Tuban,

Kepada :
Yth. Site Manajer Proyek
di
GRR TUBAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Induk :-
Jabatan/Grade : SAFETYMAN
Satuan Organisasi : HSE

Dengan ini mengajukan permohonan ijin karena alasan penting.

Pelaksanakan ijin pada tanggal ………………………

Keperluan / alasan ijin : …………………….

Alamat dan nomor telepon selama ijin : …………………

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat saya,

QA HSE Pemohon,

PAESAL SABILLAH ( ……………………… )