ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH PADA PASIEN AN.

N DENGAN
POST OPERASI CLOSE FRAKTUR LEFT TIBIA AND FIBULA
PROXIMAL THIRD DI RUANG RAWAT INAP ANGSOKA III RSUP
SANGLAH TANGGAL 10 – 12 DESEMBER 2021

I GUSTI AYU PERMATA DIANASTITI

2114901154

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN 2021/2022
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Indentitas Pasien
Pasien penanggung
(hubungan dg penanggung jawab)
Nama : An.N Ny.E
Umur : 15 Tahun 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan perempuan
Status Perkawinan: Belum Menikah Menikah
Suku /Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia
Agama : Islam Islam
Alamat : Renon Renon
Nomor Telepon : 081236xxxxxx 081236xxxx
Tanggal Pengkajian : 10 Desember 2021
b. Alasan Dirawat
1) Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
Pasien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kiri setelah jatuh dari
motor. Pasien dibonceng oleh temannya tidak menggunakan
helem jatuh kearah kiri setelah ditabrak dari arah samping
2) Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kiri luka jahitan post
operasi, kesulitan dalam bergerak dan terdapat balutan pad kaki
sebelah kiri.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan sadar ke IGD RSUP Sanglah pada tanggal
07 Desember 2021 pukul 21.00 wita dengan mengeluh nyeri
pada kaki sebelah kiri setelah mengalami kecelakaan jalur lantas
pasien mengatakan berboncengan dengan temannya
menggunakan sepeda motor dengan tidak menggunakan helem
ditabrak kendaraan lain dari arah berlawanan kemudian terjatuh
 kearah kiri dengan kaki kiri membentur aspal. Pasien
mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk tusuk nyeri
semakin terasa pada saat ada pergerakan pada kaki sebelah kiri
dengan skala nyeri 4. Di IGD pasien mendapat terapu IVFD
Nacl 0,9 % 20 tpm, ketorolac 30 mg melalui IV, cefazolin 2gr
melalui IV dan pembidaian. Hasil rentogen pada ekstremitas
bawah sebelah kiri terdapat close fraktur left tibia proximal
third. Pasien disarankan dokter untuk rencana tindak lanjut
operasi dengan rawat pre operasi diruang rawat inap angsoka III.
Pasien dibawa ke ruang angsoka III untuk dilakukan perawatan
dan menunggu jadwal operasi dan dilakukan pemeriksaan darah
lengkap. Rencana tindakan operasi yang dilakukan adalah Orif
P-S. Pada tanggal 10 Desember 2021 pukul 07.38 wita pasien
masuk ruang persiapan OK IBS dan pada pukul 13.20 pasien
diantar ke ruang rentogen didapatkan hasil Post Orif P-S Close
Left Tibia Proximal Third, Close Left Fibula Proximal Third
pasien kembali keruang Angsoka III pada pukul 13.39 wita.
Hasil pemeriksaan tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu : 36,5oC
Sa O2 : 99%
4) Diangnosa Medis
Post Orif P-S Close Left Tibia Proximal Third, Close Left
Fibula Proximal Third
5) Terapi Saat Pengkajian
IVFD Renga Lactat 0,9% 20tpm
Paracetamol 3x500mg
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit asma,
hipertensi, tidak pernah menderita penyakit menular, seperti TBC
dan HIV.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit asma, hipertensi dan diabetes
e. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian : Pasien tidak mengeluhkan adanya kesulitan
dalam bernapas, baik saat menarik dan
menghembuskan napas, tidak ada sesak
nafas.
Saat Pengkajian : √ t.a.k (tidak ada keluhan), □ sesak saat
menarik nafas,
□ sesak saat mengeluarkan nafas, □ nyeri
waktu bernafas,
□ batuk, □ dada berdebar Data lain : -

2) Makan dan Minum

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan frekuensi makan
3x/hari,jenis makanan dengan nasi
dan lauk pauk, sayuran. Pasien
mengatakan tidak ada riwayat alergi
makanan. Pasien mengatakan biasa
minum air putih sebanyak 6
gelas/hari.

Saat Pengkajian : Frekuensi makan (1x/hari), jenis

makanan(bubur, lauk pauk dan sayur),
makanan pantangan (tidak ada), alergi
makanan (tidak ada), porsi makan
sehari (1 porsi), minuman yg biasa
diminum (air mineral), jumlah minum
sehari (6 gelas/hari). Pasien
 mengatakan tidak mengalami mual
maupun muntah.
3) Eleminasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tak mengalami
gangguan dalam buang air besar, pasien
biasa BAB satu kali sehari dengan
konsistensi lembek warna kuning
kecoklatan, bau khas feses tidak
terdapat darah dalam feses, berwarna
kuning.Pasien mengatakan sebelum
sakit pasien mengatakan BAK 4-5 kali
sehari (±1500 cc/ 24 jam) dengan
warna kuning jernih, bau

Saat Pengkajian :Pasien mengatakan BAB sejak

kemarin sore, BAK dibantu
menggunakan kateter.
4) Gerak dan Aktivitas
Sebelum Pengkajian : Sebelum sakit pasien biasa biasa
keluar bersama teman dan bersekolah.
Pasien mengatakan tidak mengalami
kesulitan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari, maupun melakukan
perpindahan
Saat Pengkajian : pasien mengatakn mengalami sulit
dalam menggerakan kaki kirinya dan
harus membiasakan diri untuk
menggunakan sebelah esktremitas
saja.
5) Istirahat dan Tidur
Sebelum Pengkajian : sebelum pengakjian pasien
mengatakan tidur ada jam 23.00 wita
rentang tidur 6-7 jam bangun pada
pukul 08.00 wita. Pasiem mengatakan
 tidak terbiasa tidur siang tetapi jika
lelah pasien biasanya tidur siang.
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (7 jam/hari),
□ sering terjaga
√ susah tidur, karena terasa nyeri pada
lutut bagian kiri
□penggunaan obat tidur (obat
..………………)
□tidur siang (1 jam/hari)
□Data lain : -
6) Kebersihan Diri
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sebelum sakit
biasa mandi dua kali sehari, ganti
pakian satu kali sehari, cuci rambut dua
kali seminggu, gosok gigi dua kali
sehari pada pagi dan malam hari.
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (1x/hari),
tempat
(diruangan),
√ memakai sabun,
Cuci rambut, frekuensi (…x/hari), □
memakai shampoo, Pemeliharaan
mulut dan gigi, frekuensi sikat gigi
(1x/hari, √ sebelum,
□ sesudah makan), √ memakai pasta
gigi. Berpakaian, frekuensi ganti
baju (2x/hari) Kebersihan kuku: √
bersih, □ kotor, keadaan kuku:
□ panjang, √ pendek,
Kemampuan membersihkan diri □
mandiri,
√ dibantu (ole keluarga) Data lain : -

7) Pengaturan Suhu Tubuh

Sebelum Pengkajian : Pasien tidak ada keluhan dengan
suhu tubuh, kondisi suhu tubuh pasien
dalam batas normal
 Saat Pengkajian :□ perasaan panas,
√ berkeringat,
□kemerahan Data lain : -

8) Rasa Nyaman
Sebelum Pengkajian : Sebelum sakit pasien mengatakan
tidak mengalami gangguan rasa
nyaman.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada
luka post operasi pada kaki kiri
P : Nyeri pada kaki sbelah kiri post
operasi Orif P – S Close Fraktur
Q : Nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
saat digerakan
R : Nyeri di rasakan
pada ekstremitas
bawah sebelah kiri
S : Skala nyeri 4 dari 0-
10 skala nyeri yang
diberikan (sedang)
T : Nyeri lebih sering
dirasakan saat ada
pergerakan
Data lain : -

9) Rasa Aman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan mengatakan
tidak pernah mengkhawatirkan
keadaan dirinya sendiri dan tidak
pernah berpikir hal-hal negatif tentang
keadaannya. Pasien merasa aman jika
dekat dengan keluarganya
Saat Pengkajian : √ cemas, penyebab luka post operasi
Orif P-S Close Fraktur √ takut,
penyebab khawatir tidak bisa
sembuh, tampak gelisah, tampak
meringis
Data lain : -
10) Data Sosial
Sebelum Pengkajian : Pasien berinteraksi dengan keluarga
dan tetangga dan saling menghargai

Saat Pengkajian : Jenis keluarga (rukun), peran

dalam keluarga
(-), pengambil keputusan dalam
keluarga – Keharmonisan keluarga:
√ harmonis, □ tidak harmonis,
penyebab…………………………
…….Hubungan dengan tetangga √
baik, □ kurang baik, Lingkungan
rumah : kondisi lingkungan rumah
baik Kemampuan ekonomi keluarga
baik Hubungan dengan klien lain
baik Hubungan dengan perawat baik
Data lain : -
11) Prestasi dan Produktivitas
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sampai sekarang
ini pasien belum memiliki prestasi
Saat Pengkajian :-
12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasa jalan-jalan
bersama temanya untuk
menghilangkan bosan dan biasa
mengerjakan tugas dirumah temannya
Saat Pengkajian : Hobi pasien Kebiasaan rekreasi
jalan-jalan Data lain : -
13) Belajar
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengetahui
tentang penyakitnya, dan
penatalaksanaanya.

Saat Pengkajian : Pasien bertanya tentang perawatan

yang harus dilakukan oleh keluarga.
14) Ibadah
Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan beragama Islam
dan biasa melakukan persembahyangan
setiap hari pada rumah dan Masjid
 Saat Pengkajian :Agama kepercayaan yang dianut yaitu
Islam kebiasaan beribadah pada saat
hari besar dan setiap hari
f. Pemeriksaan Fisik Head Toe – Toe
a) Keadaan Umum
1) Kesadaran : √ composmentis/sadar penuh, □ somnolen,
□ koma
Data lainnya…………………………
2) Bangun Tubuh : □ kurus, □ sedang, √ gemuk
Data lainnya…………………………
3) Postur Tubuh : √ tegak, □ lordosis, □ kifosis, □ skoliosis,
Data lainnya…………………
4) Cara Berjalan : □ lancar terkoordinir, √ terganggu,
Data lainnya : Pasien tidak dapat berjalan karena fraktur pada
pinggul kanan
5) Gerak Motorik : □ normal, √ tergangu,
Data lainnya………………………
6) Keadaan Kulit
Warna : √ normal, □ ikterus, □ sianosis, □ pucat/anemis
Turgor : □ elastis, √ kurang elastis, □ jelek
Kebersihan : √ bersih, □ kurang bersih, □ kotor
Luka : □ tidak ada,
a. √ada : □ terbuka, √tertutup
b. Lokasi : Tibia & Fibula Proximal Sinistra
c. Luas luka : -
d. Warna : -
e. Pus : -
f. Hiperemi : -
g. Jaringan : -
h. Gambar :
1. Depan Belakang
 x x

7) Gejala Kardinal :
TD : 110/80 mmhg
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,5oC
Sa O2 : 99%
8) Ukuran lain :
a. BB : 62 kg
b. TB : 160 cm
c. LL : - cm
b) Kepala dan Rambut
- Bentuk : Simetris
- Ubun – ubun : Normal
- Kulit kepala : Bersih
- Gambar

- Data lain ……………………………….

c) Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Normal
 - Bau : Tidak berbau
- Warna kulit :Sawomatang
(Normal)
d) Wajah
- Warna kulit : Normal
- Struktur wajah : Simetris
e) Mata
- Kelengkapan dan kesimtrisan : Normal
- Palpebral : Normal
- Konjungtiva dan sclera : Normal
- Pupil : Normal
- Comen dan Iris : Normal
- Visus : Normal
- Tekanan bola mata : Normal

f) Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal
- Lubang hidung : Normal
- Cuping hidung : Normal
g) Telinga
- Bentuk telinga : Normal
- Ukuran telinga : Normal
- Libang telinga : Normal
- Ketajaman pendengaran : Normal
h) Mulut dan Faring
- Keadaan bibir : Normal
- Keadaan gusi dan gigi : Normal
- Keadaan lidah : Normal
- Orofaring : Normal
i) Leher
- Posisi trachea : Normal
 - Thyroid : Normal
- Suara : Normal
- Kelenjar limfe : Normal
- Vena jugularis : Normal
- Denyut nadi karotis : Normal
j) Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : Normal
- Kehangatan : Normal
- Warna : Normal
- Turgor : Normal
- Kelembaban : Normal
- Kelainan pada kulit : Normal
k) Pemeriksaan Thorask/ dada
- Inspeksi Thorask : Normal, simetris
- Pernafasan : 20x/menit
- Tanda kesulitan bernafas : tidak terdapat kesulitan
bernafas.
l) Pemeriksaan paru
- Palpasi ketaran suara : Normal
- Perkusi : resonan
- Auskultasi : vesikuler
m) Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi
- Pemeriksaan : □ distensi abdomen, □ ascites
- Luka, √ tidak ada, □ ada,
Lokasi…………………………….………
Luas………………………………………
Warna…………………………………….
Pus ……………………………………….
Lain-lain………………………………….
b) Auskultasi
 - Peristaltic usus: 10x/mnt
c) Palpasi : □ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi
abdomen, □ ascites, □massa, □ nyeri tekan, lokasi…………
d) Perkusi : □ tympani, □ dullnes, □ hipertympani
Data lainnya
n) Anus
a) Keadaan : √ Bersih, □ Hemoroid
b) Data lainnya………………………………………….
o) Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
a) Ektremitas Atas
Tangan kanan dan tangan kiri bisa digerakkan secara
bebas. Kekuatan otot tangan kanan 5 dan tangan kiri 5.
Tangan kiri terpasang infus Renga Laktat 0,9% 20 tpm.
b) Ekstremitas Bawah
Kaki kiri pergerakan sendi terbatas hanya karena adanya
fraktur pada betis sebelah kiri Kaki kanan mampu
melakukan gerakan normal, tapi tidak bisa melawan
tahanan maksimal, kekuatan otot 4
Kekuatan Otot
555 555
444 111
Data lainnya…………………………………….

g. Data Penunjang
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap
 Nama Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Pemeriksaan
Darah Lengkap WBC 23.51 10’3/UL 4.1 – 11.0 Tinggi
(DL)
NE% 89.00 % 47 – 80 Tinggi
LY% 5.10 % 13 – 40 Rendah
MO% 5.50 % 2.0 – 11.0
EO% 0.20 10’3/UL 1.00 – 4.00
BA% 0.20 10’3/UL 0.0 – 2.0
NE% 20.93 fL 2.50 – 7.50 Tinggi
LY% 1.21 % 0.00 – 0.50
MO% 1.29 % 01.0 –1.20 Tinggi
EO% 0.04 10’3/UL 2.50 – 7.50
RBC 0.04 10’3/UL 00.0 – 0.50
HGB 4.51 10’3/UL 0.0 – 0.1
HCT 12.40 10’3/UL 4.0 – 5.2
MCV 37.20 g/dL 12.0 – 16. 0
MCH 82.50 % 36.0 – 46.0
MCHC 27.50 fL 80.0 – 100.0
RDW 33.30 pg 26.0 – 34.0
PLT 11.80 g/dL 31 – 36
MPV 428.00 % 11.6 – 14.8 Tinggi
<=3.13
NLR 8.30 10’3/UL 10.8-14.4
PPT 17.45 fL 0.9 -1.1
INR 11.2 pg 24 – 36
APTT 0.99 g/dL 5-34
AST/SGOT 29.9 % 11.00-34.00
ALT/SGPT 29.4 10’3/UL 70 – 140
Glukosa Darah 25.10 fL 8.00 -23.00
Sewaktu
BUN 103 0.57 – 1.11
Keratinin 8.90 Detik 3.50 – 5.10
Kalium (K)- 0.60 136- 145
Serum
Natrium (Na)- 3.87 detik 136- 145
Serum
 2. Analisa Data
Analisa Data Pada Pasien An. N Dengan, Dengan Tindakan
Laparatomi Ekslorasi Di Ruang Rawat Inap Angsoka III
RSUP Sanglah Tanggal 10 – 12 Desember 2021
Data Subyektif Data Obyektif Etiologi Masalah
Keperawatan
- Pasien mengeluh - Pasien tampak Trauma Nyeri Akut
nyeri pada kaki meringis menahan (cidera/jatuh/benturan
kiri. nyeri )
P : Nyeri karena - Pasien tampak
post operasi closed gelisah Kekuatan daya trauma
fraktur pada kaki - Tampak edema pada lebih besar dari pada
kiri pinggul hingga ke kemampuan dengan
Q : Nyeri paha kanan menahan tulang
 dirasakan seperti - TD : 130/80 mmhg
tertusuk-tusuk N : 100x/menit Fraktur pada kaki kiri
R : Nyeri di RR : 20x/menit
rasakan pada kaki S : 36,5oC Kerusakan fragmen
sebalah kiri Sa O2 : 99% tulang
S : Skala nyeri 4
dari 0-10 skala Cedera jaringan
nyeri yang
diberikan (ringan) Peningkatan pelepasan
T : Nyeri lebih mediator nyeri
sering dirasakan
saat ada Ditangkap reseptor
pergerakan pada nyeri perifer
lutut kiri hingga ke
betis kiri Impuls ke otak

Persepsi nyeri

Nyeri Akut
- Pasien mengatakan - Terdapat balutan pada Close Fraktur Left Risiko Infeksi
sakit pada luka operasi kaki kiri pasien Tibia dan Fibula
- Terdapat luka insisi Proximal Third
post bedah Orif P-S Sinistra
- Pasien tampak
kebingungan saat Tindakan operatif
ditanyakan tentang cara pemasangan Orif P-S
pencegahan infeksi pada
luka bedah Luka Insisi

Risiko Infeksi
- Pasien mengatakan - Kekuatan otot pada Trauma Gangguan
 dari lutut kiri ekstremitas bawah (cidera/jatuh/benturan Mobilitas Fisik
hingga betis kiri kiri 1 )
tidak bisa - Pasien tidak bisa
digerakkan menggerakan Fraktur pada kaki kiri
- Pasien mengatakan ekstremitas
nyeri ketika bawahnya Diskontinuitas tulang
bergerak
- Pasien mengatakan Kerusakan
merasa tidak musculoskeletal
nyaman dan
terganggu dengan Mobilitas terganggu
balutan yang
terpasang pada Gangguan Mobilitas
kaki kirinya Fisik

3. Rumusan Masalah Keperawatan

a. Nyeri Akut
b. Risiko Infeksi
c. Gangguan Mobilitas Fisik
4. Analisa Masalah
a. Masalah I
P : Nyeri akut b/d agen pencedera fisik trauma close fraktur
tulang
E : Trauma (cidera/jatuh/benturan)
S : Klien nyeri pada kaki kiri, nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk, nyeri semakin terasa pada saat ada pergerakan pada
pinggul dan paha kanan dengan skala nyeri 4
Proses Terjadinya
 Pasien mengalami trauma jatuh dan terbentur aspal kekuatan daya
trauma lebih besar dari pada kemampuan dengan menahan tulang
sehingga terjadinya fraktur pada kaki sebelah kiri adanya kerusakan
fragmen tulang akibat cedera, yang mana jaringan tubuh yang cedera
melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters),
(histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yang kuat sehingga
terjadi edema, kemerahan dan nyeri serta menstimulasi pelepasan
prostaglandins dan ditangkap reseptor nyeri perifer impuls ke otak dan
terjadinya persepsi nyeri
b. Masalah II
P : Risiko Infeksi b/d kerusakan integritas kulit
E : Kerusakan integritas kulit
S : pasien mentakan nyeri pada kaki sebelah kiri akibat luka
insisi bedah Orif P-S
Proses Terjadinya
Patogen masuk ke dalam tubuh inang melalui mukosa pada lubang
tubuh, seperti rongga mulut, hidung, mata, genitalia, anus, dan bisa
juga masuk melalui luka terbuka. Beberapa patogen dapat tumbuh di
tempat awal masuk, tetapi banyak yang bermigrasi dan menyebabkan
infeksi sistemik pada organ yang berbeda.
c. Masalah III
P :Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan integritas struktur
tulang
E : Kerusakan integritas struktur tulang
S : Pasien mengatakan kaki kiri digerakkan, pasien
mengatakan nyeri ketika bergerak, pasien mengatakan
merasa tidak nyaman dan terganggu dengan luka post
operasi dan balutan pada kaki sebelah kiri.
Proses Terjadinya
 Pasien mengalami trauma jatuh fraktur pada pingggul kanan terjadi
diskontinuitas tulang dan kerusakan musculoskeletal sehingga
mobilitas terganggu terjadi gangguan mobilitas fisik.
5. Diangnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik trauma fraktur
tulang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kiri
P : Nyeri karena close fraktur pada kaki kiri
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri di rasakan pada kaki kiri
S : Skala nyeri 4 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan (sedang)
T : Nyeri lebih sering dirasakan saat ada pergerakan pada kaki sebelah
kiri
Pasien tampak meringis menahan nyeri, pasien tampak gelisah,
TD : 110/80 mmhg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5oC
Sa O2 : 99%
b. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit akibat
luka invasive ditandai dengan Luka Post operasi Orif P-S pada Tibia
Sinistra.
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang ditandai dengan pasien mengatakan kaki kiri tidak bisa
digerakkan, pasien mengatakan nyeri ketika bergerak, pasien
mengatakan merasa tidak nyaman dan terganggu dengan luka post
operasi balutan pada kaki kirinya.
B. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik trauma fraktur
tulang
 b. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit akibat
luka invasive ditandai dengan Luka Post operasi Orif P-S pada Tibia
Sinistra.
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang

2. Rencana Keperawatan
Rencana Perawatan Pada Pasien An.N Post Operasi Dengan Close
Fraktur Left Tibia and Fibula Proximal Third
Di Ruang Rawat Inap Angsoka III RSUP Sanglah
Tanggal 10-12 Desember 2021

No Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Jam Keperawata
n
1 Jumat/10 Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Kaji secara 1 Untuk mengevaluasi
Desember tindakan keperawatan 3 menyeluruh tingkat nyeri klien
2021/12.3 x 24 jam diharapkan lokasi, pencetus, dapat mendeteksi
0 gangguan nyeri akut kwalitas, gejala dini yang
dapat diatasi dengan frekuensi, timbul sehingga
kriteria hasil : (PQRST) perawat dapat
1. Pasien mampu memilih tindakan
mengontrol nyeri, keperawatan
menggunakan selanjutnya serta
teknik mengkaji respon
nonfarmakologi verbal dan non verbal
manajemen nyeri klien dapat diketahui
(teknik relaksasi intervensi kita berhasil
atau distraksi) 2. Kaji ketidak atau tidak.
nyamanan klien 2 Mengetahui tingkat
2. Pasien mampu (ekspresi wajah) ketidaknyamanan
mengenali nyeri 3. Pantau TTV klien pasien secara
(Skala nyeri 1-2 saat nyeri nonverbal sehingga
dari 0-10 skala berlangsung membantu dalam
nyeri yang pemberian intervensi
diberikan 4. Ajarkan klien yang tepat
teknik 3 Nyeri dapat
3. Pasien tampak
menejemen nyeri menstimulasi
tenang dan tidak
seperti distraksi perubahan TTV
gelisah
atau relaksasi seperti peningkatan
dengan mengatur TD, nadi, RR.
pola napas 4 Teknik nafas dalam
dan mengalihkan
nyeri mampu
5. Kolaborasi
menstimulus otak
dengan dokter
terhadap nyeri
dalam pemberian
sehingga mengurangi
analgetik
nyeri.
 5 Obat analgetik
diharapkan dapat
mengurangi nyeri dan
obat pelemas otot
diharapkan dapat
melemaskan otot.
2 Jumat/ 10 Risiko Setelah dilakukan 1. bersihkan 1. Supaya terhindar dari
Desember Infeksi tindakan keperawatan lingkungan setelah kontaminasi bakteri
2021/12.3 3x 24 jam diharapkan dipakai pasien 2. Supaya pasien bisa
0 Risiko Infeksi dapat 2. batasi pengunjung istirahat dan bakteri virus
diatasi dengan kriteria bila perlu yang dibawa oleh banyak
hasil : 3. Intrusikan kepada pengunjung tidak
1. klien bebas dari pengunjung untuk memperbesar risiko infeksi
tanda dan gejala mencucitangan saat pada luka pasien
2. mendeskripsikan berkunjung dan 3. Agar Pasien terindar
proses penularan setelah berkunjung dari Risiko Infeksi
penyakit 4. cuci tangan
3. menunjukan sebelum dan sesudah
kemampuan untuk melakukan tindakan
mencegah tinbulnya 5. gunakan baju dan
infeksi sarung tangan untuk
4. jumlah leukosit berlindung
dalam batas normal 6. pertahankan
5. menunjukan prilaku lingkungan aseptik
hidup sehat selam pemasangan
alat
3 Jumat/10 Gangguan Setelah dilakukan 1.Identifikasi adanya 1. Untuk mengetahui
Desember mobilitas tindakan keperawatan 3 nyeri atau keluhan keluhan fisik pasien
2021/12.3 Fisik x 24 jam diharapkan fisik lainnya terutama pada
0 gangguan mobilitas 2.Kaji imobilisasi ekstremitas
fisik dapat diatasi pasien 2. Untuk mengetahui
 dengan kriteria hasil : 3..Anjurkan keluarga tingkat imobilisasi pada
1. Pergerakan untuk selalu pasien
ekstremitas mendampingi pasien 3. Agar pasien tidur dalam
meningkat dan mengubah posisi posisi menetap untuk
2. Kekuatan otot pasien tiap 2 jam menghindari
meningkat jika memungkinkan pergerakan pada tulang
3. Kaku sendi 4. Untuk menghindari
menurun terjadinya cedera/jatuh
pada pasien dan
perubahan posisi untuk
kelenturan otot sendi
dan mencegah
komplikasi dekubitus

C. IMPLEMENTASI
Keperawatan Pada Pasien Pasien An.N Post Operasi Dengan Close
Fraktur Left Tibia And Fibula Proximal Third Di Ruang Rawat Inap
Angsoka III RSUP Sanglah
Tanggal 10 – 12 Desember 2021

No. Hari/Tgl/Ja No.Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf

m Keperawatan
1. Jumat,10 Dx.1 1.Mengakji secara S: Pasien mengatakan
Desember menyeluruh lokasi,
tidak nyaman karena
2021 pencetus, kwalitas,
Jam 12.30 – frekuensi, (PQRST) nyeri pada bagian kaki
13.00 Dx1 2. Mengakji ketidak
kiri . Nyeri dirasakan
nyaman klien (ekspresi
wajah) seperti tertusuk-tusuk.
 3. Memantau TTV Pasien mengatakan
Dx1 klien saat nyeri
nyeri semakin terasa
berlangsung
4. memberikan Obat pada saat ada
Dx2 Melalui IV preset
pergerakan pada kaki
dengan perinsip bersih
Dx2 kiri dengan skala
nyeri 4.
O: Pasien tampak
meringis, tampak
tidak nyaman, tampak
ada balutan dan luka
post operasi di kaki
kiri. Infus terpasang
pada daerah yang
tidak bengkak pada
tangan kanan. Hasil
pemeriksaan tanda-
tanda vital,
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC.
O : Pasien tampak tenang
saat diberikan terapi obat
cefriakzon 200mg melalui
6. Mengidentifikasi IV per/ set
adanya nyeri dan
14.30 mengkaji imobilisasi
pasien
Dx1 7. Mrngajarkan pasien
S: Pasien mengatakan
15.00 teknik manajemen
nyeri seperti nyeri pada bagian kaki kiri
Dx3 distraksi dan
dan susah untuk
relaksasi
8. Memberikan KIE menggerakkan kaki kirinya
 Dx1 tentang pentingnya O : pasien tampak meringis
15.20 menjaga kebersihan
saat meringis, pergerakan
diri pasien dan
selalu mencuci pada kaki kiri terbatas,
tangan
terdapat balutan.
Dx2 9. Menganjurkan
Pasien mengatakan
keluarga untuk
mengatakan sudah
selalu mendampingi
16.29 mengerti apa yang
pasien dan
dijelaskan oleh
Dx3 mengubah posisi
perawat
pasien tiap 2 jam
O : Pasien tampak
jika memungkinkan
mengikuti instruksi
yang diberikan

S : Keluarga mengatakan
paham dengan
instruksi yang
diberikan oleh
perawat untuk
mendampingi pasien
dan mengubah posisi
pasien tiap 2 jam jika
memungkinkan
O : pasien mempraktekan
cara mencuci tangan

2 Sabtu,11 Dx1 1. Mengkaji secara S: Pasien mengatakan

Desember
menyeluruh lokasi, masih nyeri pada
2021
Jam 08.00- Dx1 pencetus, kwalitas, bagian pinggul kanan
09.00
frekuensi, (PQRST) dan menjalar ke paha
Dx1 2. Mengkaji ketidak kanan. Nyeri
nyamanan klien dirasakan seperti
 (ekspresi wajah) berdenyut. Pasien
3. Memantau TTV mengatakan nyeri
klien semakin terasa pada
saat ada pergerakan
pada kaki kiri dengan
skala nyeri 3.
O : Pasien tampak tidak
nyaman. Hasil
pemeriksaan tanda-
tanda vital,
4.Delegatif dalam
Jam 09.30 TD : 120/80 mmHg
pemberian paracetamol
Nadi : 80 x/menit
1 x 500 mg
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC.
S: Pasien mengatakan
nyeri dapat terkontrol.
5.Mengajarkan klien
Nyeri dirasakan
Jam 10.00 teknik menejemen nyeri
seperti berdenyut.
seperti distraksi atau
O : Pasien lebih nyaman,
relaksasi dengan
dan terdapat luka
mengatur pola napas
balutan.
6.Memberika KIE
S: Pasien mentakan sudah
Jam 11.30
kepada penungu pasien
mengerti dengan apa yang
untuk berada pada
dikatakan perawat
ruangan tidak
O : pasien tampak
berkerumun
mengerti
Jam 12.00
7.Delegatif dalam
S: -
pemberian paracetamol
O : Obat diminum
1 x 500 mg

3. Minggu,12 Dx1 1. Mengkaji secara S: Pasien mengatakan

Desember nyeri dapat terkontrol.
menyeluruh lokasi,
 2021 pencetus, kwalitas, Nyeri dirasakan seperti
Jam 20.00 – Dx1 berdenyut. Pasien
frekuensi, (PQRST)
21.00 mengatakan nyeri semakin
2. Mengkaji ketidak terasa pada saat ada
pergerakan pada kaki
nyamanan klien
sebelah kiri dengan skala
(ekspresi wajah) nyeri 2.
Dx1
3. Melatih pasien
O : Pasien tampak nyaman
dengan gerakan dan tenang
ROM Pasif
Dx3
4. Memantau TTV
S: -
klien O: TD : 120/80 mmHg
Jam 07.00 Dx2
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
5. Delegatif dalam
Suhu : 36,5oC.
pemberian
Jam 7.30 Dx 2 S: -
paracetamol 1 x 500 O : obat diminum
mg
 D. EVALUASI
Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Pasien An.N Post Operasi Dengan
Close Fraktur Left Tibia And Fibula Proximal Third
Di Ruang Rawat Inap Angsoka III RSUP Sanglah
Tanggal 10-12 Desember 2021
No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1 Minggu,12 Nyeri Akut S : Pasien mengatakan nyeri dapat
Desember terkontrol. Nyeri dirasakan seperti
2021 berdenyut. Pasien mengatakan nyeri
semakin terasa pada saat ada
pergerakan pada kaki sebelah kiri
dengan skala nyeri 2.
O : Pasien tampak nyaman dan tenang.
 Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital,
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC.
Hb : 11,5 g/dL
A : Tujuan no 1, 2, dan 3 tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

2. Minggu,12 Risiko Infeksi S : pasien mengatakan sudah mengerti
Desember tentang apa yang sudah dijelaskan oleh
2021 perawat untuk menjaga kebersihan dan
kstirilan.
O : Luka Insisi Bedah Orif P-S tampak
kering dan tidak basah
A : Tujuan no 1,2 dan 3 tercapai
P : lanjutkan Intervensi
3. Minggu,12 Gangguan Mobilitas Fisik S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian
Desember pinggul kanan dan menjalar ke paha
2021 kanan. Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk.
Keluarga mengatakan paham dengan
instruksi yang diberikan oleh perawat
untuk mendampingi pasien dan
mengubah posisi pasien tiap 2 jam
jika memungkinkan
O : Pergerakan pada kaki kanan terbatas,
balutan tensocraft dan skin traksi 5 kg
terpasang pada kaki kanan
Keluarga tampak mengerti
A : Tujuan no 1, 2, dan 3 belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi