PENGKAJIAN RAWAT INAP MEDIS ANAK

Nama : riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :

Alamat : Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan
Dikirim : 1………………… ……………………… …………………….
Diagnosa : 2………………… ……………………… …………………….
Umur : 3………………… ……………………… …………………….
Lahir Tgl : 4………………… ……………………… …………………….
Cukup Kurang Bulan :
Dirumah/ RB/ RS :
Ditolong Oleh : Dr. Bidan Dukun
Agama
Riwayat Penyakit diberikan oleh : ANAK (Ke…..dan ……. Anak) keguguran…… kali
Lamanya Penyakit:
NO SEX TGL LAHIR SEHAT/SAKIT APA KARENA
1
2
3
4
5

AYAH IBU
Nama :
Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
KESEHATAN
Riwayat Alergi : Ayah :
Mengamati Tangan Ibu :
Meraih benda Keluarga Lain :
Tengkurap Sendiri PEDIGREE

MAKANAN
ASI : Pernah Sampai Umur
Tidak Pernah
BELUM TIDAK
STATUS IMUNISASI 1 2 3 4 5
PERNAH TAHU Masuk Bagian Anak Ke kali
BCG tanggal Jam
HEPATITIS Meninggal tanggal Jam
POLIO Pulang tanggal Jam
DPT Sembuh /tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke
Campak
HIB
IPD/Pneumokokus Dirawat selama bulan hari jam
Varicella DIAGNOSIS
Typhoid 1
Lain-lain 2
PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA 3
Difteri Varicella 4
Tetanus Diare Makassar, : Tgl : …………………………………………… Jam : ………………
Pertusssis Kejang
Demam Typhoid Hepatitis
Tuberculosis Morbilli
Ashma Bronchiale Malaria Nama dan tanda tangan Dokter
Ikterus Neonatorum Lain-lain
Mohon untuk tidak menggunakan singkatan dalam peenulisan diiaagnosa, ttindakkan & obat serta ditulis dengan benar dan jelas
 PEMERIKSAAN FISIS NAMA : No. Rekam Medis :
PERTAMA Tgl Lahir L/P Ruangan :

BB : Kg - Payudara :
PB/TB : Cm - Jantung :
LLA : Cm PP
Lingkar Kepala : Cm PR :
Lingkar Dada : Cm PK :
Lingkar Perut : Cm PD :
BB/TB :
TB/U : - Paru :
BB/U : PP :
Status Gizi : PR :
K.U : PK :
Tekanan darah : Nadi : Pernapasan : Suhu : PD :
Pucat :
Ikterus : ABDOMEN :
Kulit : PP :
Edema :
Kepala : PD :
Muka : PR :
Rambut : Lien :
Ubun-ubun Besar :
Telinga : Hati :
mata :
Hidung : Massa :
Biber : PK :
Lidah : Kelenjar2 Limfa :
Mulut : Alat Kelamin :
Gigi : Status Pubertas :
Tenggorok : Anggota gerak :
Tonsil :
Leher : Kol Vertebralis :
Refleks Fisiologis :
KPR : BPR :
THORAKS : APR : TPR :
- Bentuk : Reflek Patologik :

RESUME PASIEN :

PENILAIAN NYERI
Nyeri Tidak Ya: Onsel : Akut kronis

Frekuensi : …………………… Skala Nyeri: …………………(metode : NRS/BPS/FLACC/NIPS)

Pencetus : …………………… Lokasi Nyeri: ……………………
Gambaran Nyeri : …………………… Durasi : ……………………
DIAGNOSIS KERJA :

ANJURAN :

TATALAKSANA :

RESEP

TANDA TANGAN

DOKTER JAGA/MERAWAT PASIEN : 1.

DOKTER PEMBIMBING : 2.

KETERANGAN :
- Dokter Jaga/Merawat pasien adalah Residen yang melihat/bersama Ko-Ass melakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien yang dijadikan status
- Dokter pembimbing adalah Residen yang memberikan diskusi mengenai cara penulisan
status dan teori penyakit dan penatalaksanaan pasien yang dijadikan diskusi.
 REKAPITULASI KASUS
Kasus Pendek

REKAM TANDATANGAN
NO TANGGAL DIAGNOSIS KERJA
MEDIK SUPERVISOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Kasus Panjang
REKAM DIAGNOSIS TANDATANGAN
NO TANGGAL
MEDIK KERJA SUPERVISOR
1

4
BUKU LOG KEPANITERAAN KLINIK PENDIDIKAN
PROFESI DOKTER
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 Nama :
Tgl Lahir : L/P
No. RM :

Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP