A.

LAMPIRAN DOKUMEN PENAWARAN ADMINISTRASI, TERDIRI DARI :

1. Format Surat Pernyataan Keabsahan / Kebenaran Informasi Produk Dan Harga.

Kop Surat/Nama Usaha [Sebutkan Nama Usaha]

Alamat [Sebutkan Nama Alamat Usaha............................]
Nomor Telepon [Sebutkan Nomor Telepon.....................]
Alamat Email [Sebutkan Alamat Email...................

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN / KEBENARAN

INFORMASI PRODUK DAN HARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______[nama wakil sah]

No. Identitas : _ _____ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __ __ __ __ ___ __ __ __ __ ___ __ __ __

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Usaha Perorangan [pilih yang sesuai dancantumkan nama]

dan atas nama

dalam rangka Verifikasi Penyedia Katalog Elektronik Lokal Rumah Layak Huni Provinsi Aceh, dengan ini
menyatakan bahwa:

1. PT/CV/Firma ……..….……. bertanggung jawab atas informasi produk, spesifikasi teknis, gambar dan lampiran
yang diunggah melalui Katalog Elektronik.
2. Telah memastikan bahwa seluruh materi, konten atau subtansi yang diunggah bukan termasuk konten yang
dilarang dan/atau tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.
3. Bertanggung jawab atas laporan atau pengaduan mengenai konten yang diunggah.
4. Harga tayang produk merupakan harga terbaik untuk Pemerintah. Kami bertanggung jawab atas kewajaran
harganya.
5. Menjamin garansi produk (sepanjang memiliki garansi dan tidak dilakukan modifikasi/perubahan yang
mengakibatkan hilangnya garansi tersebut).
6. Membebaskan Pengelola Katalog atas tuntutan hukum dari pihak manapun akibat sengketa merek yang
timbul atas produk yang ditawarkan.
7. Memberikan kewenangan kepada Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (LKPP) -karena
pertimbangan tertentu, untuk sewaktu-waktu menurunkan pencantuman produk dari Katalog Elektronik.
8. Bertanggung jawab atas pelaksanaan pesanan e-purchasing katalog dan telah memastikan kesesuaian informasi
barang/jasa yang diunggah pada Katalog Elektronik dengan yang dikirimkan ke Pemesan (Pejabat Pembuat
Komitmen / Pejabat Pengadaan).
9. Mematuhi etika pengadaan dengan tidak menawarkan, atau tidak menjanjikan untuk memberi atau menerima
hadiah, imbalan, komisi, rabat, dan apa saja dari atau kepada siapapun yang diketahui atau patut diduga
berkaitan dengan pengadaan barang/jasa.

Seluruh data dan dokumen saya buat dengan sebenar-benamya dengan rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data atau dokumen yang saya sampaikan tidak benar, maka saya dan badan usaha yang
saya wakili bersedia dikenakan sanksi, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan
peraturan perundangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenamya, penuh tanggung jawab, dan tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

__ [tempat], __ [tanggal]_ ___[bulan] 20 [tahun]

PT/CV/Firma [pilih yang sesuai dancantumkan nama]

Materai Rp. 10.000

[tanda tangan],
__ __ __
[nama lengkap]
 -2-

2. Bentuk Dokumen Surat Penawaran Peserta Berbentuk Badan Usaha.

CONTOH

Kop Surat/Nama Usaha [Sebutkan Nama Usaha]

Alamat [Sebutkan Nama Alamat Usaha............................]
Nomor Telepon [Sebutkan Nomor Telepon.....................]
Alamat Email [Sebutkan Alamat Email...................

, 20
Nomor :

Lampiran :

Kepada Yth.:
Verifikator Katalog Elektronik Lokal Provinsi Aceh
Biro Pengadaan Barang Dan Jasa Setda Aceh
Jalan T. Nyak Arif No. 219, Banda Aceh
Gedung F Lantai II Komplek Kantor Gubernur Aceh

Perihal : Penawaran Pekerjaan Katalog Elektronik Lokal Rumah Layak Huni

Provinsi Aceh Tahun 2022

Sehubungan dengan Pengumuman Pendaftaran Pencantuman Barang/Jasa Pada Katalog

Elektronik Lokal Komoditas Produk Rumah Layak Huni Provinsi Aceh Nomor : Tanggal
, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Katalog Elektronik Lokal
Etalase Rumah Layak Huni Provinsi Aceh Tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut :

Harga Sudah
Kategori Produk / Satuan
No. Sub Katagori Termasuk Pajak
Jenis Produk Ukuran
(Rp.)
1. Contoh:
Cluster 1
Kota Sabang Type A Unit xx.xxx.xxx
Type B Unit xxx.xxx.xxx
Type C Unit xx.xxx.xxx
Kota Banda Aceh Type A Unit xx.xxx.xxx
Type B Unit xxx.xxx.xxx
Type C Unit xx.xxx.xxx
Kab Aceh Besar Type A Unit xx.xxx.xxx
Type B Unit xxx.xxx.xxx
Type C Unit xx.xxx.xxx

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
pengumuman pendaftaran untuk melaksanakan pekerjaan tersebut. Penawaran ini berlaku sejak batas
akhir pemasukan penawaran sampai dengan tanda tangan kontrak katalog.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Pengumuman Pemilihan Penyedia.

PT/CV/Firma [pilih yang sesuai dancantumkan nama]

Materai Rp. 10.000

[tanda tangan],
[nama lengkap]
[Jabatan]
 B. LAMPIRAN DOKUMEN PENAWARAN KUALIFIKASI, TERDIRI DARI :

1. Format Pakta Integritas Untuk Badan Usaha

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______[nama wakil sah]

No. Identitas : _ _____ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __ __ __ __ ___ __ __ __ __ ___ __ __ __

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Usaha Perorangan [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
dan atas nama

dalam rangka Verifikasi Penyedia Katalog Elektronik Lokal Rumah Layak Huni Provinsi Aceh, dengan ini
menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada Inspektorat Provinsi Aceh apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses
pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

__ [tempat], __ [tanggal]_ ___[bulan] 20______[tahun]

PT/CV/ [pilih yang sesuai dancantumkan nama]

Materai Rp. 10.000

[tanda tangan],
[nama lengkap]
[Jabatan]
2. Format Surat Pernyataan Penyedia Dan Manajemennya Tidak Dalam
Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit, Dan Kegiatan Usahanya Tidak Sedang
Dihentikan

SURAT PERNYATAAN PENYEDIA DAN MANAJEMENNYA TIDAK DALAM

PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT, DAN KEGIATAN USAHANYA
TIDAK SEDANG DIHENTIKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______[nama wakil sah]

No. Identitas : _ _____ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __ __ __ __ ___ __ __ __ __ ___ __ __ __

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/ [pilih yang sesuai dancantumkan nama]

dan atas nama

dalam rangka Verifikasi Penyedia Katalog Elektronik Lokal Rumah Layak Huni Provinsi Aceh, dengan ini
menyatakan bahwa:

1) Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
2) Yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3) Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4) Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau
pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
5) Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Pengumuman Pendaftaran
Pencantuman Barang/Jasa Pada Katalog Elektronik Lokal Komoditas Produk Rumah Layak Huni Provinsi Aceh;
dan
6) Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka
direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang, dari seluruh anggota Kemitraan
bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan.

__ [tempat], __ [tanggal]_ ___[bulan] 20______[tahun]

PT/CV/Firma [pilih yang sesuai dancantumkan nama]

Materai Rp. 10.000

[tanda tangan],
[nama lengkap]
[Jabatan]
3. Format Formulir Isian Kualifikasi Badan Usaha :

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______[nama wakil sah jika badan usaha]

No. Identitas : ______[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : ______[diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk : [diisi nama badan usaha]

dan atas nama

Alamat : __ __

Telepon/Fax : __ __

Email : __ __

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan _ ________[akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran
dasar/surat kuasa];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I
ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : __ __ __

2. Status : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : __ __ _ __ __ __ __

No. Telepon : __ __ _ __ __ __ __
3.
No. Fax : __ __ _ __ __ __ __
E-Mail : __ __ _ __ __ __ __
Alamat Kantor Cabang : __ __ _ __ __ __ __
No. Telepon : __ __ _ __ __ __ __
4.
No. Fax : __ __ _ __ __ __ __
E-Mail : ______ __ __ ___ __

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __ __ _ __ __ _
b. Tanggal : __ __ _ __ __ _
c. Nama Notaris : __ __ _ __ __ _
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM.
(untuk yang berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan
/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __ __ _ __ __ _
b. Tanggal : __ __ _ __ __ _
c. Nama Notaris : __ __ _ __ __ _

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

Usaha
1.
Dst.

D. Ijin Usaha

No. Surat Ijin Usaha __ __ :__ _Tanggal _ ___

Masa berlaku ijin usaha :__ _____ __ __ __ ___
Instansi pemberi ijin usaha :__ _____ __ __ __ ___
Kualifikasi Usaha :__ _____ __ __ __ ___
Klasifikasi Usaha :________________

E. Ijin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Ijin ___ __ _ : __ _Tanggal _ ___

2. Masa berlaku ijin : __ _____ __ __ __ ___
3. Instansi pemberi ijin : __ _____ __ __ __ ___

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

 2. Pajak

Nomor Pokok Wajib Pajak : __ __

Bukti laporan Pajak Tahun terakhir (SPT tahunan)
:No. __ tanggal __ ___

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

Jabatan Pengalaman Tahun

Tgl/bln/thn Tingkat Profesi/
No Nama dalam Kerja Sertifikat/
lahir Pendidikan keahlian
pekerjaan (tahun) Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
Dst.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Kapasitas
Jenis atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan
pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada tipe
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
Dst
.

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah
berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib
mengisi tabel ini.

Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

Pejabat Pembuat Kontrak Pekerjaan
Nama Ringkasan Komitmen Berdasarkan
No. Paket Lingkup Lokasi
BA
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.

J. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 (Sepuluh) Tahun
terakhir)

Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

Pejabat Pembuat Kontrak Pekerjaan
Nama Ringkasan Komitmen Berdasarkan
No. Paket Lingkup Lokasi
BA
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya
dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

__ [tempat], __ [tanggal]_ ___[bulan] 20______[tahun]

PT/CV/ Firma [pilih yang sesuai dancantumkan nama]

Materai Rp. 10.000

[tanda tangan],
[nama lengkap]
[Jabatan]
3. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki perizinan berusaha di bidang Jasa Konstruksi;

 PENYEDIA MELAMPIRKAN HASIL PEMINDAIAN PERIZINAN BERUSAHA DI BIDANG JASA KONSTRUKSI

SEPERTI SIUJK; atau
 PENYEDIA MELAMPIRKAN HASIL PEMINDAIAN NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) DENGAN
KLASIFIKASI BIDANG USAHA, TERDIRI DARI :
KBLI – 41011 KONSTRUKSI GEDUNG HUNIAN;
KBLI SUDAH TERINTEGRASI SECARA ELEKTRONIK (OSS) DAN SUDAH BERLAKU EFEKTIF;

4. Mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak, memenuhi kewajiban perpajakan tahun
terakhir (dibuktikan dengan SPT Tahun 2020) berdasarkan hasil konfirmasi Status Wajib
Pajak dan Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP):

PENYEDIA MELAMPIRKAN HASIL PEMINDAIAN :

A. STATUS VALID KETERANGAN WAJIB PAJAK;

B. MEMENUHI KEWAJIBAN PERPAJAKAN TAHUN TERAKHIR (DIBUKTIKAN DENGAN SPT TAHUN 2020)
BERDASARKAN HASIL KONFIRMASI STATUS WAJIB PAJAK;
C. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP);

5. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) Kecil yang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, Memiliki SBU Klasifikasi Jasa Pelaksanaan Bidang Usaha Bangunan
Gedung Dan Subklasifikasi Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Hunian Tunggal dan Kopel
(BG001);

PENYEDIA MELAMPIRKAN HASIL PEMINDAIAN :

A. SBU KUALIFIKASI KECIL;

B. KLASIFIKASI JASA PELAKSANAAN BIDANG USAHA BANGUNAN GEDUNG DAN SUBKLASIFIKASI JASA
PELAKSANA KONSTRUKSI BANGUNAN HUNIAN TUNGGAL DAN KOPEL (BG001);

6. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat yang benar, tetap dan jelas
berupa milik sendiri atau sewa :

PENYEDIA MELAMPIRKAN HASIL PEMINDAIAN :

A. SERTIFIKAT BUKTI KEPEMILIKAN TANAH DAN BANGUNAN (APABILA MILIK SENDIRI);

B. SURAT PERJANJIAN SEWA TANAH ATAU BANGUNAN (APABILA BUKAN MILIK SENDIRI/SEWA);

7. Memperoleh paling kurang 1 (satu) pekerjaan sebagai Penyedia Jasa Pelaksana Konstruksi
Pekerjaan Bangunan Hunian Tunggal dan Kopel dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir
baik dilingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman subkontrak, dibuktikan
dengan melampirkan kontrak/ surat perjanjian dilengkapi berita acara serahterima
pekerjaan. Dikecualikan bagi penyedia jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun.
Diutamakan penyedia barang/jasa yang telah memiliki pengalaman kontrak pembangunan
rumah layak huni;

PENYEDIA MELAMPIRKAN HASIL PEMINDAIAN :

A. KONTRAK/SURAT PERJANJIAN;
B. BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN atau BUKTI SETOR PPh FINAL PEKERJAAN KONSTRUKSI;

8. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada kontrak :

PENYEDIA MELAMPIRKAN HASIL PEMINDAIAN :

A. AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN DAN / ATAU PERUBAHANNYA;

B. SURAT KUASA (APABILA DIKUASAKAN);
C. BUKTI BAHWA YANG DIBERIKAN KUASA MERUPAKAN PEGAWAI TETAP (APABILA DIKUASAKAN);
D. KARTU TANDA PENDUDUK PENGURUS PERUSAHAAN (DIREKTUR)

9. Membuat Pernyataan Pakta Integritas yang ditandatangani peserta;

PENYEDIA MELAMPIRKAN HASIL PEMINDAIAN :

  PERNYATAAN PAKTA INTEGRITAS YANG DITANDATANGANI PESERTA;

10. Membuat Surat Pernyataan Penyedia Dan Manajemennya Tidak Dalam Pengawasan
Pengadilan, Tidak Pailit, Dan Kegiatan Usahanya Tidak Sedang Dihentikan;

PENYEDIA MELAMPIRKAN HASIL PEMINDAIAN :

 PERNYATAAN PENYEDIA DAN MANAJEMENNYA TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK

PAILIT, DAN KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN

4. LAMPIRAN DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS, TERDIRI DARI :

1. Metode Pelaksanaan Pekerjaan

PENYEDIA MELAMPIRKAN HASIL PEMINDAIAN:

 METODE PELAKSANAAN YANG DITAWARKAN SESUAI DENGAN KATAGORI PRODUK DAN ATRIBUT
YANG DITAWARKAN KEDALAM APLIKASI KATALOG ELEKTRONIK LOKAL PROVINSI ACEH

2. Memiliki Personil Manajerial dengan kualifikasi keahlian : Daftar Personil Manajerial harus
dilengkapi dengan Surat Pernyataan bersedia ditugaskan selama Kontrak Payung Etalase
Rumah Layak Huni Provinsi Aceh; yang ditandatangani oleh yang bersangkutan, diketahui
direktur perusahaan, daftar riwayat hidup (CV), Fotocopy : ijazah pendidikan terakhir, KTP,
SKA/SKT, NPWP dan potongan pajak tahunan, dengan uraian sebagai berikut :

Jumlah Pengalaman Sertifikat Keterampilan

No. Jabatan
(Orang) (Tahun) Minimal / Nomor Kode
1 Pelaksana 1 - Pelaksana Bangunan
Perumahan/Permukiman
(SKT TA 023)

2 Petugas K3 1 - Sertifikat Petugas K3

PENYEDIA MELAMPIRKAN HASIL PEMINDAIAN :

A. DAFTAR PERSONIL MANAJERIAL;

B. SURAT PERNYATAAN PERSONIL MANAJERIAL YANG DITANDATANGANI OLEH YANG
BERSANGKUTAN DIKETAHUI DIREKTUR PERUSAHAAN;
C. DAFTAR RIWAYAT HIDUP/CV;
D. FOTOCOPY : IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR, KTP, SKT DAN NPWP;
E. SERTIFIKAT PELAKSANA BANGUNAN PERUMAHAN/PERMUKIMAN UNTUK PELAKSANA;
F. SERTIFIKAT PETUGAS K3 DAN SERTIFIKAT PELATIHAN DAN KOMPETENSI YANG DITERBITKAN
OLEH LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI ATAU INSTANSI YANG BERWENANG YANG MENGACU
STANDAR KOMPETENSI KERJA NASIONAL INDONESIA (SKKNI) DAN KETENTUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN UNTUK PETUGAS K3.

3. Menginput hasil pemindaian Spesifikasi Teknis Pengadaan Rumah Layak Huni yang
ditawarkan sesuai dengan kategori produk dan atribut yang ditawarkan kedalam aplikasi
ekatalog lokal Provinsi Aceh;

PENYEDIA MELAMPIRKAN HASIL PEMINDAIAN :

 SPESIFIKASI TEKNIS PENGADAAN RUMAH LAYAK HUNI YANG DITAWARKAN SESUAI DENGAN
KATEGORI PRODUK DAN ATRIBUT YANG DITAWARKAN KEDALAM APLIKASI EKATALOG LOKAL
PROVINSI ACEH
4. Memiliki kemampuan menyediakan peralatan utama untuk melaksanaan pekerjaan
sebagai berikut:

Kapasitas Jumlah
No Jenis Alat Status
Minimal (minimal)
1. Dump Truck 3 m3 1 unit Milik Sendiri/Sewa Beli/Sewa

2. Pickup 1,5 m3 1 unit Milik Sendiri/Sewa Beli/Sewa

3. Molen (Concrete Mixer) 0,25 m3 2 unit Milik Sendiri/Sewa Beli/Sewa

4. Genset 2,5 kWh 1 unit Milik Sendiri/Sewa Beli/Sewa

5. Pompa Air Standard 1 unit Milik Sendiri/Sewa Beli/Sewa

PENYEDIA MELAMPIRKAN HASIL PEMINDAIAN :

A. BUKTI KEPEMILIKAN PERALATAN YANG BERUPA MILIK SENDIRI YAITU STNK, BPKB, FAKTUR,
KUITANSI, BUKTI PEMBELIAN, SURAT PERJANJIAN JUAL BELI, SURAT PERJANJIAN SEWA ATAU
BUKTI KEPEMILIKAN LAINNYA :

Kapasitas Jumlah
No Jenis Alat Bukti Kepemilikan
minimal (minimal)
1. Dump Truck 4 m3 1 unit STNK, BPKP, Invoice, Kuitansi,
Bukti Pembelian, Surat Perjanjian
Jual Beli, Surat Perjanjian Sewa
Atau Bukti Kepemilikan Lainnya
2. Pickup 1,5 m3 1 unit STNK, BPKP, Invoice, Kuitansi,
Bukti Pembelian, Surat Perjanjian
Jual Beli, Surat Perjanjian Sewa
Atau Bukti Kepemilikan Lainnya
3. Molen (Concrete Mixer) 0,25 m3 2 unit STNK, BPKP, Invoice, Kuitansi,
Bukti Pembelian, Surat Perjanjian
Jual Beli, Surat Perjanjian Sewa
Atau Bukti Kepemilikan Lainnya
4. Genset 2,5 kWh 1 unit STNK, BPKP, Invoice, Kuitansi,
Bukti Pembelian, Surat Perjanjian
Jual Beli, Surat Perjanjian Sewa
Atau Bukti Kepemilikan Lainnya
5. Pompa Air Standard 1 unit STNK, BPKP, Invoice, Kuitansi,
Bukti Pembelian, Surat Perjanjian
Jual Beli, Surat Perjanjian Sewa
Atau Bukti Kepemilikan Lainnya
 BENTUK SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN

CONTOH

[ Kop Perusahaan Lessor/penyedia peralatan ]

SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN
No. ……………………….
ANTARA
PT.............[diisi nama perusahaan Lessor/penyedia peralatan]
DAN
PT.............[diisi nama perusahaan Lessee/penerima peralatan]

Pada hari ini …… tanggal ... bulan….. tahun...., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………

Bertindak untuk dan atas nama PT...........[diisi nama perusahaan Lessor/penyedia peralatan], selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………

Bertindak untuk dan atas nama PT.............[diisi nama perusahaan Lessee/penerima peralatan], selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Sewa berupa:

Tahun
No Peralatan Merek Tipe Spesifikasi
Pembuatan
1.
2.
dst..

Untuk selanjutnya disebut sebagai PERALATAN. Perjanjian Sewa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA ini dilangsungkan dan diterima berdasarkan kesepakatan yang termuat secara tertulis dalam
pasal- pasal berikut:
Pasal 1
PENERIMAAN PERALATAN
PIHAK KEDUA akan menerima hak guna dari apa yang disewanya dari PIHAK PERTAMA dalam kondisi baik.
Pasal 2
NEGOSIASI HARGA SEWA PERALATAN
Harga Sewa Peralatan tersebut di atas akan diperoleh dari hasil negosiasi antara kedua belah pihak yang akan
disepakati bersama setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai Pemenang dalam Paket Pekerjaan
……………[diisi nama paket]
Pasal 3
JANGKA WAKTU SEWA PERALATAN
Jangka waktu sewa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah selama berjalannya Paket Pekerjaan
……[diisi nama paket] terhitung setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai pemenang dan telah keluar
Surat Perintah Kerja dari Pemberi Tugas.
 Pasal 4
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
1) Setiap kali PIHAK KEDUA melakukan pembayaran biaya sewa, akan diberikan kepadanya kwitansi
tanda terima dari PIHAK PERTAMA.
2) Kwitansi tanda terima sebagai bukti pembayaran yang sah adalah kwitansi yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA
Pasal 5
PEMBATALAN
1) Dengan tidak dilakukannya pembayaran biaya sewa oleh PIHAK KEDUA berturut- turut sesuai dengan
pasal dalam surat perjanjian ini maka tanpa memerlukan teguran terlebih dahulu dari PIHAK
PERTAMA, telah cukup bukti bahwa PIHAK KEDUA dalam keadaan lalai atau wanprestasi.
2) Keadaan lalai atau wanprestasi tersebut mengakibatkan perjanjian sewa ini batal dengan sendirinya
tanpa diperlukan putusan dari pengadilan negeri yang berarti kedua belah pihak telah menyetujui
untuk melepaskan segala ketentuan yang telah termuat dalam pasal 1266 Kitab Undang- Undang
Hukum Perdata.
3) Selanjutnya PIHAK KEDUA memberi kuasa penuh kepada PIHAK PERTAMA yang atas kuasanya
dengan hak substitusi untuk mengambil PERALATAN milik PIHAK PERTAMA, baik yang berada di
tempat PIHAK KEDUA atau tempat pihak lain yang mendapati hak daripadanya.
4) Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi apabila PIHAK KEDUA tidak
memenangkan tender Paket Pekerjaan................[diisi nama paket].

Pasal 6
TANGGUNG JAWAB PIHAK PERTAMA
1) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan alat yang disewa dalam keadaan siap operasi dan akan
memobilisasi ke Lokasi Pekerjaan sesuai petunjuk dari PIHAK KEDUA.
2) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan operator yang berpengalaman, helper dan mekanik sesuai dengan
kebutuhan.
3) PIHAK PERTAMA tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan atau
mengoperasikan PERALATAN tersebut di tempat lain, selain dari yang tertulis dalam surat perjanjian
ini kecuali dalam keadaan kahar seperti: kebakaran, gempa bumi, dan lainnya.

Pasal 7
TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas keamanan alat yang disewanya.
2) PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan atau mengalihkan tanggung jawab terhadap
PERALATAN kepada pihak lain dalam bentuk dan cara apapun, baik sebagian maupun seluruhnya.

Pasal 8
LAIN-LAIN
Hal- hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat
oleh kedua belah pihak.

Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materi secukupnya yang berkekuatan hukum
yang sama dan mulai berlaku sejak ditandatangani oleh kedua pihak
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PT.............[diisi nama perusahaan PT.............[diisi nama perusahaan
Lessor/penyedia peralatan] Lessee/penerima peralatan]
5. Contoh Daftar Data Peralatan :

Merek dan Kepemilikan

No Jenis Kapasitas Jumlah /status
Tipe*)
1
2
dst
*) Merk dan Tipe bukan merupakan bagian yang dievaluasi

6. Contoh Daftar Data Personil Manajerial :

a. Untuk pemaketan kualifikasi Usaha Kecil

Pengalaman
Riwayat Pendidikan Jabatan dalam pekerjaan
No Nama Kerja(Tahun) **)
(tahun lulus) *) yang akan dilaksanakan
***)
1 1. SD, tahun Pelaksana
2. SMP, tahun
3. SMA, tahun
4. dst...
2 1. SD, tahun Ahli K3 Konstruksi/Ahli
2. SMP, tahun Keselamatan
3. SMA, tahun Konstruksi/Petugas
4. dst... Keselamatan Konstruksi

Keterangan:
*) Riwayat pendidikan bukan hal yang menggugurkan.
**) Pengalaman kerja yang dihitung adalah pengalaman sesuai dengan keterampilan/keahlian
yang disyaratkan, bukan berdasarkan jabatan yang disyaratkan.
***) Pengalaman kerja yang dinilai adalah pengalaman kerja setelah personel lulus pendidikan
minimal sesuai persyaratan untuk memperoleh Sertifikat Kompetensi Kerja yang disyaratkan.
7. Contoh Daftar Riwayat Hidup Personel Manajerial :

Daftar Riwayat Hidup Personel Manajerial

1. Jabatan dalam pekerjaan yang akan dilaksanakan :

2. Nama Perusahaan :
3. Nama Personel :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Riwayat Pendidikan (Lembaga pendidikan,
tempat dan tahun tamat belajar) :
6. Pengalaman Kerja
1) Tahun
a. Nama Kegiatan :
b. Lokasi Kegiatan :
c. Pemberi Pekerjaan :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
2) Dst..

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga
maka saya siap untuk digugurkan sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika sudah
diperkerjakan.

, 20

Yang membuat pernyataan,

( )
[nama jelas]

Mengetahui:
[nama Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi]

( )

[nama jelas wakil sah]

 8. Bentuk Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK)

................. RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal:
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1 Komitmen Keselamatan Konstruksi

Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan format di bawah ini:
 B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

Tabel ContohFormat Tabel IBPRP*

Keterangan:
1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan tahapan
pekerjaan, dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya
dari yang sudah dicantumkan oleh PPK berdasarkan analisis Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan
Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar
penilaian Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan
Konstruksi, apabila dinilai tidak ada yang diisikan, maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".

Catatan:

Lihat Bab IV Lembar Data Pemilihan (LDP) huruf E Persyaratan Teknis poin 3

B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

Tabel Contoh Format Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus

Pengendalian Sasaran Program

Risiko (Sesuai
No. Tolok Uraian Sumber Jadwal Bentuk Indikator Penanggung
Kolom Tabel Uraian
6 IBPRP) ukur Kegiatan Daya Pelaksanaan Monitoring Pencapaian Jawab

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

Tabel. Contoh Jadwal Program Komunikasi

NO Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan
1 Induksi Keselamatan Konstruksi
(Safety Induction)
2 Pertemuan pagi
hari (safety
morning)
3 Pertemuan Kelompok Kerja
(toolbox meeting)
4 Rapat Keselamatan Konstruksi
(construction safety meeting)
D. Operasi Keselamatan Konstruksi

Tabel Contoh Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Nama Pekerja : [Isi nama

pekerja] Nama Paket Pekerjaan : …….
Tanggal Pekerjaan : …..s/d……

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

1 Helm/Safety Helmet √ 4. Rompi Keselamatan/Safety Vest √

2 Sepatu/Safety Shoes √ 5. Masker Pernafasan/Respiratory √
3 Sarung Tangan/Safety Gloves √ 6. …. Dst.

Urutan Langkah Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

Pekerjaan

E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi

E.1 Pemantauan dan Evaluasi

Tabel Contoh Jadwal Inspeksi dan Audit

Bulan Ke-
No Kegiatan PIC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Inspeksi Keselamatan
Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi
3 Audit internal

9. Untuk Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK), Peserta menyampaikan Rencana Keselamatan

Konstruksi sesuai tabel jenis pekerjaan dan identifikasi bahayanya di bawah ini :

Uraian Identifikasi
No.
Pekerjaan Bahaya
(1) (2) (3)

1 Pekerjaan Atap dan Plafon Terjatuh, luka berat