SURAT PERNYATAAN

MENGIKUTI WISUDA PROGRAM SARJANA DAN MAGISTER

PERIODE OKTOBER 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………

Fakultas : ………………………………………………………………

Program Studi : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

No HP : ………………………………………………………………

Dengan ini menyetujui untuk mengikuti Wisuda Program Sarjana

dan Magister Periode Oktober Tahun 2021 di Institut Agama Islam
Negeri Kudus secara offline serta bersedia:
1. Menerapkan protokol pencegahan covid-19;
2. Tidak disertai pendamping;
3. Tidak melakukan swafoto maupun foto bersama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan

dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, .... Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

..............................................
NIM :