Nomor : 2999/VI-03/1221 Purwokerto, 07 Desember 2021

Lampiran : Satu Berkas

Hal : Penunjukan PIC FKTP

Yth. Pimpinan FKTP

Mitra BPJS Kesehatan Cabang Purwokerto
di
Tempat

Dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan kepada Peserta JKN serta

meningkatkan sinergi antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP), kami sampaikan sebagai berikut:
1. Merujuk pada Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Purwokerto
dengan FKTP tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta
Program Jaminan Kesehatan:
a. Pasal 4 tercantum bahwa Kewajiban FKTP antara lain:
1) Memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban Peserta termasuk
mengenai pelayanan JKN
2) Memasukkan data pelayanan yang diberikan kepada peserta baik kontak
langsung maupun tidak langsung segera setelah pelayanan termasuk
pelayanan Jejaring Faskes sesuai ketentuan yang berlaku melalui aplikasi
pencatatan pelayanan tingkat pertama yang dikembangkan oleh BPJS
Kesehatan
3) Mengajukan berkas tagihan Klaim non kapitasi secara periodik dan
lengkap
4) Menyediakan fungsi pelayanan informasi dan unit penanganan
pengaduan
5) Memanfaatkan Sistem Antrean pendaftaran pelayanan kesehatan secara
online yang terkoneksi Mobile JKN
b. Lampiran I Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) antara lain:
1) Pelayanan Program Rujuk Balik (PRB)
2) Pelayanan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
2. Perlu adanya penunjukan Person In Charge (PIC) dari masing-masing FKTP
sebagai berikut:
a. PIC Keluhan, untuk konfirmasi terkait keluhan pelayanan di FKTP
b. PIC Klaim non kapitasi
c. PIC Program Promotif Preventif, meliputi PRB dan Prolanis
 d. PIC Aplikasi SIM BPJS Kesehatan, meliputi aplikasi antrean online, Pcare,
Lupis, HFIS dan sebagainya
3. Adapun kriteria penunjukan PIC FKTP adalah:
a. Mampu berperan aktif dalam program yang diamanahkan
b. Bersedia menyampaikan laporan kepada Pimpinan dan berbagi informasi
kepada jajaran FKTP terkait hasil pertemuan atau forum komunikasi yang
diikuti
c. Dengan mempertimbangkan ketersediaan Sumber Daya Manusia (SDM) di
FKTP, maka dimungkinkan apabila 1 (satu) orang PIC tersebut diberikan
peran ganda
4. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kiranya agar FKTP:
a. Membuat surat penunjukan PIC sesuai format terlampir
b. Mengisi link googleform yang tercantum dalam pengantar e-mail dan
melampirkan scan surat penunjukan PIC yang telah ditandatangani oleh
Pimpinan FKTP
5. Mengingat pentingnya hal tersebut, batas waktu pengisian adalah tanggal 17
Desember 2021.
6. Penunjukan tersebut akan dilanjutkan dengan pembentukan forum komunikasi
PIC

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan

terimakasih

Kepala Cabang

Debbie Nianta Musigiasari

LD/ew/PK.00
 PENUNJUKAN PERSON IN CHARGE (PIC)
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pimpinan FKTP : …………………………………………………..
Nomor Whatssapp (WA) : …………………………………………………..
Nama FKTP : …………………………………………………..
Alamat FKTP : …………………………………………………..

Menunjuk petugas sebagaimana tersebut di bawah ini dan menyatakan bahwa yang
bersangkutan telah memenuhi kriteria menjadi PIC Program JKN
Penugasan Nama Petugas Nomor Whatssapp (WA)
1. PIC Keluhan
2. PIC Klaim
3. PIC Promotif Preventif
4. PIC Aplikasi

Demikian penunjukan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….., Desember 2021

Pimpinan FKTP

…………………………….

Mengetahui: Tanda tangan

1. PIC Keluhan …………………………..

2. PIC Klaim …………………………..

3. PIC Promotif Preventif …………………………..

4. PIC Aplikasi …………………………..