FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI (0-1 Tahun)

(PARENT-CHILD INTERACTION MODEL)

A. DATA UMUM
DATA PASIEN DATA ORANG TUA

Nomor RM : 220736 Nama Ibu : Ny. Erlina

Nama : By. Erlina Usia Ibu : 33 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : 04 November 2021 Pekerjaan Ibu : IRT
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan Ibu : Sekolah Dasar
Alamat : Paniggahan Nama Ayah : Tn. Yettendra
Tanggal Masuk RS : 04 November 2021 Usia Ayah : 48 tahun
Tanggal Pengkajian : 09/11/2021 (15.00) Pekerjaan Ayah : Petani
Diagnosa Medis : NBBLR 1700 gr + SGN Pendidikan Ayah : Sekolah Dasar
Alamat : Paninggahan
Suku : Minang
Agama : Islam

Bila ada stiker identitas, dapat ditempel disini Sumber Informasi

Nama : Tn. Yettendra
Usia : 48 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Paninggahan
Hubungan dengan anak : Ayah

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Bayi lahir SC tidak cukup bulan
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien terpasang CPAAP, pasien terpasang OGT, BAB/BAK +/+, Pasien sesak nafas
(+)
III. Riwayat Masa Lalu
Riwayat Kelahiran

1. Prenatal

Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun þ 20 – 35 tahun  >35 tahun

Persepsi terhadap kehamilan þ Kehamilan direncanakan

 Kehamilan tidak direncanakan

Antenatal Care  Tidak þ Ya,

Apabila Ya, jumlah kunjugan……………

Kenaikan BB selama kehamilan 10 kg

 Konsumsi obat selama kehamilan Vitamin dan Fe
(obat yang bersifat tertogenik)

Riwayat Injury selama kehamilan þ Tidak  Jatuh  Kecelakaan

 Lainnya……….……………………………

Komplikasi selama kehamilan þ Tidak  Ya……………………………..

Riwayat hospitalisasi þ Tidak  Ya……………………………..

Pemeriksaan penunjang kehamilan þ Tidak  Ya:

 Rubella  Hepatitis  CMV

 GO  Herpes  HIV

 Lainnya…………………………………....

Riwayat obstetri sebelumnya

No. Nama Anak Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit

Persalinan Persalinan Kelamin Lahir

1. 10 tahun Spontan Bidan L 3700 -

2. 6 tahun SC Dokter P 3800 Sungsang

3. 2019 SC Dokter P 3600 -

2. Intranatal

Riayat kelahiran  Spontan þ SC  Dengan alat bantu

Usia kelahiran þ Kurang bulan  Cukup bulan  Lebih bulan

Penolong persalinan þ Dokter  Perawat/Bidan

 Bukan tenaga kesehatan

Lama Persalinan 40 - 50 Menit

Komplikasi Persalinan Tidak ada

3. Postnatal

Pertumbuhan bayi saat lahir BBL gram, PB cm, LK cm

LLA .cm

APGAR score 1 menit pertama : 5

5 menit kedua : 6

Usia gestasi (Balard score)

Kebutuhan alat bantu þ Inkubator  Oksigen  Suction

 Ventilator  Lainnya………………….

Kelainan kongenital þ Tidak  Ya……………………………

Pengeluaran mekonium þ < 24 jam  > 24 jam

Riwayat Penyakit Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami þ Tidak  Ya……………………………

Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....

2. Riwayat hospitalisasi þ Tidak  Ya, Jika ya:

Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...

3. Riwayat Operasi þ Tidak  Ya, Jika ya:

Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………

4. Riwayat penggunaan obat þ Tidak  Ya, Jika ya:

Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………

5. Riwayat injury/kecelakaan þ Tidak  Ya……………………………

6. Riwayat alergi þ Tidak  Ya, Jika ya:

 Makanan  Obat  Udara  Debu

 Lainnya……………………………………

Riwayat Imunisasi

 BCG  DPT  Polio  Campak  Hepatitis B  PCV

 Varicela  Thypoid  Rotavirus  MMR  Influenza 
Pneumokokus  HPV  Tetanus  Zoster  Meningitis  Yellow fever
 Hepatitis  HIB

Riwayat Penyakit Keluarga

 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC

 Lainnya tidak ada

Genogram
 X X X X

Ket : : Laki - laki

: Perempuan

: Pasien

: Garis Hubungan

: Garis Keturunan

IV. KARAKTERISTIK ANAK

Kesehatan Fisik dan Karakteristik Fisik

1. Kondisi Umum ¨ Lemah þ Sedang  Baik

2. Kesadaran (GCS) E:……….M:………V:……..

3. Tanda-tanda vital Suhu: 37,3 0C

Tekanan Darah:……….mmHg
Nadi: 152 .x/menit
Frekuensi Pernafasan 65 x/menit

4. Pemeriksaan BB: 1700 gram, PB : 43 cm

pertumbuhan LK:…………….cm
Status nutrisi: ASI

5. Pemeriksaan Nyeri Skor NIPS:  0-2  3-4  >4

6. Perilaku bayi
 Respon terhadap cahaya 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Respon visual dan suara 1 2 3 4 5 6 7 8 9

terhadap lingkungan
sekitar

Kewaspadaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Level aktivitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Iritabilitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9

7. Temperamen bayi

Aktivitas  Tidak pernah  Sangat jarang

(menggerakkan tangan  Hampir selalu  Selalu
dan kaki)

Menangis  Tidak pernah  Sangat jarang

 Hampir selalu  Selalu

Tersenyum atau tertawa  Tidak pernah  Sangat jarang

 Hampir selalu  Selalu

Distres terhadap  Tidak pernah  Sangat jarang

keterbatasan (seperti  Hampir selalu  Selalu
menangis atau
menunjukkan tanda
stres saat menunggu
makanan, menolak
makanan, berada pada
tempat atau posisi yang
tidak dikenal, dicegah
untuk memperoleh
objek yang menarik
perhatiannya)

Berkurangnya frekuensi  Tidak pernah  Sangat jarang

rewel, menangis atau  Hampir selalu  Selalu
tanda stres saat
diberikan intervensi
yang menenangkan

8. Kulit

Warna Kulit  Pink  Pucat þ Kuning  Mottled

Sianosis þ Tidak ¨ Ya, Lokasi

Kemerahan þ Tidak  Ya, Lokasi………………………

Tanda lahir þ Tidak  Ya, Lokasi………………………

Turgor kulit þ Elastis  Tidak elastis

 Edema þ Tidak  Ada, Lokasi………………………

Luka

Beri tanda (arsir) pada lokasi luka

Karakteristik luka:……………………….........
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

9. Kepala/leher

Frontanel anterior þ Lunak  Tegas þ Datar

 Menonjol  Cekung

Bentuk wajah þ Simetris  Asimetris

Caput seuccedaneum þ Tidak  Ada

Cephal hematoma þ Tidak  Ada

Telinga þ Normal  Abnormal………………….

Hidung þ Simetris  Asimetris

Mukus:  Ya þ Tidak
Nafas cuping hidung:  Ya  Tidak
Septum deviasi:  Ya  Tidak

Mata þ Simetris  Asimetris

Konjungtiva:  Anemis þ Merah muda
Sklera ikterik: þ Tidak  Ya
Sekret: þ Tidak  Ya
Jarak intrakantus ...............cm

Mulut Labio skizis:  Ya þ Tidak

Palato skizis:  Ya þ Tidak
Mukosa bibir:þ Lembab  Kering
Sariawan:  Ya þ Tidak

10. Dada dan Paru-paru Bentuk dada: þ Simetris  Asimetris ………

 .....................................................................
Down Square:  < 4  4-5  ≥6
Suara nafas :  Vesikuler  Ronchi
 Wheezing  Lainnya…………
Retraksi dinding dada:  Ya  Tidak
Respirasi:  Spontan tanpa alat bantu
þ Dengan alat bantu CPPAP

11. Jantung Waktu pengisian kapiler (CRT) : < 3 detik

Bunyi jantung…………………………………..
þ Reguler  Ireguler

12. Abdomen Lingkar perut : .................... cm

Bising usus: (+) kali/menit
 Datar  Distensi

Umbilikus:  Basah þ Kering  Bau

Warna, sebutkan hitam

13. Genitalia  Perempuan þ laki-laki

 Kelainan……………………………

14. Anus  Ada  Tidak

15. Ekstremitas dan Pergerakan: þ Bebas  Terbatas

Muskuloskeletal
Kelainan:…………………………….

16. Refleks  Moro  Babinski  Rooting

 Sucking Menggenggam  Placing

 Menelan  Tonic neck

17. Tonus/Aktivitas Aktivitas: þ Aktif þ Tenang

 Letargi  Kejang

Menangis:  Keras þ Lemah

 Melengking  Sulit menangis

18. Pola tidur bayi …………………………………………….......

(rekaman selama 1
minggu) …………………………………………….......
 …………………………………………….......
…………………………………………….......

V. KARAKTERISTIK ORANG TUA

Keterlibatan orang tua dalam merawat bayi

1. Kunjungan orang tua  Tidak  Ya, Jika ya:

 Kunjungan < 3 kali/minggu

 Kunjungan ≥ 3 kali/minggu

2. Kontak mata orang tua dan bayi  Tidak  Ada

3. Berbicara  Tidak  Ada

4. Menyentuh  Tidak  Ada

5. Memeluk  Tidak  Ada

6. Ekspresi wajah  Datar  Sesuai

7. Respon saat bayi menangis ………………………………………………..

8. Harapan terhadap kondisi bayi ………………………………………………..

9. Pola pemberian nutrisi bayi Jenis makanan yang diberikan…………………..

Frekuensi makan…………………………………
Porsi makan………………………………………

Pemahaman orang tua terhadap kondisi bayi

1. Pemahaman terhadap penyakit ………………………………………………..

2. Pemahaman terhadap pengobatan ………………………………………………..

3. Pemahaman terhadap perawatan ………………………………………………..

4. Pemahaman tentang nutrisi dan ………………………………………………..

diet

VI. KARAKTERISTIK LINGKUNGAN

1. Dukungan social  Suami þ Orang tua  Mertua

 Keluarga lain……………………………..

2. Sumber keuangan  Suami-Istri  Orang tua/mertua

 Sumber lain……………………………..
VII. KEBUTUHAN EDUKASI (Orang tua / Pengasuh)
 Diagnosis  Pengobatan  Perawatan

 Nutrisi  Perilaku bayi  Rehabilitasi

 Manajemen Nyeri  Rawat luka  Pencegahan komplikasi

 Modifikasi lingkungan  Pertumbuhan dan Perkembangan

 Lainnya…………………………………………………………………………………

Hambatan Menerima Edukasi

 Tidak Ada  Ada, Gangguan Penglihatan  Ada, Gangguan Pendengaran

 Buta huruf  Ada, Gangguan Fisik  Ada, Gangguan Emosi

 Ada, Gangguan Kognitif  Keterbatasan Motivasi

 Ada Keterbatasan Basaha, Sosial Budaya  Lainnya………………………..

VIII. PERENCANAAN PULANG

Pasien tinggal dengan siapa?  Orang tua  Lainnya……………………..

Apakah orang tua khawatir ketika  Tidak  Ya

kembali ke rumah?

Apakah ada anggota keluarga  Tidak  Ya

perokok?

Bagaimana jenis tempat tinggal?  Rumah permanen  Kost

 Tidak memiliki tempat tinggal

 Lainnya………………………………………..

Bagaimana kondisi lingkungan  Sumber air bersih / kotor (*coret salah satu)
rumah?
 Lingkugan berpolusi / tidak berpolusi

(*coret salah satu)

Apkah pasien memerlukan alat bantu  Tidak  Ya, sebutkan…………………

khusus?
……………………………………………………

Apa makanan pasien?  ASI  PASI/formula, sebutkan……….

 ……………………………………………………

Apakah perlu dirujuk ke komunitas  Tidak  Ya, sebutkan…………………

terrentu?
……………………………………………………

Bagaimana transportasi pasien ……………………………………………………

pulang?

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Nilai normal Interpretasi

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

Pemeriksaan Diagnostik Lainnya