SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ahli waris dari :

Almarhum : HATAMI
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa :
Nama HATAMI tempat tinggal terakhir Kp. Cikuda RT 002/001 Desa Sukabares Pada
tanggal : 09-09-2017 telah meninggal dunia di Rumah dan semasa hidupnya beliau tidak
menikah dan mempunyai saudara 2 (Dua) Orang, yaitu :

NO Nama Umur Pekerjaan Alamat

1 MASRIBI 51 Tahun Wiraswasta Kp. Cikuda
2 SAMLAWI 48 Tahun Wiraswasta Kp. Kubangputih
3 NASIRI 46 Tahun Wiraswasta Kp. Cikuda
4 HADIAH 43 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp. Cikuda
5 NAWASI 39 Tahun Karyawan Swasta Kp. Cikuda

Bahwa Saudara tersebut diatas masih hidup semua dan benar sebagai ahli waris Almarhum
HATAMI Kp. Cikuda RT 002/001 Desa Sukabares Kec. Waringinkurung – Serang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya kepada yang
berkepentingan/berwenang agar mengetahui adanya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Saksi-Saksi : Sukabares, 14 Februari 2018

Para Ahli Waris
1. ........................ ( …………………… )
1. MASRIBI ( ......……………….. )
2. ......................... (………………….… )
2. SAMLAWI ( ......……………….. )

3. NASIRI ( ......……………….. )

4. HADIAH ( ......……………….. )

5. NAWASI ( ......……………….. )

No. Reg : …………… Sukabares,

Tanggal : …………….. 2018 Nomor : 900 / /Ds/41a/ /2018
Mengetahui; Membenarkan
Camat Waringinkurung Kepala Desa Sukabares

H. NANANG SUPRIATNA, S,Sos,M,SI NASIRI

NIP. 196611041987101003

SURAT KUASA WARIS

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini :

HUBUNGAN DENGAN
NO NAMA UMUR ALAMAT KELUARGA ALMARHUM

1 MASRIBI 51 Tahun Kp. Cikuda KAKAK KANDUNG

2 SAMLAWI 48 Tahun Kp. Kubangputih KAKAK KANDUNG
3 NASIRI 46 Tahun Kp. Cikuda KAKAK KANDUNG
4 HADIAH 43 Tahun Kp. Cikuda KAKAK KANDUNG
5 NAWASI 39 Tahun Kp. Cikuda KAKAK KANDUNG

Adalah sebagai ahli waris dari : HATAMI

Dengan ini memberikan KUASA WARIS Penuh Kepada :

Nama : NAWASIIHIS
Umur : 39 TAHUN
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Cikuda RT 002 RW 001 Desa Sukabares Kec. Waringinkurung Kab. Serang.

Untuk Menandatangani DANA KEMATIAN/UANG DUKA Almarhum : HATAMI Dari

Pemerintah Desa Sukabares.
Demikian surat kuas ini dibuat dan ditanda tangani untuk dipergunakan serta berani
diangkat sumpah kebenaranya.
Sukabares, 14 Februari 2018
Yang diberi kuasa
Yang Memberi Kuasa

1. MASRIBI ( ......……………….. )

SITI SHOFNAHABIHIS 2. SAMLAWI ( ......……………….. )

3. NASIRI ( ......……………….. )

4. HADIAH ( ......……………….. )

No. Reg : …………… Nomor : 900 / / Ds /41-A / II / 2018

Tanggal : …………….. 2018 Yang membenarkan
Mengetahui;
Camat Waringinkurung Kepala Desa Sukabares
 NASIRI
H. NANANG SUPRIATNA, S,Sos,M,SI
NIP. 196611041987101003

IP. 19581125 197903 1 006

SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini,para ahli waris

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa nama HASBULAH
tempat tinggal terakhir di Kp. cikuda Desa Sukabares pada tanggal 09-02-1999 telah meninggal
dunia Kp. Cikuda dan semasa hidupnya beliau telah kawin dengan nama .RASWAH dari
perkawinan yang mana telah dilahirkan orang anak yaitu :
1. AMDUDAH Umur 55 Th Pekerjaan WIRASWASTA Alamat KP. CIKUDA
2. JUHRENI Umur 53 Th Pekerjaan PETANI Alamat KP.TARIKOLOT
3. SUKMANADI Umur 51 Th Pekerjaan WIRASWASTA Alamat KP.CIKUDA
4. FU ADI Umur 48 Th Pekerjaan WIRASWASTA Alamat KP.CIKUDA
5. ROSNAYATI Umur 45 Th Pekerjaan M R T Alamat KP.CIKUDA

Bahwa anak tersebut diatas masih hidup semua, kecuali anak tersebut (Angka …--. ) telah
meninggal dunia di Kp. ……-……… pada tanggal …………-……….

Untuk menandatangani dan menyetujui Surat pembagian harta warisan dari : ALMARHUM
HASBULAH Kp. CIKUDA Desa SUKABARES Kecamatan WARINGINKURUNG
Kabupaten/Kota SERANG
No. Girik : ……..... No. SPPT : 36.04.180.005.004-0127.0 Blok. .................. Luas : ........ M2

Demikian kami, nama tersebut diatas adalah benar ahli waris dari :
Almarhum : HASBULAH
Sukabares, .................................. 2017
Saksi-Saksi : Para Ahli Waris tersebut :
1. ...................................... ( …………………… ) 1. MAMDUDAH ( ......……… )
2 .JUHRENI ( ......……… )
2. ...................................... ( …………………… ) 3. SUKMANADI ( ......................
4. FU ADI ( ......……… )
5. ROSNAYATI ( ......……… )

Sukabares, .................................... 2017

No. Reg : ..................................... Nomor : 593 / /Ds/41a/ /2017
Tanggal : .......................................
Membenarkan
Mengetahui; Kepala Desa Sukabares
Camat Waringinkurung
 NASIRI

....................................

SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari
Almarhumah : ZAHIDIN ZK
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa nama ZAHISIN ZK
tempat tinggal terakhir di Kp. Cikuda RT 002/001 pada tanggal 05-08-2015 telah meninggal
dunia di Kp. Cikuda RT 002/001 Desa Sukabares dan semasa hidupnya beliau telah menikah
dengan nama SAMIYAH dari perkawinan mana telah dilahirkan orang anak yaitu :
1. HAERANI Umur 48 Th Pekerjaan BURUH TANI Alamat Kp. Cikuda RT.02/01
2. JENUDIN. S.AG Umur 45 Th Pekerjaan GURU Alamat Kp. Cikuda RT.02/01
3. MAFUDOH Umur 40 Th Pekerjaan MRT Alamat Kp. Cikuda RT.02/01

Bahwa anak tersebut diatas masi hidup semua, kecuali anak tersebut (Angka …--. ) telah
meninggal dunia di Kp. …………-…………… pada tanggal …………-……….
Demikian kami, nama tersebut diatas adalah benar ahli waris dari :
Almarhum : H. HALIMI
Sukabares, 21 Mei 22015
Para Ahli Waris

Saksi-Saksi : 1. HAERANI ( ......

6. SAKMAL ( …………………… ) ……………….. )

7. MADRASIDI ( …………………… ) 2. JENUDIN, S.AG ( ......

……………….. )

3. MAFUDOH ( ......

……………….. )

Sukabares, 21 Mei 2015

No. Reg : ............................................ Nomor :593 / /Ds/41a/ V /2015
Tanggal : ............................................ 2015 Membenarkan
 Mengetahui; Kepala Desa Sukabares
Camat Waringinkurung

H. KUSNADI, SE, M.Si NASIRI

NIP. 19581125 197901 1 006

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ahli waris dari :

Almarhum : ZAHIDIN ZK
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
Nama ZAHIDIN ZK tempat tinggal terakhir Kp. Cikuda RT 002/001 Desa Sukabares pada
tanggal : 05-08-2015 telah meninggal dunia di Rumah dan semasa hidupnya beliau telah
menikah dengan nama SAMIYAH dan pernikahan tersebut telah melahirkan 6 (Enam) Orang
anak yaitu :

No Nama Umur Pekerjaan Alamat

1 FEBRIYANSYAH Z 8 Th - Kp. Cikuda RT 002/001

2 SIFA AZAHRA 3 Th - Kp. Cikuda RT 002/001

Bahwa anak tersebut diatas masih hidup semua dan benar sebagai ahli waris Almarhum
ZAHIDIN ZK Kp. Cikuda RT 002/001 Desa Sukabares Kecamatan
Waringinkurung Kabupaten Serang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya kepada yang
berkepentingan/berwenang agar mengetahui adanya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukabares, 07 AGUSTUS 22015

Saksi-Saksi : Para Ahli Waris
1. ............................... ( …………………… ) 1. FEBRIYANSYAH Z ( ......……………….. )

2. ............................... ( …………………… ) 2. SIFA AZAHRA ( ......……………….. )

Nomor : 593 / / Ds/41-A/ VIII /2015

IP. 19581125 197903 1 006
 Yang membenarkan
Kepala Desa Sukabares

NASIRI

SURAT KUASA WARIS

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini :

HUBUNGAN DENGAN
NO NAMA UMUR ALAMAT KELUARGA
ALMARHUM

1 FEBRIYANSYAH Z 8 Th Kp. CIKUDA RT 002/001 ANAK KANDUNG

2 AZAHRA 3 Th Kp. CIKUDA RT 002/001 ANAK KANDUNG

Adalah sebagai ahli waris dari : ZAHIDIN ZKHj. SARI’AH

Dengan ini memberikan KUASA WARIS Penuh Kepada :

Nama : SAMIYAHSABIHIS
Umur : 31 TAHUN51 TAHUN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGAPETANI
Alamat : Kp. CIKUDA RT 002/001 DESA SUKABARES
KECAMATAN WARINGINKURUNG KABUPATEN SERANGKp. Baru RT
011/005 Desa SukabarKecamatan Waringinkurung Kabupaten Serang.
Untuk Melengkapi Administrasi BANK .......................

Demikian surat kuas ini dibuat dan ditanda tangani untuk dipergunakan sertaa berani
diangkat sumpah kebenaranya.
Sukabares, 07 AGUSTUS 2015
Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa
 1. FEBRIYANSYAH Z ( ......……………….. )
2. SIFA AZAHRA ( ......……………….. )

SAMIYAH

SAB

Mengetahui:
Kepala Desa Sukabares

NASIRI

SURAT KETERANGAN WARIS

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa nama

DULSUKUR tempat tinggal terakhir di Kp. RENCONG RT 008/003 DESA SUKABARES
pada tanggal 16-10-2007 telah meninggal dunia Kp. RENCONG RT 008/003 dan semasa
hidupnya beliau telah kawin dengan nama MALIHAH dari perkawinan yang mana telah
dilahirkan orang anak yaitu :

6. HALIMI Umur 52 Th Pekerjaan BURUH Alamat Kp. BARU RT

011/005
7. HALABI Umur 42 Th Pekerjaan WIRASWASTA Alamat Kp. RENCONG RT
008/003
8. SITI JAWARIYAH Umur 40 Th Pekerjaan MRT Alamat Kp. RENCONG RT
008/003
9. BAHRIYAH Umur 38 Th Pekerjaan MRT Alamat Kp. RENCONG RT
008/003
10. JUMAIN Umur 36 Th Pekerjaan WIRASWASTA Alamat Kp. RENCONG RT
008/003
11. AMINAH Umur 34 Th Pekerjaan MRT Alamat Kp.
RENCONG RT 008/003

Bahwa anak tersebut diatas masih hidup semua, kecuali anak tersebut (Angka …--. ) telah
meninggal dunia di Kp. ……-……… pada tanggal …………-……….

Untuk menandatangani dan menyetujui Surat pembagian harta warisan dari : DULSUKUR Kp.
RENCONG RT 008/003 Desa SUKABARES Kecamatan WARINGINKURUNG
Kabupaten/Kota SERANG
No. Girik : ……..... No. SPPT : 36.04.180.006.004-0136.0 Blok. JAMBE Luas : 1.700 M2
Demikian kami, nama tersebut diatas adalah benar ahli waris dari :
Almarhum : DULSUKUR
Sukabares, 23 Juli 2015
Saksi-Saksi : Para Ahli Waris tersebut :
1. HABIBI 1. HALIMI ( ......
( …………………….. ) ……………….. )
2. WAWAN 2. HALABI ( ......
( …………………….. ) ……………….. )
3. SITI JAWARIAYAH ( ......
……………….. )
4. BAHRIYAH ( ......
……………….. )
5. JUMAIN ( ......
……………….. )
6. AMINAH ( ......
………………..)
7. MALIHAH ( ......
………………..)

Sukabares, 23 JULI 2015

No. Reg : Nomor : 593 / /Ds/41a/ VII /2015
Tanggal :
Mengetahui; Membenarkan
Camat Waringinkurung Kepala Desa Sukabares

H. KUSNADI, SE, M.Si NASIRI

NIP. 19581125 197901 1 006

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. N a m a : ASMAWI BIN MARJUK
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Nangor RT 004/002 Desa Sukabares Kecamatan Waringinkurung
Kabupaten Serang
Selanjutnya disebut Sebagai PIHAK KESATU yang memberikan kuasa

II. N a m a : HASBULLAH
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Baru RT 010/005 Desa Sukadalem Kecamatan Waringinkurung
Kabupaten Serang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA yang menerima kuasa
 Pada hari ini rabu tanggal dua puluh sembilan bulan mei tahun dua ribu tiga belas,
PIHAK KESATU memberikan Kuasa Penuh kepada PIHAK KEDUA atas AKTE JUAL-BELI
dengan Nomor : 385 / Waringin / 1993 dan Nomor : 385 / Waringin / 1995, Persil 26a Blok
Kaliwinong dan Blok Kali Jambe Luas keseluruhan : 3.450 M2 untuk sebagai jaminan kredit ke
BANK BRI Cabang PCI/Cibeber Kota Cilegon.

Demikian surat kuasa ini dibuat dan ditanda tangani untuk diketahui dan dipergunakan
serta berani diangkat sumpah kebenaranya.

Sukabares, 28 Mei 2013

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

HASBULLAH ASMAWI BIN MARJUK

Mengetahui;
Kepala Desa Sukabares

NASIRI

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Camat Wariginkurung Kabupaten Serang Provinsi
Banten :

Nama : Drs. AJAT SUDRAJAT, M.Si

Jabatan : Camat Waringinkurung

Merangkan bahwa Akte Jual Beli Nomor : 385 / Waringin / 1993 dan Nomor : 385 /
Waringin / 1995 An. Asmawi Bin Marjuk benar telah di cek terdaftar di kantor PPATS
Kecamatan Waringinkurung Kabupaten Serang sesuai dengan register PPATS Tahun ……. ,
sesuai pasal 19 Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1961 tentang Pendaftaran Tanah untuk
Wilayah Kecamatan Waringinkurung Kabupaten Serang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 30 Mei 2013

Pejabat Pembuat Akte Tanah Sementara
Wilayah Kecamatan Waringinkurung

Drs. AJAT SUDRAJAT, M.Si

NIP. 19701104 199101 1 001

SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya

Nama : HASBULLAH
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Wiraswsata
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Alamat : Kp. Baru RT 010/005 Desa Sukadalem Kecamatan Waringinkurung
 Kabupaten Serang.

Pada hari ini Rabu Tanggal dua puluh Sembilan bulan mei tahun dua ribu tiga belas, dengan ini
menyatakan dengan sebanarnya dan disaksikan oleh beberapa saksi, bahwa tanah yang terletak
di Blok Kali Jambe dan Kaliwinong Persil No. 26A Girik C No. …-.... Kelas …-... Luas 3.450
M2 yang berbatasan dengan :
Sebelah Utara : Tanah Milik Mad Rasmawi/Ali/Asmawi
Sebelah Timur : Tanah Milik Nudin/Satum/Yunus/Jalan Desa
Sebelah Selatan : Tanah Milik Sarmah/Maskah
Sebelah Barat : Tanah Milik Jali/H. Maryani
Dengan ini saya menyatakan :
1. Tidak sengketa/Tidak ada gugatan
2. Tidak dikenakan sitaan / Jaminan Bank
3. Tidak djamin sesuatu piutang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani dihadapan para saksi-saksi dan
disaksikan pula oleh Kepala Desa setempat, dengan perjanjian bahwa, saya sanggup
bertanggung jawab dan dihadapkan kepada pihak berwajib/berwenang dalam hokum, bila
dikemudian hari ternyata ahli waris atau anak keluarga mengadakan gugatan dari pihak manapun
atas tanah yang saya jual, maka gugatan tersebut dianggap tidak sah dan tidak dibenarkan.

Reg. Nomor : 539 / 02 /Ds/41-A/ V/2013

Tanggal : 29 Mei 2013
Mengetahui; Sukabares, 29 Mei 2013
Kepala Desa Sukabares Yang menyatakan

NASIRI HASBULLAH

DESA/KELURAHAN : SUKABARES
KECAMATAN : WARINGINKURUNG
KABUPATEN : SERANG

SURAT KETERANGAN TANAH

No : 593 / 02 / Ds/41-A/V/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : N A S I RI Kepala Desa Sukabares Kecamartan Waringinkurung Kabuapaten serang.
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanah bekas Hak Milik Adat, berupa ……………… terdaftar dalam petok D huruf C
No. ………… Persil No. 26 Kelas ….- … Luas …………. M2 dengan segala sesuatu terdiri
atas nya berupa : ………………………….. dan berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara : Mad. Rasmawi/Ali/Asmawi Timur : Nudin/Satum/Yunus/Jalan
Desa
Selatan : Sarmah/Maskah Barat : Jali/H. maryani
Sungguh-sungguh sejak tanggal 26-07-1993 dan 29-08-1995 Sesuai AKTE JUAL-BELI
Nomor : 385 / Waringin / 1993 dan Nomor : 385 / Waringin / 1995 adalah milik diri
Sdr/Sdr ASMAWI BIN MARJUK
2. Pemilik tanah tersebut seorang warga Negara Indonesia, Pekerjaan : Wiraswasta
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya dan
hak tidak dalam sengketa atau tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain baik mengenai
haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk Perumahan /Pertanian / ……………...
5. Keterangan ini diberikan untuk memenehi ketentuan-ketentuan dalam PP No. 10/1961 (pasal
18 ayat 1-25, pasal 1 dan 27 ayat 1).
6. Asli Akte Jual Beli/Akte Waris /Akte Hibah /Akte Pemisahan dan pembagian Hak atas tanah
masih berada di PPAT dan belum dibuat Setifikat ke BPN serta maasih atas nama ybs.
7. Ada/tidak ada*) perbedaan luas pada SPPT seluas 3.450 M2
8. Akta Jual Beli Nomor : 385 / Waringin / 1993 dan Nomor : 385 / Waringin / 1995
Tanggal : 26 Juli 1993 dan 29 Agustus 1995
9. Girik/Kekitir/Petok D yang lama Ada/Tidak*) ada pada ybs disebabkan :
……………………

HARGA TAKSIRAN
Tanah : Rp. Tanggal, 29 Mei 2013
Bangunan : Rp. Kepala Desa Sukabares
Jumlah : Rp.

Mengetahui dan menguatkan

Keterangan tersebut diatas NASIRI

Drs. AJAT SUDRAJAT, M.Si

Nip. 19701104 199101 1 001

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ahli waris dari :

Almarhumah : Hj. SARI’AH Bt. SALEH
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
Nama ............................ tempat tinggal terakhir Kp. Nangor RT 004/002 Desa Sukabares Pada
tanggal 08-05-2012 telah meninggal dunia di Kp. Nangor RT 004/002 dan semasa hidupnya
beliau telah menikah dengan nama AHMAD SIRAN dan pernikahan tersebut telah melahirkan
9 (Sembilan ) Orang anak yaitu :
 No Nama Umur Pekerjaan Alamat

1 SAMSUDIN PETANI SUKABARES

2 SABIHIS PETANI SUKADALEM
3 BUSRO PETANI SUKABARES
4 Hj. MUDI’AH MENGURUS RMH TANGGA SUKABARES
5 JOHARIYAH MENGURUS RMH TANGGA SUKABARES
6 SAEFULLAH WIRASWASTA WARINGINKURUNG
7 H. SABIRIN WIRASWASTA SASAHAN
8 Hj. RUBAETI MENGURUS RMH TANGGA SUKABARES
9 Hj. SAFRIYAH MENGURUS RMH TANGGA SUKABARES

Bahwa anak tersebut diatas masih hidup semua dan benar sebagai ahli waris Almarhumah Hj.
SARI’AH ( Kecuali anak Nomor : 1 (satu) telah meninggal dunia di Kp. Rencong RT. 008/003
Desa Sukabares Kec. Waringinkurung – Serang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya kepada yang
berkepentingan/berwenang agar mengetahui adanya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukabares, 28 Oktober 2014

Para Ahli Waris
Saksi-Saksi : 1. SABIHIS ( ......
4. ---------------------------- ……………….. )
2. BUSRO ( ......
( …………………… ) ……………….. )
3. Hj. MUDI’AH ( ......
5. ..................................... ……………….. )
4. JOHARIYAH ( ......
( …………………… ) ……………….. )
5. SAEFULLAH ( ......
……………….. )
6. H. SABIRIN ( ......
……………….. )
7. Hj. RUBAETI ( ......
……………….. )
8. Hj. SAFRIYAH ( ......
……………….. )

Nomor : 593 / / Ds/41-A/ X /2014

Yang membenarkan
Kepala Desa Sukabares

NASIRI
SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari
Almarhumah : AGUSTINUS TRIYANTO
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa nama
...................................
tempat tinggal terakhir di CITANGKIL - CILEGON pada tanggal 04-01-2014 telah meninggal
dunia di RSUP. Dr. SOERADJI TIRTONEGORO dan semasa hidupnya beliau telah menikah
dengan nama ISMAWATI IDA dari perkawinan mana telah dilahirkan orang anak yaitu :
4. ADELIA ANGGIT A.V Umur 20 Th Pekerjaan MAHASISWI Alamat TAMANBARU-
CITANGKIL
5. A. GESTA TANTIO W.S Umur 18 Th Pekerjaan MAHASISWA Alamat TAMANBARU-
CITANGKIL
6. ................-.................. Umur .....-.... Th Pekerjaan ........-........... Alamat
................-...................
7. ................-.................. Umur .....-.... Th Pekerjaan ........-........... Alamat
................-...................
8. ................-.................. Umur .....-.... Th Pekerjaan ........-........... Alamat
................-...................

Bahwa anak tersebut diatas masi hidup semua, kecuali anak tersebut (Angka …--. ) telah
meninggal dunia di Kp. …………-…………… pada tanggal …………-……….
Demikian kami, nama tersebut diatas adalah benar ahli waris dari :
Almarhumah : AGUSTINUS TRIYANTO
Sukabares, 20 Oktober 2014
Saksi-Saksi : Para Ahli Waris tersebut :
3. .................................... 1. ISMAWATI IDA ( ...
……………….. )
( …………………….. )
2. ................-................. ( ...
……………….. )
4. ....................................
3. ................-................. ( ...
( …………………….. ) ……………….. )
4. ................-................. ( ...
……………….. )
5. ................-.................. ( ...
……………….. )

Sukabares, 20 Oktober 2014

No. Reg : …………… Nomor :593 / /Ds/41a/ X /2014
Tanggal : …………….. 2014 Membenarkan
Mengetahui; Kepala Desa Sukabares
Camat Waringinkurung
 H. KUSNADI, SE, M.Si NASIRI
NIP. 19581125 197901 1 006

SURAT KUASA WARIS

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini :

HUBUNGAN DENGAN
NO NAMA UMUR ALAMAT KELUARGA
ALMARHUM

1 SABIHIS SUKADAELM IBU KANDUNG

2 BUSRO SUKABARES IBU KANDUNG

3 Hj. MUDI’AH SUKABARES IBU KANDUNG

4 JOHARIYAH SUKABARES IBU KANDUNG

SAEFULLAH
5 WARINGINKURUNG IBU KANDUNG

6 H. SABIRIN SASAHAN IBU KANDUNG

7 H. RUBAETI SUKABARES IBU KANDUNG

8 Hj. SAFRIYAH SUKABARES IBU KANDUNG

Adalah sebagai ahli waris dari : Hj. SARI’AH

Dengan ini memberikan KUASA WARIS Penuh Kepada :
Nama : SABIHIS
Umur : 51 TAHUN
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Kp. Baru RT 011/005 Desa Sukabares
Kecamatan Waringinkurung Kabupaten Serang.
Untuk menandatangani Akte Pelapasan Hak tanah dari Almh. Hj. SARI’AH
No. Girik : ………-………. No. Persil : .............. Blok. .................................. Luas :
..................... M2
Demikian surat kuasdan ini dibuat dan ditanda tangani untuk dipergunakan bilamana
diperlukan sertaa berani diangkat sumpah kebenaranya.
Serang, 2014
Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

1. BUSRO ( ............……………….. )
2. Hj. MUDI’AH ( ............……………….. )
3. JOHARIYAH ( ............……………….. )
4. SAEFULLAH ( ............……………….. )
 SABIHIS 5. H. SABIRIN ( ............……………….. )
6. Hj. RUBAETI ( ............……………….. )
7. Hj. SAFRIYAH ( ............……………….. )
Mengetahui:
Kepala Desa Sukabares

NASIRI

SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhumah :HAMAMI
JUNAEDI
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa nama
...................................
tempat tinggal terakhir di CITANGKIL - CILEGON pada tanggal 04-01-2014 telah meninggal
dunia di RSUP. Dr. SOERADJI TIRTONEGORO dan semasa hidupnya beliau telah menikah
dengan nama ISMAWATI IDA dari perkawinan mana telah dilahirkan orang anak yaitu :
9. ADELIA ANGGIT A.V Umur 20 Th Pekerjaan MAHASISWI Alamat TAMANBARU-
CITANGKIL
10. A. GESTA TANTIO W.S Umur 18 Th Pekerjaan MAHASISWA Alamat TAMANBARU-
CITANGKIL
11. ................-.................. Umur .....-.... Th Pekerjaan ........-........... Alamat
................-...................
12. ................-.................. Umur .....-.... Th Pekerjaan ........-........... Alamat
................-...................
13. ................-.................. Umur .....-.... Th Pekerjaan ........-........... Alamat
................-...................

Bahwa anak tersebut diatas masi hidup semua, kecuali anak tersebut (Angka …--. ) telah
meninggal dunia di Kp. …………-…………… pada tanggal …………-……….
Demikian kami, nama tersebut diatas adalah benar ahli waris dari :
Almarhumah : AGUSTINUS TRIYANTO
Sukabares, 20 Oktober 2014
Saksi-Saksi : Para Ahli Waris tersebut :
5. .................................... 6. ISMAWATI IDA ( ...
……………….. )
( …………………….. )
7. ................-................. ( ...
6. .................................... ……………….. )
8. ................-................. ( ...
( …………………….. )
……………….. )
9. ................-................. ( ...
……………….. )
10. ................-.................. ( ...
……………….. )

Sukabares, 20 Oktober 2014

No. Reg : …………… Nomor :593 / /Ds/41a/ /2014
Tanggal : …………….. 2014 Membenarkan
Mengetahui; Kepala Desa Sukabares
Camat Waringinkurung

H. KUSNADI, SE, M.Si NASIRI

NIP. 19581125 197901 1 006

SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukabares Kecamatan Waringinkurung
Kabupaten Serang Provinsi Banten. Merangkan bahwa Istri dari Almarhum : HAMAMI
JUNAEDI :

N ama : WIWI WIDIARTI

Tempat Tgl. Lahir : Majalengka, 15-12-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kubang Putih RT 001/001 Desa Sukabares
Kecamatan Waringinkurung Kabupaten Serang.
Benar nama tersebut diatas adalah sebagai kuasa waris dari Almarhum : HAMAMI JUNAEDI
dan selanjutnya KETERANGAN/KUASA WARIS ini diberikan untuk mengurus segala
kepentingan dengan pihak terkait/bersangkutan.

Demikian surat kuasa waris ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, ...................................... 2013

KEPALA DESA SUKABARES

NASIRI