Tempat,tanggal lahir : Jakarta,05 – 02 – 2000 Jenis kelamin : laki -laki Agama : islam Alamat : JL.cendrawasih 2 no.39 No.hp : 0895321812260
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia menjadi pramudi jak lingko ,dan saya akan mematuhi peraturan-peraturan yang telah di tetapkan oleh koperasi budi luhur. 2. Bersedia untuk bertugas sesuai dengan masa waktu yang di tentukan. 3. Sanggup tidak akan melakukan tindakan pidana dalam bentuk apapun. 4. Bersedia untuk tidak mengambil cuti pada waktu penugasan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.Apabila nanti saya melanggar ataupun pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.Dengan ini pun saya sudah siap dengan segala konsekuensi dari surat pernyataan yang saya buat ini.