ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN DIAGNOSA STROKE

DENGAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI RUANG BELIBIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA DENPASAR
30 APRIL 2020

Dosen Pembimbing : Ns. Ni Made Wina Krisnayani,S.Kep.,M.Fis

OLEH KELOMPOK 1

1. I Putu Bagus Ardika (KP.13.20.001)

2. Ni putu Diah Ratna Sari (KP.13.20.013)
3. Ni Putu Kusuma Dewi (KP.13.20.026)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IX / UDAYANA
T.A 2020

1.1 Pengkajian
a. Pengkajian Riwayat Kesehatan Ny.W
Pengkajian diambil tanggal : 30 April 2020 Jam : 10.00
Tanggal masuk : 20 April 2020 No. CM : 126798
Ruang/kelas : Belibis / 1
No. kamar : Ruang 1
1. Identitas/Data Biografis Klien
a. Nama :Ny.W
b. Usia :49 tahun
c. Jenis kelamin :Perempuan
d. Status perkawinan :Menikah
e. Agama :Hindu
f. Suku Bangsa :Indonesia
g. Pendidikan terakhir :SMP
h. Golongan Darah :A
i. Bahasa yang digunakan :Bahasa Bali
j. Pekerjaan :Pedagang
k. Alamat :Jl.Tukad Barito Barat No 12B
l. Diagnosa medis :Stroke
m. Sumber Biaya :BPJS
n. Sumber Informasi :Klien dan keluarga klien

2. Penanggung Jawab
a. Nama :Tn.B
b. Jenis kelamin :Laki-laki
c. Usia :52 tahun
d. Agama :Hindu
e. Suku Bangsa :Indonesia
f. Pendidikan :SMA
g. Bahasa yang digunakan :Bahasa Indonesia dan Bahasa bali
h. Pekerjaan :PNS
i. Alamat : Jl.Tukad Barito Barat No 12B
j. Hubungan dengan klien :Suami
b. Riwayat Kesehatan
1. Alasan masuk Rumah Sakit
Klien ditemukan oleh keluarga dalam kondisi tidak sadar dan terdapat
muntahan di tempat tidur.
2. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami hambatan mobilisasi fisik.
3. Kronologi keluhan
Klien ditemukan oleh keluarga dalam kondisi tidak sadar dan terdapat
muntahan di tempat tidur. Kemudian klien dibawa ke RSUD Wangaya
Denpasar dengan keluhan lemas separuh badan kanan, sulit diajak
berkomunikasi, dan mengalami penurunan kesdaran, GCS : E:2 M5 V afasia.
Sebelum di lakukan pengkajian di ruang Belibis pada tanggal 28 April 2020
pada Ny.S telah di lakukan tindakan di UGD yaitu diberikan infus RL 20 tpm,
terapi Oksigen tambahan 3lpm, pemeriksaan EKG (hasilnya sinus takikardia),
CT-scan, dan fotothoraks. Terapi injeksi dan oral dilanjutkan didalam ruang
Belibis.

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Riwayat Penyakit
Keluarga Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
2. Riwayat Imunisasi
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak ingat dengan imunisasinya.
3. Riwayat Alergi
Keluarga Pasien mengatakan mengatakan tidak memiliki alergi obat,
makanan, binatang, maupun lingkungan.
4. Riwayat Kecelakaan
Keluarga Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kecelakaan sebelumnya.

5. Riwayat dirawat RS
 Keluarga pasien Pasien mengatakan pasien sebelumnya belum pernah di
rawat di rumah sakit.
6. Riwayat Pemakaian Obat
Keluarga mengatakan pasien hanya mengonumsi obat-obatan dari resep
dokter dan membeli obat di Apotek terdekat contohnya obat hipertensi
kaptropil.
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
b. Genogram dan Keterangan

Keterangan :

: Laki-laki : Pasien Perempuan

: Perempuan : Tinggal dalam satu Rumah

: Meninggal : Garis Pernikahan

: Garis Keturunan

Penjelasan:
 Berdasarkan dari genogram diatas klien adalah anak Pertama dari 3 bersaudara, klien
tinggal dalam satu rumah bersama Suami dan anak –anaknya. Dalam keluarga klien
tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi ataupun diabetes militus
serta penyaklit lainnya. Ayah klien meninggal karena factor usia.

I. BIO-PSIKO-SOSIO-SPRITUAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
- Sebelum Sakit
Keluarga Pasien mengatakan jika dirinya sakit, ia akan segera menghubungi dokter dan
menjaga kesehatannya dengan baik.
- Saat Pengkajian
Keluarga Pasien mengatakan sakit yang dialami sekarang membuat pasien ingin segera
sembuh
2. Pola Nutrisi / Metabolik
- Sebelum Sakit
Pasien mengatakan makan 2/3x sehari dengan porsi sedang, minum air putih habis ± 7
gelas/hari.
- Saat Pengkajian
Pasien tampak terpasang NGT
3. Pola Eleminasi
BAB
- Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek dan sedikit cair,
berwarna kuning dan bau khas fases.
- Saat Pengkajian
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek dan sedikit cair,
berwarna kuning dan bau khas fases
BAK
- Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAK 3-4 kali sehari dengan warna kuning jenih.
- Saat Pengkajian
 Pasien tampak menggunakan pampers BAK 2-3 kali sehari.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Keterangan : 0 : Mandiri
1 : Dibantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
5. Pola Tidur dan Istirahat
- Sebelum Sakit
Keluarga Pasien mengatakan tidur malam 8 jam dan siang hari tidur 1 jam dengan
nyenyak.
- Saat Pengkajian
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak bisa tidur dengan nyenyak
6. Pola Persepsual
- Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami penurunan pengelihatan,
pendengaran dan sensasi pengecap.
- Saat Pengkajian
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan pengelihatan, pendengaran,
dan sensasi pengecap.

7. Pola Persepsi Diri

- Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien ingin selalu dimanja dan diperhatikan.
- Saat Pengkajian
 Keluarga pasien mengatakan pasien ingin cepat sembuh.
8. Pola Seksual dan Reproduksi
- Sebelum Sakit
Keluarga Pasien mengatakan masih melakukan hubungan seksualitas.
- Saat Pengkajian
Keluarga Pasien mengatakan tidak pernah melakukan hubungan seksual di karenakan
sedang sakit.
9. Pola Peran Hubungan
- Sebelum Sakit
Keluarga Pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga, tetangga, dan orang
lain.
- Saat Pengkajian
Keluarga Pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga, tetangga, dan orang
sekitar.
10. Pola Managemen Koping – Stress
- Sebelum Sakit
Keluarga Pasien mengatakan sering membicarakan setiap masalah pada keluarganya.
- Saat Pengkajian
Keluarga Pasien mengatakan hanya bisa menangis jika merasa kesakitan dan bersedih.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
- Sebelum Sakit
Keluarga Pasien mengatakan sering melakukan aktivitas agama di Pura dan setiap hari
sembahyang.
- Saat Pengkajian
Keluarga Pasien mengatakan belum pernah sembahyang karena masih dirawat.

Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
 1) Tingkat kesadaran : Somnolen
2) Glasgow Coma Scale (GCS) : E3 M2 V2
3) Tanda-tanda vital : TD : 160/100 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,5 0C
RR : 20 x/menit
4) Berat Badan dan Tinggi badan : 55 kg dan 154 cm
5) Postur tulang belakang klien : tegap
6) Keluhan : gangguan mobilisasi
b. Head to Toe
1) Kepala
 Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat ketombe,
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada benjolan
2) Mata
 Inspeksi :Konjungtiva tidak anemis
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
3) Hidung
 Inspeksi : Bersih,bentuk simetris
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan
4) Mulut, Tenggorokan dan Telinga
 Inspeksi : Mukosa bibir kering, telinga bentuk simetris kanan dan
kiri, tidak ada serumen.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidaka ada benjolan.
5) Leher
 Inspeksi :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid
 Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran tyroid.

6) Dada
Jantung
  Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi dan edema.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : terdengar suara sonor
 Auskultasi : tidak ada bising
Paru-paru
 Inspeksi : Pengembangan dada kanan = dada kiri
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : terdengar suara sonor
 Auskultasi :Suara dasar vesikuler.
7) Abdomen
 Inspeksi : Datar, tidak ada jejas, tidak ada asites
 Auskultasi : Bising usus normal 5x/menit
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :Thympani
8) Genetalia
Klien tidak mengalami masalah pada organ genetalia
9) Ekstremitas
Ekstremitas Atas
- Inspeksi : pasien tampak terpasang infus RL @30tpm di tangan kiri, kuku
kedua tangan tampak kotor.
- Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
Ekstremitas Bawah
- Inspeksi : Tidak terdapat luka dan edema.
- Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
- Kekuatan Otot Ekstremitas

111 111

111 111

1.1 ANALISA DATA

 No Hari Data Fokus Penyebab Masalah
Tanggal
1. Selasa,30 Ds : Stroke Hambatan
April 2020  Keluarga pasien mengatakan mobilisasi
tidak dapat melakukan ADL Imobilisasi Fisik Akibat
secara mandiri terganggunya
 Keluarga pasien mengatakan Hambatan ADL
tubuh pasien terlihat kotor mobilisasi Fisik
Akibat
Do : terganggunya
 Pasien tampak terbaring ADL
lemah
 Pasien tampak tidak dapat
melakukan ADL dengan
mandiri
 Kekuatan otot pasien tidak
cukup kuat untuk
mengangkat bagian tubuh
tertentu.
 Tanda-tanda vital pasien
TD : 160/100 mmHg
N : 90x/menit
S : 37,5 0C
RR: 20x/menit

1.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TANGGAL Dx KEPERAWATAN TTD
Dx Muncul
1 30 April 2020 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Intoleran ****
aktivitas ditandai dengan Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak dapat melakukan ADL secara mandiri ,Keluarga pasien
mengatakan tubuh pasien terlihat kotor, Pasien tampak
terbaring lemah, Pasien tampak tidak dapat melakukan ADL
dengan mandiri, Kekuatan otot pasien tidak cukup kuat untuk
mengangkat bagian tubuh tertentu.

1.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI / NO RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
TANGGAL Dx
Selasa,30 1 Setelah dilakukan Asuhan 1. Monitor vital sign 1. Untuk
April 2020 Keperawatan selama 3 x 24 sebelum dan mengetahui
jam diharapkan masalah sesudah latihan perubahan vital
hambatan mobilisasi fisik sign pasien
dapat teratasi, dengan sebelum dan
kriteria hasil : sesudah latihan.
1. Pasien dapat 2. Agar pasien
meningkatkan dalam 2. Jelaskan pada dan keluarga
aktivitas fisik pasien dan pasien
2. Pasien mengerti keluarga pasien mengetahui dan
tujuan dari manfaat dan tujuan mengerti tujuan
peningkatan dalam melakukan dan manfaat
mobilitas peningkatan dari
3. Pasien dapat aktivitas fisik peningkatan
meningkatkan aktivitas fisik
kekuatan dan 3. Untuk
kemampuan dalam 3. Kaji kemampuan mengetahui
berpindah. pasien dalam kemampuan
mobilisasi pasien dalam
mobilisasi
4. Untuk
4. Berikan Pasien membantu
latihan ROM aktif memungkinkan
pasif dengan terjadinya
bantuan sesuai kontraksi dan
indikasi. peregerakan
otot.

5. Untuk
5. Anjurkan pada mencegah
keluarga pasien terjadinya
untuk melatih kekakuan
(ROM aktif pasif) dalam
gerak sendi persendian
minimal 2x dalam
sehari
6. Untuk
mencegah
6. Ajarkan pasien dan
terjadinya
keluarga pasien
diskubitus
bagaiman merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan.
7. Untuk
membantu
7. Kolaborasi dengan
menambah
Ahli Gizi dalam
energi dan
pemeberian diet
 pertumbuhan
dan
penggantian
jaringan yang
rusak

8. Untuk
8. Konsultasikan
mempercepat
dengan fisioterapi
dalam
tentang rencana
penyembuhan
ambulasi sesuai
pasien
dengan kebutuhan

1.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari
Jam Implementasi Respon Klien TTD
Dx Tanggal
1 Selasa,30 09.30  Memonitor vital sign Ds : Keluarga pasien **
April 2020 sebelum dan sesudah mengatakan pasien
latihan masih lemah
Do :Pasien tampak
terbaring lemas TTV
pasien :
TD : 160/100 mmHg
N :90 x/ menit
RR :20x/menit
S :37,5 0C
10.00  Menjelaskan pada pasien Ds : Keluarga pasien **
dan keluarga pasien mengatakan mau untuk
manfaat dan tujuan dalam melakukan latihan
melakukan peningkatan peningkatan aktivitas
aktivitas fisik fisik
Do : Keluarga Pasien
tampak kooperatif

10.30  Mengkaji kemampuan Ds :Pasien mengatakan **

pasien dalam mobilisasi tangan dan kakinya
masih lemas dan sulit
di gerakan
Do: Kekuatan otot
pasien tangan dan kaki
kanan 1/1 , tangan dan
kaki kiri 1/1

 Memberikan Pasien
11.00 latihan ROM aktif pasif Ds : Pasien **

dengan bantuan sesuai mengatakan sedikit

indikasi. nyeri saat dilakukan

 latihan ROM pada
tubuhnya.
Do : Pasien tampak
menahan nyeri saat di
9. Mengkolaborasi dengan lakukan latihan ROM
11.30 Ahli Gizi dalam **
pemberian diet Ds : Pasien
mengatakan bersedia di
berikan nutrisi
Do : Pasien tampak
tenang saat di berikan
 Menganjurkan pada nutrisi melalui NGT
12.00 keluarga pasien untuk
melatih (ROM Aktif Ds : Keluarga pasien
Pasif ) gerak sendi mengatakan sudah **
minimal 2x dalam sehari melakukan gerakan
sendi 1x selama 15
menit
Do : Keluarga pasien
tampak kooperatif
 Mengajarkan keluarga
13.00
pasien untuk memberikan
Ds : Keluarga pasien
pasien posisi sim
mengatakan pasien **
nyaman dengan posisi
yang berikan.
Do : Pasien tampak
nyaman dengan posisi
 Mengkonsultasikan yang di berikan
13.30 dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi Ds : keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan mengatakan pasien **
 masih kesulitan dalam
melakukan aktifitas
Do :pasien tampak
masih kesulitan saat
melakukan aktivitas.

1 Rabu, 01 09.30  Memonitor vital sign Ds : Keluarga pasien **

Mei 2020 sebelum dan sesudah mengatakan pasien
latihan masih lemah
Do :Pasien tampak
terbaring lemas TTV
pasien :
TD : 170/100 mmHg
N :89 x/ menit
RR :20x/menit
S :37 0C

10.00  Menjelaskan pada pasien Ds : Keluarga pasien **

dan keluarga pasien mengatakan mau untuk
manfaat dan tujuan dalam melakukan latihan
melakukan peningkatan peningkatan aktivitas
aktivitas fisik fisik
Do : Keluarga Pasien
tampak kooperatif

10.30  Mengkaji kemampuan Ds :Pasien mengatakan **

pasien dalam mobilisasi tangan dan kakinya
masih lemas dan sulit
di gerakan
Do: Kekuatan otot
pasien tangan dan kaki
 kanan 1/1 , tangan dan
kaki kiri 1/1

11.00  Memberikan Pasien Ds : Pasien **

latihan ROM aktif pasif mengatakan sedikit
dengan bantuan sesuai nyeri saat dilakukan
indikasi. latihan ROM pada
tubuhnya.
Do : Pasien tampak
menahan nyeri saat di
lakukan latihan ROM
11.30 10. Mengkolaborasi dengan **
Ahli Gizi dalam Ds : Pasien
pemberian diet mengatakan bersedia di
berikan nutrisi melalui
NGT
Do : Pasien tampak
tenang saat di berikan
12.00  Menganjurkan pada nutrisi melalui NGT.
keluarga pasien untuk
melatih (ROM aktif Ds : Keluarga pasien **
pasif ) gerak sendi mengatakan sudah
minimal 2x dalam sehari melakukan gerakan
sendi 2x sehari selama
15 menit
Do : Keluarga pasien
13.00 tampak kooperatif
 Mengajarkan keluarga
pasien untuk memberikan
Ds : Keluarga pasien **
pasien posisi sim
mengatakan pasien
nyaman dengan posisi
 yang berikan.
Do : Pasien tampak
nyaman dengan posisi
13.30 yang di berikan
 Mengkonsultasikan
dengan terapi fisik
Ds : keluarga pasien **
tentang rencana ambulasi
mengatakan pasien
sesuai dengan kebutuhan
masih kesulitan dalam
melakukan aktifitas
Do :pasien tampak
masih kesulitan saat
melakukan aktivitas.
1 Kamis,02 09.30  Memonitor vital sign Ds : Keluarga pasien **
Mei 2020 sebelum dan sesudah mengatakan pasien
latihan masih lemah
Do :Pasien tampak
terbaring lemas TTV
pasien :
TD : 160/100 mmHg
N :92 x/ menit
RR :29x/menit
S :37 0C
10.00  Menjelaskan pada pasien Ds : Keluarga pasien **
dan keluarga pasien mengatakan mau untuk
manfaat dan tujuan dalam melakukan latihan
melakukan peningkatan peningkatan aktivitas
aktivitas fisik fisik
Do : Keluarga Pasien
tampak kooperatif

10.30  Mengkaji kemampuan Ds :Pasien mengatakan **

 pasien dalam mobilisasi tangan dan kakinya
masih lemas dan sulit
di gerakan
Do: Kekuatan otot
pasien tangan dan kaki
kanan 1/1 , tangan dan
kaki kiri 1/1

11.00  Memberikan Pasien Ds : Pasien **

latihan ROM aktif pasif mengatakan sedikit
dengan bantuan sesuai nyeri saat dilakukan
indikasi. latihan ROM pada
tubuhnya.
Do : Pasien tampak
menahan nyeri saat di
lakukan latihan ROM
11.30 11. Mengkolaborasi dengan **
Ahli Gizi dalam Ds : Pasien
pemeberian diet mengatakan bersedia di
berikan nutrisi melalui
NGT
Do : Pasien tampak
tenang saat di berikan
12.00  Menganjurkan pada nutrisi melalui NGT.
keluarga pasien untuk
melatih (ROM aktif Ds : Keluarga pasien **
pasief) gerak sendi mengatakan sudah
minimal 2x dalam sehari melakukan gerakan
sendi 2x sehari selama
15 menit
Do : Keluarga pasien
 13.00 tampak kooperatif
 Mengajarkan keluarga
pasien untuk memberikan Ds : Keluarga pasien **
pasien posisi sim mengatakan pasien
nyaman dengan posisi
yang berikan.
Do : Pasien tampak
nyaman dengan posisi
13.30 yang di berikan
 Mengkonsultasikan
dengan terapi fisik
Ds : keluarga pasien **
tentang rencana ambulasi
mengatakan pasien
sesuai dengan kebutuhan
masih kesulitan dalam
melakukan aktifitas
Do :pasien tampak
masih kesulitan saat
melakukan aktivitas.

1.5 EVALUASI KEPERATAN

No Hari Jam Evaluasi TTD

 Dx /Tanggal
1 Jumat, 03 08.00 S : - Keluarga pasien mengatakan pasien *****
Mei 2020 masih lemas, dan masih sulit dalam
melakukan aktivitas fisik
- Pasien mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas fisik

O : - Pasien tampak masih terbaring

lemah, dan masih sulit dalam
melakukan aktivitas

A : - Tujuan belum tercapai karena pasien

belum dapat meningkatkan dalam
aktivitas fisik dan belum dapat
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan dalam berpindah
- Masalah hambatan mobilisasi fisik
pasien belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
( Nomor, 1,3,4,5,6,7,8)