PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
SDN 2 SUKAMUKTI KEC. CILAWU
Kampung Kondangrege RT. 03 RW. 05 Desa Sukamukti Kecamatan Cilawu Kabupaten
Garut - 44181
e-mail: sukamukti2@gmail.com website: sdnsukamukti2cilawu-grt.sch-id.net

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 1 1 1 4 0 2 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1/016-SD/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 2 Sukamukti Desa Sukamukti
Kecamatan Cilawu Kabupaten Garut, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : ARIEL RUSYDA SUTISNA
2. Nomor Induk : 161702025
3. NPSN : 0089290420
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Siswa Kelas : V ( Lima )
Sesuai dengan surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa
1. Nama : Sutisna
2. Pekerjaan : PNS
Telah mengajukan pindah, ke Sekolah Dasar Negeri 2 Mekarmukti Desa Mekarmukti
Kecamatan Cilawu Kabupaten Garut dengan alasan :
1. Mengikuti orang tua
2. Lebih dekat dengan tempat tinggal
Bersama ini kami sertakan buku laporan pendidikan ( Raport ) serta nilai-nilai yang lain yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/wali murid.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Cilawu, 11 Januari 2020

Sutisna,S.Pd
NIP. 196408271986031008

Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dengan lembar
berikut dikirim kembali pada kami.

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : ......................................................................

STATUS SEKOLAH : ......................................................................
ALAMAT : ......................................................................
DESA/KELURAHAN : ......................................................................
KECAMATAN : ......................................................................
KABUPATEN/KOTA : ......................................................................
PROPINSI : ......................................................................
DITERIMA TANGGAL : ......................................................................
DITINGKAT KELAS : ......................................................................
Kepala Sekolah

...........................................
NIP....................................................