A.

Biodata
1. Identitas Pasien Nama : Ny S

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa, Indonesia

Agama : Islam

Status Perkawinan :Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : Jl pamularsih no 83, Semarang

Tanggal Masuk : 11 mei Jam 05.35 wib

No.Register : 303473

Diagnosa Medis : GE( gastroenteritis)

Tanggal Pengkajian : 11 mei 2011, pukul 14.20 wib

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. D

Umur : 32 tahun J

Jenis Kelamin : Laki – laki

Pendidikan : S1

Pekerjaan : kontraktor

Hubungan dengan pasien : anak kandung pasien

 B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh kesakitan (nyeri) di perut, BAB cair > 6 kali dan muntah > 3 kali.
2. Riwayat Penyakit
Sekarang Dua hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh mules dan BAB cair > 6
kali dan muntah-muntah > 3 kali. Kemudian klien di bawa ke instalasi gawat darurat
rumah sakit roemani muhammadiyah semarang jam 04.35 wib. Setelah itu, klien di bawa
ke ruang Khotijah jam 05.20 wib untuk mendapatkan perawatan.
3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu
Klien menderita Gastroenteritis baru pertama kali, sebelumnya belum pernah menderita
infeksi usus, tapi klien mempuyai riwayat penyakit magh dan typoid pada usia 15 tahun
dan di rawat di rumah sakit Tegalyoso Klaten.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit Gastroentritis atau infeksi
usus.

C. Pengkajian Fisik
1. Penampilan / keadaan umum : klien tampak lemah
2. ingkat kesadaran : composmetis
3. Tanda – tanda vital
Suhu : 36,5° C
Tekanan darah : 130 / 90 mmHg
Respirasi rate : 18 x /menit
Nadi : 95 x/menit
4. Pengukuran Antropometri
Berat Badan : 43 kg
Tinggi Badan : 152 cm
IMT : 18, 6115 ( Under weight)
Kriteria : Under Weight bila IMT 22
5. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada luka
Rambut : Hitam, panjang, bergelombang dan beruban
 Mata : kemampuan melihat menggunakan kaca mata, konjungtiva anemis, sklera tidak
ekterik, tidak ada sekret.
Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen
Telinga : Kemampuan mendengar normal, tidak ada nyeri, tidak ada sekret /
pembengkakan, kebersihan cukup, tidak terpasang alat bantu dengar.
Mulut : mukosa bibir kering, kebersihan gigi bersih, tidak terjadi sianosis
Leher dan tenggorokan : tidak terdaoat luka, tidak terpasang traceostomy dan tidak terjadi
pembesaran kelenjar thyroid
6. Dada dan Thoraks : interkosta simetris,tidak terdapat luka, tidak nampak penggunaan otot
bantu pernafasan
a. Paru-paru
Inspeksi : gerakan dada simetris
Perkusi :sonor
Palpasi : SF (Stelfermitus) kanan dan kiri sama
Akskultasi: wheezing/ronchi tidak teraba
b. Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tak nampak
Perkusi : pekak + normal
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada intercosta ke 4 dan 5
Auskultasi: BJ 1 dan BJ II regular, tidak ada suara tambahan
7. Abdomen Inspeksi : tidak ada luka, bentuk simetris
Akskultasi : bising usus 36 x /menit Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri tekan pada kuadran kanan bawah
8. genitalia : kebersihan cukup, tidak edema,tidak terpasang kateter
9. Ekstremitas : Kuku bersih, turgor cukup, capilary refill time > 3 detik, terpasang infus RL
di ekstremitas atas dekstra
10. Kulit : kebersihan cukup, warna sawo matang, tidak terdapat bekas luka.
 D. Data penunjang
Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Ny.S dengan Gastroenteritis
Tangggal 14-04-2008

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 13,2 gr/dl 12,0-16,0
Lekosit 10.000 /mm³ 4000-11.000
Trombosit 243.000 /mm³ 150.000-450.000
Hematokrit 39,9 % 35-47
Hitung jenis
Eosinofil 1,2 % 0-5
Basofil 1,4 % 0-2
Limfosit 15,9 % 22-40
Monosit 5,3 % 2-8
Laju endap darah 52 Mm/jam 0-20
Eritrosit
MCV 4,57 Juta/UL 3,6-5,8
MCH 87 FL 80-100
MCHC 29 Pg 26-33
33 % 32-36

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

E. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder akibat diare 46
2. Ganguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kram abdomen sekunder akibat
gastroenteritis
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat,
anoreksia, mual muntah, tidak adekuatnya absorbsi usus terhadap zat gizi