ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE

DIRUANG CEMPAKA RSUD H SOEWONDO KENDAL

OLEH:

Islahiyah Pratiwi

SK.321027

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE
DIRUANG CEMPAKA RSUD H SOEWONDO KENDAL

Nama : Islahiyah Pratiwi

Hari/tanggal : Kamis, 9 Desember 2021

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn S
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Umur : 61 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Buruh
g. Pendidikan terakhir : SD
h. Alamat : Ngampel
i. No.CM : 623965
j. Diagnostik Medis : Stroke

2. PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn W
b. Umur : 36 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Ngampel
3. Alasan tindakan :
Pasien tidak dapat menelan karena gangguan syaraf sehingga pasien dilakukan pemberian nutrisi
melalui selang NGT
4. Respon tindakan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X8 jam.
S : Ketika pasien ditanya sudah nyaman pasien memberikan isyarat mengangguk
O : Pasien tampak berbaring dan tampak nyaman.
5. Dasar teori ketrampilan
a. Pengertian/difinisi
NGT adalah kependekan dari Nasogastric tube, alat yang digunakan untuk memasukkan nutsrisi
cair dengan selang plasitic yang dipasang melalui hidung sampai lambung, u/ memberikan
nutrisi dan obat-obatan kepada pasien yang tidak mampu untuk mengkonsumsi makanan, cairan
dan obat-obatan dengan cara biasa atau secara oral. NGT juga digunakan untuk mengeluarkan
isi lambung. Memberikan makan cair melalui selang lambung (enteral) adalah proses
memberikan melalui saluran cerna dengan menggunakan selang NGT ke arah lambung.
b. Tujuan tindakan
1. Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
2. Mempertahankan fungsi usus
3. Mempertahankan integritas mucosa saluran cerna
4. Memberikan obat-obatan dan makanan langsung ke dalam saluran pencernaan
5. Mempertahankan fungsi-fungsi imunologik mukosa saluran cerna
c. Manfaat
1. Memberikan rasa nyaman pada pasien
2. Memudahkan dalam pemberian nutrisi
d. Instrument kerja (pra interaksi, interaksi, post interaksi)
NO SOP PEMBERIAN NUTRISI MELALUI SELANG NGT

A. Pra interaksi
1.Validasi data
2.Persiapan Alat
a. Cairan makanan dan air minum
b. Gelas ukur dan corong atau spuit 100 cc
c. Pengalas
d. Klem
e. Sarung tangan karet bersih
3. Siap diri
B. Interaksi
1. Mengucapkan salam
2. Perkenalkan diri dan menanyakan nama
pasien (melihat gelang identitas)
3. Menjelaskan langkah prosedur
pemberian nutrisi melalui selang NGT
4. Melakukan kontrak waktu dan
 menanyakan persetujuan pasien
5. Mencuci tangan dan menggunakan APD
6. Menjaga privasi klien
C. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy
2. Atur posisi klien semifowler atau fowler, jika kontra indikasi berikan
posisi miring kanan
3. Pasang pengalas di dada klien
4. Siapkan makanan dan obat (jika ada) yang akan diberikan
5. Pakai sarung tangan
6. Cek posisi dan kepatenan selang NGT serta residu lambung. Jika
residu 50 – 100 cc tunda pemberian sampai 1 jam. Jika setelah 1 jam
jumlah residu masih tetap, lapordokter.
7. Dengan tangan yang tidak dominan, klem selang NGT dan tinggikan
selang 45 cm dari dada klien.
8. Alirkan makanan perlahan-lahan tanpa mendorong . Jangan
membiarkan udara masuk ke dalam selang.Bila makanan sudah
selesai, bilas selang dengan cairan
9. Tutup ujung selang.
10. Biarkan klien pada posisi semifowler selama 30 menit setelah
pemberian makanan
11. Merapikan pasien
D. Terminasi
1. Mengevaluasi respon
pasien
2. Menyampaikan rencana
tindak lanjut
3. Mengucapkan salam
 6. Daftar pustaka
Hipercci (2018). Modul Pelatihan Keperawatan Intensif Dasar. iN Media: Jakarta
Arisdiani, Asyrofi, Hermanto, & Prasetya. (2018). Panduan dan evaluasi pelaksanaan
prosedur operasional keperawatan dilaboratorium dan klinik. Kendal:
LPPM stikes kendal.

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definis dan

Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisidan

Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi da Kreteria Hasil
Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI

7. DATA FOKUS PENGKAJIAN

Data Subyektif :
Keluarga pasien mengatakan anggota gerak kiri lemas dan tidak bisa menelan.

Data Obyektif : Pasien tampak aktif

Tanda-tanda vital :
TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,0 OC
SpO2 : 98%
GCS : 11 Somnolen
8. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM

O
1. DS : Keluarga pasien Stroke Risiko Konfusi Akut
mengatakan anggota
gerak sebelah kiri pasien (D.0068)
lemas, tidak dapat
berkomunikasi.
DO : Pasien berbaring

Tanda-tanda vital :
TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,0 OC
SpO2 : 98%
Hasil Laboratorium
Hb : 12,9 gr/dl

2. DS : Keluarga pasien Stroke Risiko Defisit Nutrisi

mengatakan pasien tidak
(D.0032)
dapat menelan makanan
atau minuman
DO : Pasien tampak tidak
dapat makan dan minum

9. INTERVENSI

Permasalahan Tujuan dan kriteria Rencana Tindakan Rasional

Hasil
Risiko Defisit Setelah dilakukan Pemberian makanan enteral
Nutrisi b/d tindakan keperawatan (I.03126) -Untuk menentukan
stroke 2x8 jam diharapkan O : Periksa posisi NGT dengan selang NGT masuk
nutrisi pasien memeriksa residu lambung atau ke lambung
terpenuhi dengan mengaskultasi hembusan udara.
kritetia hasil :
Status Menelan -Untuk
L.06052 N : Irigasi selang dengan 30 ml air mengeluarkan
1. Reflek menelan setiap 4-6 jam selama pemberian gelembung udara
menurun 1 makan dan setelah pemberian didalam selang NGT
ditingkatkan ke makan intermiten
sedang 3
2. Kemampuan -Untuk menambah
mengunyah E : Edukasi tujuan dan langkah pengetahuan
 menurun 1 prosedur pemberian nutrisi
ditingkatkan ke melalui selang NGT
sedang 3 -Untuk menentukan
3. Usaha menelan program diet yang
menurun 1 C : kolaborasi dengan ahli gizi dianjurkan
ditingkatkan ke untuk diet yang diberikan
sedang 3

Risiko Setelah dilakukan Manajemen Delirium (I.06189)

Konfusi Akut tindakan keperawatan O : Identifikasi factor risiko -Untuk
b/d Stroke 8 jam diharapkan delirium mengidentifikasi
pasien dapat factor risiko
beronrientasi dengan N : Gunakan isyarat lingkungan -Untuk
baik dengan kritetia mempermudah dalam
hasil : berkomunikasi
Tingkat Konfusi E : Edukasi keluarga untuk -Sebagai support
(L.06054) perawatan yang baik system
Fungsi kognitif cukup
menurun 2 C : Kolaborasi pemberian obat -Untuk proses
ditingkatkan ke cukup penyembuhan
meningkat 4
Tingkat kesdaran
cukup menurun 2
ditingkatkan ke cukup
meningkat 4
Aktivitas
psikomotorik cukup
menurun 2
ditingkatkan ke cukup
meningkat 4
10. IMPLEMENTASI DAN HASIL
Diagnosa Implementasi
Risiko Defisit Pemberian makanan enteral
Nutrisi b/d stroke (I.03126)
O : Periksa posisi NGT dengan
memeriksa residu lambung atau
mengaskultasi hembusan udara.
N : Irigasi selang dengan 30 ml air
setiap 4-6 jam selama
pemberian makan dan setelah
pemberian makan intermiten
E : Edukasi tujuan dan langkah
prosedur pemberian nutrisi
melalui selang NGT
C : kolaborasi dengan ahli gizi untuk
diet yang diberikan
Risiko Konfusi Manajemen Delirium (I.06189)
Akut b/d Stroke O : Identifikasi factor risiko
delirium
N : Gunakan isyarat lingkungan
E : Edukasi keluarga untuk
perawatan yang baik
C : Kolaborasi pemberian obat
Hasil
(respon hasil)
S : Keluarga pasien mengatakan
pasien belum bisa menguinyah
atau menelan makanan dan
minuman
O: Pasien tampak berbaring dan
terpasang NGT
TTV :
TD : 14/90 mmHg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,0 OC
SpO2 : 97%
A: Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
S: Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien masih belum
bisa menelan, tidak dapat
berkomunikasi
O : Pasien tampak berbarik
GCS : 11 Somnolen
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi