PEMERINTAH KABUPATEN POSO

KECAMATAN PAMONA UTARA

KELURAHAN PETIRODONGI
Alamat : Jalan Tabatoki No.5, Telp (0458) 21760 Kode Pos 94663

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400/400/II/KPD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAVID A. BANDOLA, S.Sos
NIP : 19640802 199303 1 008
Jabatan : LURAH PETIRODONGI

Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : RUDI KRISTIANTO
No KTP : 72020401030004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/ Tgl Lahir : Pamona, 01 Januari 2003
Umur :18 Tahun
Suku/Bangsa : Pamona/Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kel. Petirodongi RT.006/002
N
NAMA UMUR KETERANGAN
O
1 Parman Pogenta 40 Tahun Suami/KK
2 Artin Toema 38 Tahun Istri
3 Rudi Kristanto 18 Tahun Anak
4 Krisdayanti 16 Tahun Anak
5 Stevan Kristian Pogenta 3 Tahun Anak
6 Fatimah Lingindope 72 Tahun Orang Tua

Adapun Oknum tersebut adalah warga masyarakat/ Penduduk Kelurahan

Petirodongi, Kecamatan Pamona Utara, Kabupaten Poso, Sulawesi Tengah. Yang
menurut pengamatan dan penilaian kami bahwa yang bersangkutan tergolong dari
keluarga tidak mampu (Ekonomi Lemah).
Demikin surat keterangan ini dibuat untuk digunakan menurut perlunya.

M Petirodongi, 11 Februari 2021

MENGETAHUI :

CAMAT PAMONA UTARA LURAH PETIRODONGI

DAVID A. BANDOLA S.Sos

NIP. 19640802 199303 1 00 8

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : RUDI KRISTIANTO
Tempat Tanggal Lahir : Pamona, 01 Januari 2003
Alamat : Kel. Petirodongi RT.006/002

MENERANGKAN
1. Bahwa saya benar keluarga tidak mampu .
2. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar,
maka saya bersedia dikenakan sangsi/hukuman menurut ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan inin saya buat, dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan dibuat dengan
sebenarnya.

Petirodongi, 11 Februari 2021

Saksi-saksi Tetangga terdekat : Yang Mebuat Pernyataan

1. :………………………

2. :……………………… Rudi Kristianto

Mengetahui
Ketua RT Lurah Petirodongi
Nomor Reg :……………...

Ketua RT

Jhon H. Undugia David A. Bandola S.Sos

Ratna Muliati Dengkidala NIP. 19640802 199303 1 00 8

Mengetahui :

Camat Pamona Utara