Anda di halaman 1dari 1

c   

c 

c  
 
      c  
   
 c  


SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rukun Tetangga (RT. 02) Rukun Warga
(RW.XIII), Kelurahan Palangka, Kecamatan Jekan Raya, Kota Palangka Raya, menerangkan
bahwa :

G aama : MURDIATIE
G Tempat / Tgl lahir : Tumbang Lapan, 27 Januari 1985
G Jenis kelamin : Perempuan
G Pekerjaan : Mahasiswa
G àgama : Islam
G àlamat : Jl.Kerinci ao. 222 Bukit Hindu Palangka Raya

àdalah benar anak dari Orang Tua / Wali dari :

G aama : ITJON L. LIMIN


G Tempat / Tgl lahir : Tumbang Lapan, 17 Juli 1958
G Jenis kelamin : Laki-laki
G Pekerjaan : Swasta
G àgama : Hindu Kaharingan
G àlamat : Tumbang Lapan

Bahwa yang bersangkutan adalah benar bertempat tinggal di lingkungan kami Rukun
Tetangga (RT. 02) Rukun Warga (RW. XIII), Kelurahan Palangka, Kecamatan Jekan Raya, Kota
Palangka Raya dan dalam keadaan/ekonomi lemah, Surat Keterangan Tidak Mampu ini
diperlukan untuk :

Persyaratan untuk mendapatkan Beasiswa BBM Tahun 2011

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palangka Raya, Maret 2011

Ketua RT. 02

M. YUSI MAULIDI
aomor :
Tanggal :
Mengetahui :
LURAH PALANGKA,