YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Website:http//maranatha-ntt.ac.ad ; email : maranathastikes@gmail.com
Telp/Fax : 0380-8552971

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 09-12-21 Jam Masuk : 13.00

Tanggal Pengkajian : 13-12-2021 No. RM : 11.00××
Jam Pengkajian : 15.00 Dokter : dr Ronald
Diagnosa Masuk : post op laparatomi apendisitis
perforasi

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny.Y Penanggung jawab Biaya :
2. Umur : 53 Tahun Nama : Tn. M

3. Suku/ Bangsa : Rote/WNI Alamat : Lasiana

4. Agama : Kristen
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Lasiana

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri di bagian perut kanan bawah
P : post operasi laparatomi
Q : tersayat
R : di perut kanan bawah
S : Skala nyeri 6
T : menetap

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan nyeri sejak 3 hari SMR, nyeri
seperti diremas terutama perut bagian bawah dan menjalar ke pinggang sampai kepala
terasa sakit. Pasien langsung dibawa keluarganya ke rumah sakit dan ditangani di ruangan
IGD dan di observasi, pasien mendapatkam tindakan mandiri keperawatan dan terapi
medis di igd. Pasien di pindahkan di ruang rawat inap cendrawasih untuk mendapatkan
perawatan lebih lanjut

3. Keluhan saat dikaji : Pasien mengatakan nyeri bagian bekas operasi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya
tidak kapan :…… diagnosa :

2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……

Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi ya tidak jenis………………
4. Riwayat operasi ya tidak kapan………

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak jenis…………………......

Genogram (3 generasi):

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37,2° c N: 65x/mnit TD : 139/93 mmHg RR : 22x/menit
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor
Koma
Lain-lain :
2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan : sesak nyeri waktu napas
Batuk produktif tidak produktif
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
b. Irama nafas teratur tidak teratur
c. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Ronki Wheezing
e. Alat bantu napas ya tidak
 Jenis................... Flow..............lpm
Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

4. Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. Suara jantung normal murmur
gallop lain-lain.....
d. CRT :........2.....detik
e. Akral hangat panas dingin kering basah
f. JVP normal meningkat menurun
Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

5. Sistem Persyarafan
a. GCS : 15 , E= 4, V= 5 , M= 6
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pupil Isokor Anisokor Diameter……..
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan……..
h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan……..
i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan……..
j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ....................
lain-lain :

Masalah Keperawatan :
6. Sistem perkemihan
a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Produksi urine : ………….. ml/hari Warna…… Bau………..
d. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
f. Alat bantu kateter ya tidak
Jenis :............. Sejak tanggal : .........
Lain-lain :

Masalah Keperawatan:

7. Sistem pencernaan
a. Mulut bersih kotor berbau
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .............
Jenis operasi :.............. Lokasi : ................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :........... Warna :.................
Kondisi area sekitar insersi :...............
e. Peristaltik :.............. x/menit
f. BAB : ......................x/hari Terakhir tanggal : ..............
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
 h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:.......x/hari
i. Porsi makan habis tidak Keterangan : ...........
Lain-lain:

Masalah Keperawatan :

8. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka jenis :........... luas : ......... bersih kotor
Lain-lain:

Masalah Keperawatan :

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
b. Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
c. Hipoglikemia ya
tidak
d. Hiperglikemia ya
tidak
e. Luka gangren ya
tidak
Lain-lain:

Masalah Keperawatan :
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Lain-lain:

Masalah keperawatan :

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi :............. x/hari f. Ganti pakaian :.................x/hari
b. Keramas :....................x/hari g. Sikat gigi : ......................x/hari
c. Memotong kuku :..................
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak
lain-lain :

Masalah Keperawatan :

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
lain-lain :

Masalah Keperawatan :
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG )

No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

.

TERAPI:
No Jenis terapi Dosis Indikasi kontraindikasi
.
1 Infus Ns 20 tpm Pengganti cairan
2 Inj. Cefriaxon Antibiotik
3 Inj. Omeprazol Asam lambung
4 Inj. Antrain nyeri
5 Inj. Mual, muntah
Ondansentron
DATA TAMBAHAN LAIN :

FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien: Ny.Y No. RM :11.00×× Umur : 53 Tahun
Diagnosa Masuk : app perforasi
Jenis kelamin : P Ruangan : cendrawasih

NO HARI/TGL DATA (DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

1 Senin, DS : Pasien mengatakan Nyeri Akut Prosedur

nyeri pada area operasi pemebedahan

13/12
(laparatomi)
P: post op laparatomi

Q : tersayat
 R : di perut kanan bagian Terdapat luka

bawah hasil insisi

S : skala nyeri 6

T : menetap Stimulasi serabut

saraf pada area

DO : Ku sedang, kes: cm
perlukaan
- Pasien tampak

meringis

- Pasien tampak Merangsang

gelisah mediator nyeri

- TTV

TD : 139/93
Nyeri Akut
N : 65×/menit

RR : 22× menit

S : 37,2° c

2 Senin DS : Pasien mengatakan Risiko Infeksi Apendisitis

nyeri pada luka bekas

13/12
operasi
Trombosis pada

vena intramural

DO : Ku sedang, kes : cm

- Pasien melakukan
Pembengkakan
operasi
dan iskemia
laparatomi

- Luka bekas
 operasi belum Pembedahan

kering operasi

- TTV

TD : 139/93
Luka insisi
N : 65×/menit

RR : 22× menit

S : 37,2°c Jalan masuk

kuman

Risiko infeksi

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Y No. RM : 11.00Xx
mamur : 53 Tahun Diagnosa
Masuk : app perforasi

Jenis kelamin :P Ruangan : cendrawasih

NO HARI/ DIAGNOSA SLKI (OUTCOME DAN SIKI (INTERVENSI DAN

KEPERAWATAN INDIKATOR SKALA )
TGL

1 Senin Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan
cedera fisik (luka keperawatan 3x24 jam,
13/12
insisi post operasi tingkat nyeri menurun
laparatomi) dengan KH :
- Keluhan nyeri (5)
- Gelisah menurun
(5)
Manajemen Nyeri ( I.08238)
Observasi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
- Frekuensi nadi - Identifikasi respon nyeri
membaik (5) non verbal
- Pola napas
membaik (5) Terapeutik
- Tekanan darah - Berikan teknik non
membaik (5) farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istrahat dan tidur

Edukasi
- Jelaskan penyebab
periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredahkan nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Senin Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
dengan faktor keperawatan 3x24 jam,
13/12 Observasi
risiko tindakan tingkat infeksi menurun,
invasif (insisi post dengan KH :
pembedahan)
- Demam menurun
(5)
- Nyeri menurun (5)
- Bengkak menurun
(5) Terapeutik
- Drainase purulen
menurun (5)
- Kadar sel darah
putih membaik (5)
Perawatan Luka (I.14564)
- Monitor karakteristik luka
( mis.drainase, warna,
ukuram ,bau)
- Monitor tanda-tanda
infeksi
- Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
- Bersihkan dengan cairan
Nacl atau pembersih
motoksik sesuai
kebutuhan
- Bersihkan jaringan
nekrotik
- Berikan salep yang sesuai
jenis luka
- Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
- Pertahankan teknik sterik
saat melakukan perawatan
luka

Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi

Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur
debridement
- Kolaborasi pemberian
antibiotik

FORMAT IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Y No. RM :11.00xx

Umur : 53 tahun Diagnosa Masuk

:App perforasj

Jenis kelamin : P Ruangan :Cendrawasih

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

(SOAP)
1 Senin Nyeri akut bd 09.00 – mengidentifikasi lokasi, S : Pasien
mengatakan
agen cedera karakteristik, durasi, frekuensi, masih nyeri
13/12
pada area
fisik (luka kualitas dan intensitas nyeri post op
insisi post P: post op
09.20 – mengidentifikasi respon nyeri
laparatomi
operasi
non verbal Q : tersayat
laparatomi) R : di perut
09.30 – memberikan teknik non kanan bawah

farmakologi untuk mengurangi rasa S : skala

nyeri 6
nyeri (teknik relaksasi napas dalam)
T : menetap

10.00 -memberikan injeksi antrain

O : Ku
10.20 – mengontrol lingkungan yang sedang, kes:
cm
memperberat nyeri ( kebisingan,
Ttv
membatasi kunjungan keluarga) TD : 130/80
mmHg
11.30 – memonitor TTV
N:
70x/menit
12.30 – Memfasilitasi istrahat dan
RR :
tidur 22x/menit
S : 37,6°c
SpO2 : 97%
A : masalah
keperawatan
nyeri belum
teratasi
P : intervensi
di lanjutkan
12.50 –
mengidentifi
kasi lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas dan
intensitas
nyeri
13.00 –
memberikan
teknik non
farmakologi
untuk
mengurangi
rasa nyeri
(relaksasi
napas dalam)
13.20 –
memfasilitas
i istrahat dan
tidur
2 Senin Risiko 09.10 – memonitor karakteristik luka S : pasien
mengatakan
infeksi masih nyeri
13/12 09.15 – memonitor tanda-tanda infeksi
pada bekas
dengan operasi
10.00 – memberikan injeksi cefriaxon
faktor risiko O : Ku
sedang, kes:
tindakan 11.30 – memonitor ttv cm

invasif (insisi Ttv

TD : 130/80
post
mmHg
pembedahan) N:
70x/menit
RR :
22x/menit
S : 37,6°c
SpO2 : 97%
A : masalah
keperawatan
risiko infeksi
belum
teratasi
P : intervensi
di lanjutkan
13.10 –
memonitor
karakteristik
luka
13.25 –
memonitor
tanda-tanda
infeksi
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : ny. Y No. RM : 11.00xx

Namar : 53 tahun Diagnosa Masuk :app

perforasi

Jenis kelamin :P Ruangan : cendrawasih

HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI TTD

KEPERAWATAN (SOAPIE )

Nyeri akut b.d agen

Selasa cedera fisik (luka S : pasien mengatakan masih nyeri di
14/12 insisi post operasi area post op
laparatomi) P : post op
Q : tersayat
R : di perut bagian bawah
S : skala nyeri 4
T : menetap

O : Ku sedang, kes: cm
Ttv
TD : 130/80 mmHg
N : 72x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,6°c
SpO2 : 97%
- Pasien tampak meringis

A : masalah keperawatan nyeri belum

teratasi
P : intervensi di lanjutkan
09.00 – mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
09.30 – memberikan teknik non
farmakologi ( terapi relaksasi napas
dalam)
 10.00 - memberikan injeksi antrain
I : memonitor Ttv
E : nyeri berkurang, skala nyeri 3

Selasa, Risiko infeksi S : pasien mengatakan masih nyeri

14/12 dengan faktor risiko pada bekas operasi
tindakan invasif
( insisi post O : Ku sedang, kes: cm
pembedahan)
Ttv
TD : 130/80 mmHg
N : 72x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,6°c
SpO2 : 97%
A : masalah keperawatan risiko
infeksi belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
09.20 – memonitor karakteristik luka
10.00 – memberikan injeksi cefriaxon
I : memonitor Ttv
E : risiko infeksi menurun
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : ny. Y No. RM : 11.00xx

Namar : 53 tahun Diagnosa Masuk :app

perforasi

Jenis kelamin :P Ruangan : cendrawasih

HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI TTD

KEPERAWATAN (SOAPIE )

Nyeri akut b.d agen

Rabu cedera fisik (luka S : pasien mengatakan masih nyeri di
15/12 insisi post operasi area post op
laparatomi) P : post op
Q : tersayat
R : di perut bagian bawah
S : skala nyeri 3
T : menetap

O : Ku sedang, kes: cm
Ttv
TD : 120/80 mmHg
N : 72x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,2°c
SpO2 : 97%
- Pasien tampak meringis

A : masalah keperawatan nyeri belum

teratasi
P : intervensi di lanjutkan
20.00 – mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
20.30 – memberikan teknik non
farmakologi ( terapi relaksasi napas
dalam)
21.00 - memberikan injeksi antrain
I : 06.00 memonitor Ttv
E : nyeri berkurang, skala nyeri 2
Rabu, Risiko infeksi S : pasien mengatakan masih nyeri
14/12 dengan faktor risiko pada bekas operasi
tindakan invasif
( insisi post O : Ku sedang, kes: cm
pembedahan)
Ttv
TD : 120/80 mmHg
N : 72x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,2°c
SpO2 : 97%
A : masalah keperawatan risiko
infeksi belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
21.20 – memonitor karakteristik luka
22.00 – memberikan injeksi cefriaxon
I : 06.00 - memonitor Ttv
7.30 Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan

07.33 dengan cairan Nacl atau

pembersih motoksik sesuai kebutuhan
7.36 jaringan nekrotik
7.39 salep yang sesuai jenis luka

07.40 balutan sesuai jumlah eksudat

dan drainase
7.50 Pertahankan teknik sterik saat
melakukan perawatan luka

E : risiko infeksi menurun

 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : ny. Y No. RM : 11.00xx

Namar : 53 tahun Diagnosa Masuk :app

perforasi

Jenis kelamin :P Ruangan : cendrawasih

HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI TTD

KEPERAWATAN (SOAPIE )

Kamis Nyeri akut b.d agen

15/12 cedera fisik (luka S : pasien mengatakan masih nyeri di
insisi post operasi area post op
laparatomi) P : post op
Q : tersayat
R : di perut bagian bawah
S : skala nyeri 0
T : menetap

O : Ku baik, kes: cm
Ttv
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36°c
SpO2 : 99%
- Pasien tampak rileks
 A : masalah keperawatan nyeri teratasi
P : intervensi di hentikan
I:-
E : pasien tidak lagi nyeri

Kamis, Risiko infeksi S : pasien mengatakan masih nyeri

15/12 dengan faktor risiko pada bekas operasi
tindakan invasif
( insisi post O : Ku baik, kes: cm
pembedahan)
Ttv
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36°c
SpO2 : 99%
A : masalah keperawatan risiko
infeksi teratasi
P : intervensi di hentikan
I: -
E : pasien tidak lagi nyeri