratan yang berlaku. Adapun proses klaim BPJS Kesehatan untuk pasien
Covid-19 adalah sebagai berikut:
1. Scan berkas klaim:
- Persyaratan klaim
- Berkas rekam medis (form medis & penunjang medis)
2. Input di aplilasi Vclaim
3. Serahkan hasil scan (soft file) ke pihak BPJS Kesehatan
Setelah proses verifikasi disetujui oleh pihak BPJS Kesehatan, maka akan adanya
pencairan dana sebesar 40% sampai dengan 50 % untuk dibayar dimuka. Untuk sisa
klaim, RS harus selalu mengupdate di Eklaim untuk melihat apakah sisa klaim sudah
disetujui atau belum.
 J. KETENTUAN BIAYA PASIEN
1. TARIF KELAS 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 TOTAL

7.500.00 7.500.00 7.500.00 7.500.00 7.500.00 7.500.00 7.500.00 7.500.00 7.500.00 7.500.00 7.500.00 7.500.00 7.500.00 7.500.00 105.000.0
NILAI KLAIM
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00
RAWAT INAP
Biaya Ruangan Rawat
1 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 2.520.000
Inap

TRANSAKSI
RAWAT
DARURAT
Jasa Pemeriksaan Dokter
1 57.600 - - - - - - - - - - - - - 57.600
IGD
Tindakan Perawat/ Bidan
1 12.000 - - - - - - - - - - - - - 12.000
IGD
Askep/ Askeb IGD 1 20.000 - - - - - - - - - - - - - 20.000

Pemeriksaan EKG 1 54.000 - - - - - - - - - - - - - 54.000

JUMLAH BIAYA
RAWAT
DARURAT

TRANSAKSI
PELAYANAN
Pendaftaran Pasien baru
1 12.000 - - - - - - - - - - - - - 12.000
rawat inap
Administrasi Rumah
1 180.000 - - - - - - - - - - - - - 180.000
Sakit
Administrasi Rekam
1 60.000 - - - - - - - - - - - - - 60.000
medis
Administrasi Ruangan 1 60.000 - - - - - - - - - - - - - 60.000

Pelayanan Medis/hari 1 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 840.000
Pelayanan Rumah
1 96.000 96.000 96.000 96.000 96.000 96.000 96.000 96.000 96.000 96.000 96.000 96.000 96.000 96.000 1.344.000
sakit/hari
 Askep Perawat/Bidan
1 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 175.000
Per Hari
Tindakan Perawat/Bidan
1 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 84.000
Per Hari
Konsultasi Gizi 1 21.000 - - - - - - - - - - - - - 21.000

Diet Pasien 1 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 1.260.000

Visit Dokter Spesialis 1 74.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000 64.000 906.000

Visit Dokter Umum 2 86.000 86.000 86.000 86.000 86.000 86.000 86.000 86.000 86.000 86.000 86.000 86.000 86.000 86.000 1.204.000

JUMLAH BIAYA 1.081.10

594.500 594.500 594.500 594.500 594.500 594.500 594.500 594.500 594.500 594.500 594.500 594.500 594.500 8.809.600
PELAYANAN 0

TRANSAKSI LABORATORIUM

Asam Laktat 1 152.000 - - - - - - - - - - - - - 152.000

Procalcitinin 1 400.000 - - - - - - - - - - - - - 400.000

CRP 1 136.000 - - - - - - - - - - - - - 136.000

Semua jenis kultur

MO(aerob dengan 1 326.000 - - - - - - - - - - - - - 326.000
Resistensi

D Dimer 1 192.000 - - - - - - - - - - - - - 192.000

PT 1 172.000 - - - - - - - - - - - - - 172.000

APTT 1 172.000 - - - - - - - - - - - - - 172.000

Waktu pendarahan 1 19.000 - - - - - - - - - - - - - 19.000

Anti HIV 1 151.000 - - - - - - - - - - - - - 151.000

Analisa Gas 1 86.000 - - - - - - - - - - - - - 86.000

Albumin 1 250.000 - - - - - - - - - - - - - 250.000

Darah rutin 1 50.000 - - - - - - - - - - - - - 50.000

Rapid Antigen 1 180.000 - - - - - - - - - - - - - 180.000

PCR 1 900.000 - - - - - - - - - - - 900.000 - 1.800.000

 3.186.00
JUMLAH BIAYA LABORATORIUM - - - - - - - - - - - 900.000 - 4.086.000
0

TRANSAKSI RADIOLOGI

Thorax foto 1 115.000 - - - - - 115.000 - - - - - - 115.000 345.000

JUMLAH BIAYA RADIOLOGI 115.000 - - - - - 115.000 - - - - - - 115.000 345.000

4.382.10 1.494.50 13.240.60

GRAND TOTAL 594.500 594.500 594.500 594.500 594.500 709.500 594.500 594.500 594.500 594.500 594.500 709.500
0 0 0

TRANSAKSI APOTIK

Oksigen (O2) 95.040 95.041 95.042 95.043 95.044 95.045 95.046 95.047 95.048 95.049 95.050 95.051 95.052 95.053 1.330.651
Azitromisin serb inj
110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 1.540.000
500 mg

Azitromisin sal selaput

- - - - - - - - - - - - - - -
500 mg

Levofloksasin Inf 5
19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 268.884
mg/ml
Levofloksasin tab sal
- - - - - - - - - - - - - - -
selaput 500 mg
klorokuin tab 250 mg 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 35.700

Oseltamivir 75 mg 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 280.280

Ringer Laknat/Nacl 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 693.000

Bcom C 1.300 13.001 13.002 13.003 13.004 13.005 13.006 13.007 13.008 13.009 13.010 13.011 13.012 13.013 170.391
3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 44.800.00
APD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.360.00
Pemulasaran Jenazah - - - - - - - - - - - - - 3.360.000
0

6.857.61 3.509.31 3.509.32 3.509.32 3.509.32 3.509.32 3.509.32 3.509.33 3.509.33 3.509.33 3.509.33 3.509.33 3.509.34 3.509.34 52.478.90
6 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 0 2 6

11.239.7 4.103.81 4.103.82 4.103.82 4.103.82 4.103.82 4.218.82 4.103.83 4.103.83 4.103.83 4.103.83 4.103.83 5.003.84 4.218.84 65.719.50
TOTAL BIAYA RS
16 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 0 2 6
TOTAL KLAIM BERDASAR LAMA RAWAT KLIAM BIAYA BIAYA RS SELISIH KLAIM
Rawat Inap ≤ 6 Jam RJ INA-CBG
-
Rawat Inap > 6 Jam- 2 Hari 70% 1 hari 5.250.000 11.239.716
5.989.716
-
2 Hari 10.500.000 15.343.534
4.843.534
-
Rawat Inap > 2-5 Hari 80% 3 Hari 18.000.000 19.447.354
1.447.354
4 hari 24.000.000 23.551.176 448.824
5 hari 30.000.000 27.655.000 2.345.000
Rawat Inap > 5 hari 100% 6 hari 45.000.000 31.758.826 13.241.174
7 hari 52.500.000 20.519.110 31.980.890
8 hari 60.000.000 40.081.484 19.918.516
9 hari 67.500.000 44.185.316 23.314.684
10 hari 75.000.000 48.289.150 26.710.850
11 hari 82.500.000 52.392.986 30.107.014
12 hari 90.000.000 52.392.986 37.607.014
13 hari 97.500.000 61.500.664 35.999.336
14 hari 105.000.000 65.719.506 39.280.494

2. TARIF KELAS 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 TOTAL
 7.500.00 7.500.0 7.500.0 7.500.0 7.500.0 7.500.0 7.500.0 7.500.0 7.500.0 7.500.0 7.500.0 7.500.0 7.500.0 7.500.0 105.000.0
NILAI KLAIM
0 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
RAWAT INAP
Biaya Ruangan
1 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 504.000
Rawat Inap

TRANSAKSI RAWAT DARURAT

Jasa Pemeriksaan
1 57.600 - - - - - - - - - - - - - 57.600
Dokter IGD
Tindakan Perawat/
1 12.000 - - - - - - - - - - - - - 12.000
Bidan IGD
Askep/ Askeb IGD 1 20.000 - - - - - - - - - - - - - 20.000
Pemeriksaan EKG 1 54.000 - - - - - - - - - - - - - 54.000
JUMLAH BIAYA RAWAT DARURAT

TRANSAKSI PELAYANAN
Pendaftaran Pasien
1 12.000 - - - - - - - - - - - - - 12.000
baru rawat inap
Administrasi Rumah
1 120.000 - - - - - - - - - - - - - 120.000
Sakit
Administrasi Rekam
1 42.000 - - - - - - - - - - - - - 42.000
medis
Administrasi
1 42.000 - - - - - - - - - - - - - 42.000
Ruangan
Pelayanan
1 42.000 42.000 42.000 42.000 42.000 42.000 42.000 42.000 42.000 42.000 42.000 42.000 42.000 42.000 588.000
Medis/hari
Pelayanan Rumah
1 66.000 66.000 66.000 66.000 66.000 66.000 66.000 66.000 66.000 66.000 66.000 66.000 66.000 66.000 924.000
sakit/hari
Askep
Perawat/Bidan Per 1 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 175.000
Hari
Tindakan
Perawat/Bidan Per 1 4.800 4.800 4.800 4.800 4.800 4.800 4.800 4.800 4.800 4.800 4.800 4.800 4.800 4.800 67.200
Hari
Konsultasi Gizi 1 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 210.000
Diet Pasien 1 48.000 48.000 48.000 48.000 48.000 48.000 48.000 48.000 48.000 48.000 48.000 48.000 48.000 48.000 672.000
Visit Dokter Spesialis 1 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 840.000
Visit Dokter Umum 2 84.000 84.000 84.000 84.000 84.000 84.000 84.000 84.000 84.000 84.000 84.000 84.000 84.000 84.000 1.176.000

JUMLAH BIAYA PELAYANAN 727.900 368.300 368.300 368.300 368.300 368.300 368.300 368.300 368.300 368.300 368.300 368.300 368.300 368.300 5.515.800

TRANSAKSI LABORATORIUM
Asam Laktat 1 152.000 - - - - - - - - - - - - - 152.000
 Procalcitinin 1 400.000 - - - - - - - - - - - - - 400.000
CRP 1 136.000 - - - - - - - - - - - - - 136.000
Semua jenis kultur
MO(aerob dengan 1 326.000 - - - - - - - - - - - - - 326.000
Resistensi
D Dimer 1 192.000 - - - - - - - - - - - - - 192.000
PT 1 172.000 - - - - - - - - - - - - - 172.000
APTT 1 172.000 - - - - - - - - - - - - - 172.000
Waktu pendarahan 1 19.000 - - - - - - - - - - - - - 19.000
Anti HIV 1 151.000 - - - - - - - - - - - - - 151.000
Analisa Gas 1 86.000 - - - - - - - - - - - - - 86.000
Albumin 1 250.000 - - - - - - - - - - - - - 250.000
Darah rutin 1 50.000 - - - - - - - - - - - - - 50.000
Rapid Antigen 1 180.000 - - - - - - - - - - - - - 180.000
PCR 1 900.000 - - - - - - - - - - - 900.000 - 1.800.000

JUMLAH
BIAYA 3.186.00
- - - - - - - - - - - 900.000 - 4.086.000
LABORATORI 0
UM

TRANSAKSI RADIOLOGI
Thorax foto 1 115.000 - - - - - 115.000 - - - - - - 115.000 345.000

JUMLAH BIAYA RADIOLOGI 115.000 - - - - - 115.000 - - - - - - 115.000 345.000

4.028.90 1.268.3
GRAND TOTAL 368.300 368.300 368.300 368.300 368.300 483.300 368.300 368.300 368.300 368.300 368.300 483.300 9.946.800
0 00

TRANSAKSI APOTIK
Oksigen (O2) 95.040 95.041 95.042 95.043 95.044 95.045 95.046 95.047 95.048 95.049 95.050 95.051 95.052 95.053 1.330.651
Azitromisin serb inj
110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 1.540.000
500 mg
Azitromisin sal
- - - - - - - - - - - - - - -
selaput 500 mg
Levofloksasin Inf 5
19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 19.206 268.884
mg/ml
Levofloksasin tab sal
- - - - - - - - - - - - - - -
selaput 500 mg
klorokuin tab 250 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550 35.700
 mg
Oseltamivir 75 mg 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 20.020 280.280
Ringer Laknat/Nacl 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 693.000
Bcom C 1.300 13.001 13.002 13.003 13.004 13.005 13.006 13.007 13.008 13.009 13.010 13.011 13.012 13.013 170.391
3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 3.200.00 44.800.00
APD 3.200.000
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemulasaran Jenazah 3.360.000 - - - - - - - - - - - - - 3.360.000

6.857.61 3.509.3 3.509.3 3.509.3 3.509.3 3.509.3 3.509.3 3.509.3 3.509.3 3.509.3 3.509.3 3.509.3 3.509.3 3.509.3 52.478.90
6 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 6

10.886.5 3.877.6 3.877.6 3.877.6 3.877.6 3.877.6 3.992.6 3.877.6 3.877.6 3.877.6 3.877.6 3.877.6 4.777.6 3.992.6 62.425.70
TOTAL BIAYA RS
16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 6

TOTAL KLAIM BERDASAR LAMA RAWAT KLIAM BIAYA BIAYA RS SELISIH KLAIM
RJ INA-
Rawat Inap ≤ 6 Jam
CBG
-
Rawat Inap > 6 Jam- 2 Hari 70% 1 hari 5.250.000 10.886.516
5.636.516
-
2 Hari 10.500.000 14.764.134
4.264.134
-
Rawat Inap > 2-5 Hari 80% 3 Hari 18.000.000 18.641.754
641.754
4 hari 24.000.000 22.519.376 1.480.624
5 hari 30.000.000 26.397.000 3.603.000
Rawat Inap > 5 hari 100% 6 hari 45.000.000 30.274.626 14.725.374
7 hari 52.500.000 19.388.110 33.111.890
8 hari 60.000.000 38.144.884 21.855.116
9 hari 67.500.000 42.022.516 25.477.484
10 hari 75.000.000 45.900.150 29.099.850
11 hari 82.500.000 49.777.786 32.722.214
12 hari 90.000.000 49.777.786 40.222.214
13 hari 97.500.000 58.433.064 39.066.936
14 hari 105.000.000 62.425.706 42.574.294