PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN WARINGINKURUNG
KANTOR DESA SUKADALEM
Alamat : Kp. Begog Jaya Desa Sukadalem Kec. WaringinkurungKode Pos. 42161

PENGUMUMAN
Nomor : 04 / Sekretariat / 2018
Dengan ini kami memberitahukan kepada warga Masyarakat Desa SUKADALEM yang
berminat akan mendaftarkan diri untuk menjadi Perangkat Desa SUKADALEM, untuk selanjutnya kami
membuka Perekrutan Perangkat Desa SUKADALEM Terhitung dari Tanggal 5 s/d 7 Maret 2018 hari Jam
kerja, formasi perangkat desa yang dibutuhkan adalah :

I. KESEKRETARIATAN
a. Kasi Kesra (Menguasai Komputer dan Advertising )
b. Kasi Perencanaan (Menguasai Komputer )
c. Kasi Pembangunan

Dengan Persyaratan sebagai berikut :

1. Foto Copy KartuTanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) dengan berkedudukan di Desa
SUKADALEM sekurang – kurangnya 1 Tahun Terakhir dengan tidak terputus – putus pada saat
Pendaftaran.
2. Surat Keterangan Domisili tempat tinggal dari Pejabat yang berwenang mengeluarkannya.
3. Pas Photo Hitam Putih / warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 Lembar, 3 x 4 sebanyak 2 Lembar.
4. Berusia Minimal 20 Tahun dan Maximal 42 Tahun Pada Saat Pendaftaran.
5. Surat Pernyataan Tidak sedang dipidana/penjara
6. Surat Keterangan tidak pernah terlibat langsung maupun tidak langsung kegiatan yang
mengkhianati Negara Kesatuan Republik Indonesia.
7. Surat Keterangan Kesehatan yang dikeluarkan oleh Dokter Pemerintah (Puskesmas).
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK dari Polsek Wilayah Setempat).
9. Daftar Riwayat Hidup; dan Lampirkan Sertifikat/Piagam kursus Komputer
10. Foto Copy Ijazah terakhir minimal SLTA atau sederajat yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang
mempunyai Kewenangan mengeluarkannya, dan membawa Ijazah aslinya pada saat pelamaran.
11. Foto Copy AktaKelahiran.

Demikian Pengumuman ini kami buat untuk diketahui oleh seluruh Masyarakat Desa Sukadalem

SUKADALEM, 5 Maret 2018

TIM SELEKSI PENERIMAAN PERANGKAT DESA SUKADALEM

Mengetahui Ketua TimSeleksi

Kepala Desa Sukadalem

SURYANI MUHAYANI ANSOR

Mengetahui:
Ketua BPD Sukadalem

M U C H L I S S.Pdi
 JADWAL
TAHAPAN SELEKSI PERANGKAT DESA SUKADALEM
TAHUN 2018

WAKTU PELAKSANAAN KEGITAN

2 Maret 2018 Pembentukan Tim Seleksi perekrutan Perangkat Desa

5-7 Maret 2018 Pengumuman Pembukaan perekrutan perangkat Desa

Jam 08.00 s/d 16.00 Wib

8 Maret 2018 Penerimaan berkas pendaftaran

9 Maret 2018 Penelitian / Seleksi Berkas administrasi calon Perangkat Desa

12 Maret 2018 Penetapan hasil Seleksi berkas calon perangkat desa

13 Maret 2018 Penetapan hasil tes tulis kopetensi dasar calon perangkat desa

14 Maret 2018 Usulan Pengesahan calon Perangkat Desa kepada Camat

SUKADALEM, 01 Maret 2018

Mengetahui
Kepala Desa SUKA DALEM

SURYANI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH / SEDANG DIPIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : APIT SETIAWAN, S.H

TempatTgl.Lahir : Serang, 19-05-1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Kp. Makambata II Rt/Rw/ 012/006 Desa Sukadalem Kecamatan
Waringinkurung Kab. Serang
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak perrnah / sedang dihukum
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai ketentuan hukum yang tetap karena
melakukan tindakan pidana yang diancam dengan pidana 5 ( lima ) tahun atau lebih.

Serang, 11 Februari 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

APIT SETIAWAN, S.H

 Nomor : 141.1 / / Pem. Serang, 11 Februari 2018
Lampiran :–
Perihal : Permohonan Keterangan Kepada
Kesehatan Yth. Kepala PUSKESMAS Kecamatan
Waringinkurung Kabupaten Serang
di –

WARINGINKURUNG

Dengan perantaraan surat ini kami hadapkan saudara :

Nama : APIT SETIAWAN, S.H

Tempat / Tgl. Lahir : Serang, 19-05-1994
Pekerjaan : Belum bekerja
Agama : Islam
Alamat : Kp. Makambata II Rt/Rw/ 012/006 Desa Sukadalem
Kecamatan Waringinkurung Kab.Serang

Sebagai Pelamar Perangkat Desa SUKADALEM Kecamatan Waringinkurung Kabupaten

Serang, untuk dimintakan keterangan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Jasmani dan
Rohani.
Demikian atas perhatian serta bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Desa Sukadalem

SURYANI

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN WARINGINKURUNG
KANTOR DESA SUKADALEM
Alamat : Kp.Begog Jaya Desa Sukadalem Kec. Waringinkurung Kode Pos 42161
 SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / PENDUDUK
Nomor : 141.7 / / Ds – 41 / II/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa SUKADALEM Kecamatan Waringinkurung
Kabupaten Serang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : APIT SETIAWAN, S.H

Tempat Tgl Lahir : Serang, 19-05-1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Kp. Makambata II Rt/Rw/ 012/006 Desa Sukadalem
Kecamatan Waringinkurung Kab.Serang

KTP Nomor : 3604061905940001

Adalah :
1. Benar – benar Penduduk Desa SUKADALEM Kecamatan Waringinkurung Kabupaten Serang sejak
tanggal
2. Adalah Warga Negara Indonesia
3. Telah terdaftar sebagai pemilih di Desa SUKADALEM Kecamatan Waringinkurung
4. Dikenal oleh Masyarakat di Desa SUKADALEM karena yang bersangkutan aktif dibidang :
a.Pemerintahan
b.Sosial Kemasyarakatan
c. Dan Organisasi Kepemudaan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SUKADALEM, 11 Februari 2018

Kepala Desa Sukadalem

SURYANI
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM GERAKAN
YANG MENGHIANATI PANCASILA UUD 1945, NEGARA DAN PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : APIT SETIAWAN, S.H
Tempat / Tgl Lahir : Serang, 19-05-1994
Pekerjaan : Belum bekerja
Jeniskelamin : Laki - laki
No. KTP. : 3604061905940001
Agama : Islam
AlamatRumah : Kp. Makambata II Rt/Rw/ 012/006 Desa Sukadalem Kecamatan
Waringinkurung Kab.Serang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak terlibat langsung atau tidak langsung
dalam kegiatan yang menghianati Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan
Undang-undang Dasar 1945.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Mengetahui Kebenarannya : Sukadalem 11 Februari 2018

Kepala Desa SUKADALEM Yang membuat pernyataan

Matrai 6.000

APIT SETIAWAN, S.H

SURYANI
 Serang, 11 Februari 2018

Kepada
Yth. Pemerintahan Desa Sukadalem
Cq.Tim Seleksi Perangkat Desa SUKADALEM
di –
Tempat

DENGAN HORMAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : APIT SETIAWAN, S.H

Tempat Tgl Lahir : Serang, 19-05-1994
Pekerjaan : Belum bekerja
Agama : Islam
Alamat : Kp. Makambata II Rt/Rw/ 012/006 Desa Sukadalem
Kecamatan Waringinkurung Kab.Serang

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendaftarkan diri menjadi
Perangkat Desa SUKADALEM Kecamatan Waringinkurung Kabupaten Serang, adapun posisi pada jabatan
yang saya lamar adalah : KASI PEMBANGUNAN
Untuk selanjutnya sebagai bahan Pertimbangan Bapak, saya lampirkan Persyaratan sebagai
berikut :

1. Pas Photo Uk. 3 x 4 Cm 2 Lemba rdan 4 x 6 Cm 2 Lembar

2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Ijazah S1
4. Foto Copy Akte Kelahiran
5. Foto Copy Kartu Keluarga ( KK )
6. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Puskesmas
7. Daftar Riwayat Hidup dan sertifikat / piagam kursus komputer
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Republik Indonesia / POLSEK
9. Surat KeteranganTempat Tinggal / DOMISILI
10. Surat Pernyataan Tidak Terlibat dalam Gerakan yang Mengkhianati Pancasila dan Pemerintah

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas segala perhatiannya saya
ucapkan TerimaKasih.

HORMAT SAYA
 APIT SETIAWAN, SH

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN WARINGINKURUNG
KANTOR DESA SUKADALEM
Alamat : Kp. Begog Jaya Desa. SukadalemKec. WaringinkurungKodePos 42161

SURAT KETERANGAN PEMBUATAN SKCK

Nomor : 300 / / Ds – 41-A /II/ 2018

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa SUKADALEM Kecamatan Waringinkurung

Kabupaten Serang Menerangkan bahwa :

Nama : APIT SETIAWAN, S.H

Tempat / Tgl. Lahir : Serang, 19-05-1994
Pekerjaan : Belum bekerja
Jenisvkelamin : Laki - laki
No. KTP. : 360406190940001
Agama : Islam
Alama tRumah : Kp. Makambata II Rt/Rw/ 012/006 Desa Sukadalem Kecamatan
Waringinkurung Kab. Serang

Nama tersebut diatas adalah Benar Warga Desa SUKADALEM, yang Berkelakuan Baik menurut penelitian
kami Nama tersebut tidak pernah terlibat dalam :
1. Kenakalan Remaja
2. Ormas Terlarang
3. Tindak Pidana Kriminal
4. G. 30 S PKI
Surat Pengatar Pembuatan SKCK ini diberikan untuk Melengkapi
“ =========== PERSYARATAN MELAMAR PERANGKAT DESA SUKADALEM========= “
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar- benarnya untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
SUKADALEM, 16 Juli 2018
Reg. 300/ / Trantib Kepala Desa Sukadalem
Mengetahui :
Camat Waringinkurung

SURYANI
 BIODATA

Nama : APIT SETIAWAN, S.H

Tempat / Tgl. Lahir : Serang, 19-051994
Pekerjaan : Belum Bekerja
Jenis kelamin : Laki - laki
No. KTP. : 3604061905940001
Agama : Islam
AlamatRumah : Kp. Makambata II Rt/Rw 012/006 Ds. Sukadalem Kec. Waringinkurung.
Serang - Banten

Sukadalem, 11 Februari 2018

APIT SETIAWAN, S.H