Anda di halaman 1dari 1

Kop Surat Pejabat Setempat

SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang syah dari Almarhum «Si_Almarhum» yang
meninggal dunia pada hari «Hari_Meninggal» tanggal «Tanggal_Meninggal» di
«Tempat_Meninggal» berdasarkan Surat Keterangan Kematian No. «No_Surat_Kematian» yang
dikeluarkan oleh «Rumah_Sakit_Desa» dan Surat Keterangan Ahli Waris No.
«No_Surat_Keterangan_Ahli_Waris»

1. Nama : «Istri_Suami» (Istri/Sami) sesuai dengan Kartu Keluarga


Nomor Identitas : «No_Identitas_Istri_Suami»
Alamat : «Alamat_Istri_Suami»

2. Nama : «Anak_Pertama» (Anak) sesuai Akta Kelahiran/Kartu Keluarga


Nomor Identitas : «Identitas_Anak_Pertama»
Alamat : «Alamat_Anak_Pertama»

3. Nama : «Anak_Kedua» (Anak) sesuai Akta Kelahiran/Kartu Keluarga


Nomor Identitas : «Identitas_Anak_Kedua»
Alamat : «Alamat_Anak_Kedua»

Dengan ini memberi Kuasa kepada :

Nama : «Istri_Suami» (Istri/Suami) sesuai dengan Kartu Keluarga


Nomor Identitas : «No_Identitas_Istri_Suami»
Alamat : «Alamat_Istri_Suami»

Untuk mengambil «SHM_AJB_Akta_Hiba_SKT» atas nama «Si_Almarhum» (Almarhum) di Bank


Sumsel Babel Cabang Lubuklinggau.

Demikianlah Surat Keterangan Ahli Waris ini, dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

«Dikeluarkan», «Tanggal»
Yang memberi kuasa:
Nama Tanda tangan
1. «Anak_Pertama» ( )
2. «Anak_Kedua» ( )

Mengetahui
Yang diberi Kuasa: «Pejabat_Setempat»

«Istri_Suami» «Nama_Pejabat_Setempat»
NIP.«NIP»
Create By: Agus Muhardi
0856 647 18999