Yayasan Pendidikan Nahdlatul Ulama (YPNU) Jember

UNIVERSITAS ISLAM JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Kampus I: Jl. Kyai Mojo 101 Telp. (0331) 488675 , Fax. (0331) 428732 Jember 68133
Kampus II: Jl. Tidar 19 Telp. (0331) 339055, Fax. (0331) 339011 Jember 68124
Website : uij.ac.id Email: kebidanan@uij.ac.id

CHECKLIST
KATETERISASI URINE MENETAP

Petunjuk Penilaian:
(Agar tertib Administrasi, mohon data - data diisi lengkap dan berikan tanda tangan dan nama
lengkap)
1. Isilah dengan lengkap semua data - data pada kolom yang tersedia di bawah ini
2. Penilaian dilakukan secara objektif sesuai dengan hasil pengamatan berdasarkan langkah kerja sesuai
dengan check list

Kriteria Penilaian:

Score Kriteria Keterangan

1 Mampu Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus
berurutan), tetapi peserta secara efisien tidak ada kemajuan dari langkah ke
langkah
2 Mahir Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan)
Langkah kerja
NAMA

No LANGKAH
KELOMPOK:
SKOR:
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1 PERSIAPAN ALAT:
1. Kateter steril
sesuai ukuran
2. Urine bag steril
3. Duk berlubang steril
4. Perlak
5. Bengkok
6. Jelly/ vaselin
7. NaCl/ Aquadest
8. Pinset anatomis
9. Handscoon steril
10. Kapas DTT dalam
tempatnya
11. Kapas alcohol
dalam tempatnya
12. Spuit 10 cc
13. Bak instrument steril
14. Nampan/ trolly
2 PERSIAPAN
PASIEN/
LINGKUNGAN:
1. Memberi tahu dan
menjelaskan
prosedur yang
akan dilakukan
serta tujuannya
2. Memasang sampiran
disekeliling tempat
tidur, jendela, pintu
ditutup (k/p)
3 PROSEDUR PELAKSANAAN:
1. Cuci tangan
2. Memasang perlak
3. Mendekatkan
bengkok dan buka
set kateter
4. Memakai
handscoon steril
(pakai handscoon
kiri dan
tambahkan
vaselin, lalu pakai
handscoon
kanan)
5. Membersihkan
vulva dengan
kapas DTT dari
atas ke bawah
hingga bersih
menggunakan
pinset
6. Pada pria:
bersihkan dengan
 NAMA

No LANGKAH
KELOMPOK:
SKOR:
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
arah melingkar dari
meatus keluar,
minimum 3x/
hingga bersih
7. Memasang duk
berlubang
didaerah
genetalia pasien
8. Lumasi ujung
kateter dengan
vaselin,
a) Wanita : 4-5 cm
b) Pria : 15-18 cm
9. Memasukkan
kateter sampai
urine keluar, sbb:
c) Wanita: 5-7 cm
d) Pria: 18-20 cm,
tegakkan penis
dengan sudut 90⁰
10. Jika
memasukkan
kateter terasa
ada tahanan,
jangan
dilanjjutkan
11. Selama
pemasangan
kateter, anjurkan
pasien tarik nafas
dalam
12. Masukkan lagi
kateter sepanjang 2
cm sambil sedikit
diputar
13. Isi balon kateter
dengan NaCl
sebanyak yang
ditentukan dengan
menggunakan spuit
tanpa jarum
14. Tarik kateter
perlahan- lahan
sampai ada
tahanan balon
15. Lepaskan duk
berlubang
16. Sambung urine
bag dengan
selang kateter
17. Fiksasi kateter
dengan
menggunakan
plester
18. Gantung urine bag
 NAMA

No LANGKAH
KELOMPOK:
SKOR:
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
dengan posisi lebih
rendah dari pada
vesica urinaria
19. Rapikan pasien dan
beri posisi yang
nyaman pada pasien
20. Rapikan dan desinfeksi
alat yang terpakai
21. Cuci tangan
22. Catat di catatan
perawat
4 SIKAP:
1. Teliti dalam
menjaga
kesterilan
2. Hati-hati
3. Peka terhadap privasi
pasien
NILAI =∑ SKOR X 100
82
TANGGAL

PARAF PENGUJI

Jember, ……………………………20….
Penguji,

…………………………………………..
NIDN.
 Yayasan Pendidikan Nahdlatul Ulama (YPNU) Jember
UNIVERSITAS ISLAM JEMBER
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Kampus I: Jl. Kyai Mojo 101 Telp. (0331) 488675 , Fax. (0331) 428732 Jember 68133
Kampus II: Jl. Tidar 19 Telp. (0331) 339055, Fax. (0331) 339011 Jember 68124
Website : uij.ac.id Email: kebidanan@uij.ac.id

CHECKLIST
MELEPASKAN KATETER

Petunjuk Penilaian:
(Agar tertib Administrasi, mohon data - data diisi lengkap dan berikan tanda tangan dan nama
lengkap)
1. Isilah dengan lengkap semua data - data pada kolom yang tersedia di bawah ini
2. Penilaian dilakukan secara objektif sesuai dengan hasil pengamatan berdasarkan langkah kerja sesuai
dengan check list

Kriteria Penilaian:

Score Kriteria Keterangan

1 Mampu Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus
berurutan), tetapi peserta secara efisien tidak ada kemajuan dari langkah ke
langkah
2 Mahir Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan)
Langkah kerja
NAMA

N
LANGKAH
o KELOMPOK:

SKOR:

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1 PERSIAPAN ALAT:
1. Perlak
2. Spuit 10 cc
3. Bengkok
4. Kertas kloset/
Kassa dalam
tempatnya/tisu
5. Handuk bawah/
duk pengalas
6. Handscoon steril
7. Bak instrument steril
8. Nampan/ trolly
2 PERSIAPAN PASIEN/
LINGKUNGAN:
1. Memberi tahu dan
menjelaskan
prosedur yang
akan dilakukan
serta tujuannya
2. Menjelaskan
perasaan yang
akan terjadi
3. Memasang sampiran
disekeliling tempat
tidur, jendela, pintu
ditutup (k/p)
4. Mengatur posisi
pasien
3 PROSEDUR PELAKSANAAN:
1. Cuci tangan
2. Memasang perlak
dan handuk bawah
3. Memakai
handscoon steril
4. Menutup aliran kateter
5. Mencabut
kateter dengan
cara:
a) Meletakkan
bengkok di bawah
kateter
b) Menghisap
cairan dari
balon kateter
c) Menjepit kateter
dan menarik ke
luar
d) Mengelap
ujung kateter
dengan kertas
kloset
 NAMA

N
LANGKAH
o KELOMPOK:

SKOR:

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
e) Mengalirkan
urine sisa ke
urine bag
f) Menggulung
kateter dan
memasukkan ke
bengkok
6. Memberi rasa
nyaman pasien
a) Memperbaiki
posisi pasien
b) Menjawab
pertanyaan
pasien
c) Menganjurk
an banyak
minum

7. Mengukur volume
urine dari urine
bag
8. Merapikan pasien dan
alat
9. Cuci tangan
10. Mencatat :
a) Waktu pelaksanaan
b) Prosedur yang
akan dilakukan
c) Jumlah out put
d) Respons pasien
4 SIKAP:
1. Sabar
2. Menjaga privasi pasien
3. Tidak tergesa-gesa
4. Bertanggung jawab
NILAI =∑ SKOR X 100%
52
TANGGAL

PARAF PENGUJI

Jember, ……………………………20….
Penguji,

…………………………………………..
NIDN.