JOURNAL READING

Ultrasonographic Characteristics of Diabetes Impacts in Kidneys’

Morphology

Pembimbing

dr. Markus B. Rahardjo, Sp. Rad

Disusun Oleh:

Yuni Purwati G4A014085

Dasep Padilah G4A014086

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PENDIDIKAN PROFESI KEDOKTERAN
SMF RADIOLOGI
RSUD PROF. DR MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

2015
 LEMBAR PENGESAHAN

Ultrasonographic Characteristics of Diabetes Impacts in Kidneys’ Morphology

Oleh:

Yuni Purwati G4A014085

Dasep Padilah G4A014086

Referat ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu persyaratan
mengikuti ujian kepaniteraan Klinik di Bagian Radiologi RS. Margono Soekarjo
Purwokerto

Purwokerto, April 2015

Mengetahui
Dosen Pembimbing,

dr. Markus B. Rahardjo, Sp. Rad

 KARAKTERISTIK ULTRASONOGRAFI TERHADAP DAMPAK
DIABETES DI MORFOLOGI GINJAL

Abstrak
Total besar sampel yaitu 150 pasien diabetes laki-laki telah diteliti oleh
USG Sistem General Electric menggunakan skala abu-abu pencitraan B-mode
dengan transduser lengkung 3 MHz untuk menilai dampak diabetes pada
morfologi ginjal dan distribusinya di Sudan. Data yang dikumpulkan adalah usia
pasien, tinggi badan, berat badan, ukuran ginjal, temuan USG ginjal yang terlibat,
dan durasi diabetes dan daerah tempat tinggal. Analisis data menunjukkan bahwa
diabetes telah menjadi penyakit endemik di pusat kota Sudan (Khartoum &
Jazeera) mewakili 55% dan di sebelah barat Sudan mewakili 38%. BMI pasien
diabetes secara signifikan (R2 = 0,6) menurun mengikuti bertambahnya usia.
Ukuran ginjal meningkat secara signifikan R2 = 0,75 dan 0,6 untuk masing-masing
ginjal kiri dan kanan. Korelasinya ditulis dalam persamaan berikut: y = 3,95 x +
27,26 dan y = 2.41 x + 35,12 untuk masing-masing ginjal kiri dan ginjal kanan.
Dampak dari durasi adalah pengurangan ukuran secara signifikan R2 = 0,61 dan
0,55 dengan korelasi ditulis dalam persamaan berikut: y = -2,22 X + 139,9 dan y =
-1,51 x + 96,59 untuk masing-masing ginjal kiri dan ginjal kanan. Panjang ginjal
rata-rata adalah (14,5 cm) dan korteks ginjal di kisaran 2-2,3 cm, ukuran ginjal
begitu diperbesar sama dengan 92,4 ± 11,7 dan 121 ± 17,1 untuk masing-masing
ginjal kanan dan kiri sementara pada kasus akhir diabetes, ginjal lebih echogenic,
ukurannya mengalami atrofi dengan hilangnya diferensiasi corticomedullary.
Kata Kunci
USG, ginjal, morfologi, diabetes, dampak
Pendahuluan
Dalam tulisan ini, total besar sampel yang terdiri dari 150 pasien laki-laki
diabetes telah diteliti oleh USG Sistem General Electric. Sampel dari distribusi
diabetes, usia, ukuran ginjal, BMI dan tampilan sonografi dari dampak diabetes
terhadap morfologi ginjal disajikan dan dibahas. Diabetes mellitus adalah sindrom
gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh
kurangnya sekresi insulin atau penurunan sensitivitas jaringan terhadap insulin.
Terdapat dua jenis diabetes mellitus secara umum. Diabetes tipe 1, juga disebut
Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM), disebabkan oleh kurangnya
sekresi insulin. Diabetes Tipe 2, juga disebut Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(IDDM), disebabkan oleh penurunan sensitivitas jaringan target terhadap efek
metabolik insulin. Hal ini mengurangi sensitivitas terhadap insulin yang kemudian
disebut sebagai resistensi insulin. Pada kedua jenis diabetes mellitus, metabolisme
semua bahan makanan diubah. Efek dasar kekurangan insulin atau resistensi
insulin pada metabolism glukosa adalah untuk mencegah penyerapan yang efisien
dan pemanfaatan glukosa oleh sebagian besar sel-sel tubuh, kecuali otak.
Akibatnya, konsentrasi glukosa darah meningkat, pemanfaatan glukosa sel
semakin rendah, pemanfaatan lemak dan protein meningkat [1]. Hiperglikemia
kronis pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi
dan kegagalan berbagai organ, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh
darah [2]. Sekitar 347 juta orang di seluruh dunia mengidap diabetes [3]. Pada
tahun 2004, diperkirakan 3,4 juta orang meninggal akibat gula darah puasa yang
tinggi [4]. Lebih dari 80% kematian diabetes terjadi pada negara yang
berpenghasilan rendah dan menengah [5], dan yang harus dipertimbangkan serius
di masa depan adalah pernyataan dari WHO yang menyebutkan bahwa diabetes
menempati urutan pertama dari 7 penyebab kematian terbesar pada tahun 2030
[6]. Diabetes juga meningkatkan risiko penyakit jantung dan stroke; 50% dari
penderita diabetes meninggal akibat penyakit kardiovaskular (terutama penyakit
jantung dan stroke) [7]. Hal ini dapat dikaitkan dengan aliran darah yang
berkurang. Neuropati pada kaki meningkatkan kemungkinan terjadinya ulkus
kaki, infeksi dan meningkatkan kemungkinan dilakukannya amputasi anggota
tubuh. Selain itu, retinopati diabetik merupakan penyebab penting dari kebutaan,
dan terjadi sebagai akibat jangka panjang akumulasi kerusakan pada pembuluh
darah kecil di retina. Sekitar satu persen dari kebutaan global dapat dikaitkan
dengan diabetes [8]. Diabetes juga dapat menyebabkan gagal ginjal [6] dan dapat
meningkatkan faktor risiko kematian dibandingkan dengan orang-orang yang
sehat [9]. Konsekuensi dari diabetes, seperti arteri koroner dan penyakit pembuluh
darah perifer, stroke, neuropati diabetes, amputasi, gagal ginjal, mengurangi
angka harapan hidup dan meningkatkan biaya kesehatan yang sangat besar untuk
semua masyarakat [1]. Peningkatan lemak tubuh umumnya terkait dengan
peningkatan risiko penyakit metabolik seperti diabetes mellitus tipe 2, hipertensi
dan dislipidemia [10]. Kriteria Indeks massa tubuh (BMI) saat ini menjadi fokus
utama sebagai rekomendasi untuk pengobatan obesitas, dengan poin pengobatan
cutoff yang berbeda berdasarkan ada tidaknya obesitas terkait penyakit penyerta
[10].
Deteksi diabetes dapat dilakukan dengan metode yang berbeda, seperti
tingkat cretinine dalam darah dan kadar gula, selain USG sebagai alat non invasif.
Dalam penilaian dampak diabetes pada morfologi ginjal
menggunakan ultrasound, Saddig et al. [11] menunjukkan bahwa pada ginjal yang
abnormal terdapat echogenicity dengan nefropati grade 1 yang begitu besar
dibandingkan kelas 2 yang menunjukkan penurunan ukuran ginjal pada pasien
diabetes yang ditunjukkan dalam Gambar 1.

Gambar 1. Echogenicity pada parenkim ginjal yang abnormal. (a) nephropathy

high echogenicity. (b) nephropathy (menunjukkan ukuran ginjal yang kecil pada
(a) karena nefropati kronik)
 Pemanfaatan USG untuk mengevaluasi keberadaan nefropati, karena
diabetes, telah diteliti oleh Hricak et al. [12] dan Fiorini dan Barozzi [13] di mana
mereka mengevaluasi dengan membandingkan echogenicity dari korteks ginjal,
medulla dan sinus pyelic dengan hati yang berdekatan dan limpa (dengan asumsi
bahwa hati dan limpa menunjukkan echogenicity yang normal). Echogenicity
dibagi menjadi empat kelas yang berbeda dari 0-3: a) Parenkim tampak
hypoechoic bila dibandingkan dengan parenkim hati; b) Parenkim tampak
isoechoic bila dibandingkan dengan parenkim hati; c) Parenkim tampak
hyperechoic bila dibandingkan dengan parenkim hati.
Sebuah USG ginjal biasanya digunakan untuk mengukur ukuran ginjal dan
echogenicity. Pembesaran ginjal dapat dilihat lebih dini pada diabetes yang
disebabkan karena hiper filtrasi, sementara pada tahap akhir ukuran ginjal
berkurang akibat glomerulosklerosis. Selain itu, hyperechogenicity kortikal ginjal
menunjukkan fungsi ginjal yang memburuk. Ultrasound juga digunakan untuk
menyingkirkan gangguan ginjal yang tidak disebabkan oleh penyakit diabetes,
misalnya batu ginjal, massa atau hidronefrosis [11] [14].
Pengukuran panjang dan volume ginjal secara klinis berkaitan erat, untuk
menunjukkan cadangan fungsional ginjal, dan sering digunakan sebagai dasar
untuk membuat keputusan klinis. Pengukuran Serial juga dapat memberikan
informasi mengenai perkembangan penyakit atau stabilitas penyakit. Sejumlah
laporan telah menjelaskan pengukuran ultrasonografi panjang dan volume ginjal
pada populasi orang barat yang sehat [15] [16], tetapi terdapat data yang kurang
mengenai pengukuran MR dimensi ginjal pada orang dewasa.
Ukuran ginjal pasien adalah parameter diagnostik yang bermakna dalam
praktek urologi dan nephrologi, sementara teks anatomi terkemuka
menggambarkan ginjal dewasa berukuran 12 cm, lebar 6 cm dan dalam 3 cm [17].
Penelaahan lebih lanjut literatur menunjukkan bahwa ukuran ginjal bervariasi
sesuai dengan usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh, kehamilan dan disesuaikan
dengan kondisi. Ukuran ginjal dapat menjadi indikator dari kondisi ginjal dan oleh
karena itu, fungsi ginjal atau fisiologi ginjal [18] [19], bermakna untuk memantau
penyakit ginjal unilateral melalui perbandingan dengan yang lain, tidak terkecuali,
ginjal yang sehat [20]. Peningkatan BMI (25 kg/m2) juga dikaitkan dengan
peningkatan prevalensi diabetes mellitus, hipertensi dan dislipidemia [10].
Dampak diabetes pada sistem ginjal juga dapat muncul sebagai perubahan
echogenesity kortikal dan ketebalan dalam kasus nefropati diabetik relatif
terhadap orang-orang normal yang telah disebutkan oleh Benjamin et al. [21]
dimana mereka menemukan bahwa panjang ginjal adalah 12,4 ± 0,9 cm untuk pria
dan 11,6 ± 1,1 cm untuk wanita, dan volume ginjal adalah 202 ± 36 ml untuk pria
dan 154 ± 33 ml untuk wanita.

Metode
Ukuran besar sampel terdiri dari 150 pasien diabetes laki-laki yang telah
dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan USG Sistem General Electric.
Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan skala abu-abu pencitraan B-mode
dengan transduser lengkung 3 MHz untuk pasien yang memerlukan pemindaian
sistem ginjal. Rata-rata dari mereka berusia 46,9 ± 8,8 tahun. Tujuan pemilihan
sampel ini adalah untuk menilai distribusi penderita diabetes yang berjenis
kelamin laki-laki di Sudan dan dampak diabetes terhadap morfologi ginjal.
Pemindaian dilakukan dari arah posterior-lateral untuk pasien obesitas dan arah
anterior-lateral untuk pasien yang kurus. Data pasien yang dikumpulkan adalah
usia pasien, tinggi badan, berat badan, ukuran ginjal, temuan USG ginjal yang
terlibat, durasi diabetes dan daerah tempat tinggal. Ukuran ginjal dihitung dari
bertambahnya ukuran panjang dan lebar. Kemudian data yang dikumpulkan
dianalisis dalam bentuk bar % dan korelasi scatter plot.

Hasil
Hasil berikut menunjukkan analisis dampak diabetes pada morfologi ginjal dalam
sampel dan distribusi regional diabetes di Sudan: Gambar 2 menunjukkan contoh
distribusi diabetes di daerah Sudan selama tahun 2010; Gambar 3 menunjukkan
korelasi antara usia dalam tahun dan BMI dalam (Kg/m2); Gambar 4
menunjukkan korelasi antara BMI dalam (Kg/m2) dan ukuran ginjal dalam cm;
Gambar 5 menunjukkan korelasi antara durasi dalam tahun dan ukuran ginjal
dalam cm; Gambar 6 menunjukkan tampilan sonografi dampak diabetes terhadap
morfologi ginjal.
Diskusi

Gambar 2 menunjukkan contoh distribusi diabetes di daerah Sudan pada

tahun 2010. Hal ini menunjukkan bahwa sektor paling endemik adalah di pusat
kota Sudan sebesar 55% dibandingkan dengan sektor lain; angka kejadian yang
tinggi tersebut dapat berasal dari asupan karbohidrat mentah dan lemak yang
tinggi, sektor penduduk dan gaya hidup. Tingginya frekuensi juga telah diamati di
Sudan Barat yaitu sebesar 38% dianggap berasal dari penurunan ekonomi yang
sedang berlangsung di Sudan Barat, kesulitan dihadapi oleh orang-orang dalam
mengakses fasilitas kesehatan modern dan kurangnya obat anti-diabetes sehingga
lebih memperkuat peran sistem penyembuhan secara tradisional[22].

Gambar 2. Distribusi sampe diabetes di Sudan pada tahun 2010

 Gambar 3. Korelasi antara usia dalam tahun dan BMI dalam (Kg/m2)

Gambar 3 menunjukkan korelasi antara usia dalam tahun dan BMI dalam
(Kg/m2), hal ini menunjukkan bahwa penurunan BMI dalam bentuk linear,
hubungannya dengan pertambahan usia dikalangan pasien diabetes dapat dituis
dalam persamaan berikut: y = -0.33x + 38.16, di mana y mengacu pada BMI dan x
mengacu pada usia dalam tahun. Korelasi tersebut sangat penting karena R2 = 0,6,
fenomena penurunan bisa dianggap berasal dari penurunan fungsi yang
dipengaruhi oleh penurunan produksi oksida nitrat (vasodilator kuat) dalam
jaringan [23]. Selain itu, ada pengurangan sensitivitas reseptor adrenergik beta
terkait dengan proses penuaan [24] yang pada gilirannya mengurangi kemampuan
sistem saraf simpatik untuk merespon stres [25]. Namun hasil ini terbalik dengan
hubungan antara BMI dan penuaan seperti yang disebutkan oleh Forbes et al.
[26].
Gambar 4. Korelasi antara BMI dalam (Kg/m2) dan ukuran ginjal dalam cm

Gambar 5. Korelasi antara durasi dalam tahun dan ukuran ginjal dalam cm
 Gambar 6. Tampilan sonografi dampak diabetes terhadap morfologi ginjal;
(a) pembesaran korteks dan atrofi medulla serta pembesaran ginjal yaitu
14,5 cm; (b) pada tahap akhir ginjal lebih echogenic dengan hilangnya
diferensiasi corticomedullary, pasien membutuhkan dialisis atau
transplantasi ginjal

Terjadinya kegagalan penggunaaan glukosa untuk meningkatkan

penggunaan energy dan penurunan penyimpanan protein serta lemak. Seseorang
dengan diabetes mellitus yang tidak diobati menyebabkan turunnya berat badan
secara cepat dan asthenia (kekurangan energi) meskipun makan dalam jumlah
yang besar (polifagia). Tanpa pengobatan, kelainan metabolik dapat menyebabkan
kehilangan jaringan tubuh yang parah dan dapat menyebabkan kematian dalam
beberapa minggu [1].
Gambar 4 menunjukkan korelasi antara BMI dalam (Kg/m2) dan ukuran
ginjal dalam cm, hal ini menunjukkan bahwa ukuran ginjal meningkat menyusul
kenaikan BMI pasien diabetes dalam bentuk hubungan linier dapat ditulis dalam
persamaan: y = 3.95x + 27,26 dan y = 2.41x + 35,12 untuk ginjal kiri dan kanan
masing-masing, dengan korelasi yang sangat signifikan masing-masing R2 = 0,75
dan 0,60. Korelasi yang sama telah diperoleh oleh Raza et al. [27]. Penelitian ini
juga mengungkapkan bahwa ginjal kiri lebih besar dari yang kanan seperti yang
disebutkan oleh Odita dan Ugbodaga [28] dan Mário et al. [29]. Peningkatan
ukuran ginjal atau hipertrofi dapat terjadi sebagai kompensasi fisiologis karena
tingginya komponen yang disaring dalam aliran darah.
Gambar 5 menunjukkan hubungan antara durasi diabetes dalam tahun dan
ukuran ginjal dalam cm. Hal ini menunjukkan bahwa ukuran ginjal telah menurun
setelah durasi lamanya penyakit (diabetes) dalam bentuk linear ditulis dengan
persamaan: y = -2.22x + 139,3 dan y = -1.51x + 96,59 untuk ginjal kiri dan kanan
masing-masing dengan korelasi signifikan R2 = 0,61 dan 0,55. Namun hipertrofi
ginjal diamati hanya selama tahap awal saja dan pengurangan ukuran secara
bertahap setelah durasi panjang. Dalam hal ini, Inomata [30] menyatakan bahwa
pada manusia, hipertrofi ginjal akibat diabetes dapat bertahan selama beberapa
tahun meskipun kontrol glukosa darahnya baik, dalam hal ini ginjal mengalami
kompensasi dengan cara membersihkan tiga kali lipat urea mikro-albumin dan
penurunan GFR hampir tiga kali lipat lebih cepat selama 9 tahun [31]. Peneliti
lain menemukan hubungan terkait peningkatan ukuran ginjal dengan laju filtrasi
glomerulus yang meningkat pada tahap awal diabetes mellitus sedangkan
penyusutan ukuran ginjal terjadi pada tahap akhir yang dianggap sebagai tanda
utama kegagalan ginjal.
Gambar 6 menunjukkan tampilan sonografi dampak diabetes pada
morfologi ginjal, dimana panjang ginjal adalah 14,5 cm, korteks ginjal diperbesar
di kisaran 2-2,3 cm dan medulla berhenti berkembang (a) dan (b) pada tahap akhir
ginjal lebih echogenic dengan hilangnya diferensiasi corticomedullary, yaitu
pasien yang membutuhkan dialisis atau transplantasi ginjal. Rata-rata ukuran
ginjal yang membesar adalah 92,4 ± 11,7 dan 121 ± 17,1 untuk masing-masing
ginjal kanan dan kiri. Hasil tersebut relatif sama dengan ginjal normal yang
menunjukkan ukuran ketebalan korteks ginjal dari 1,0-1,6 cm dan panjang ginjal
dari 9,2-10,8 cm seperti yang disebutkan oleh Adibi et al. [32] dan Michael et al.
[33] yang menemukan bahwa: ketebalan korteks rata-rata adalah 5,9 mm (kisaran,
3,2-11,0 mm) dan panjang ginjal adalah 10 cm (7,2-12,4 cm).

Kesimpulan
Scanning USG telah menjadi pilihan terbaik untuk mendiagnosis perut dan
untuk penilaian penyakit. Hal ini menunjukkan bahwa diabetes memiliki dampak
langsung terhadap morfologi ginjal berupa pembesaran volume dan penebalan
korteks pada tahap awal, kemudian terjadinya atrofi dan echogenic pada tahap
akhir. Terdapat hubungan yang signifikan antara ukuran ginjal dan BMI dalam
bentuk linear R2 = 0,8 dan 0,6 untuk masing-masing ginjal kiri dan kanan serta
ukuran ginjal dibandingkan durasi dengan R2 = 0,6 dan 0,5 untuk masing-masing
ginjal kiri dan kanan [34 ] - [36]. Temuan tersebut dapat dimanfaatkan untuk
menilai keparahan dan derajat diabetes serta untuk menentukan model
pengobatan.
 REFERENSI

[1] Guyton, A.C. and Hall, J.E. (2006) Text Book of Medical Physiology. 11th
Edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 972.
[2] Dabla, P.K. (2010) Renal Function in Diabetic Nephropathy. World Journal of
Diabetes, 1, 48-56. http://dx.doi.org/10.4239/wjd.v1.i2.48
[3] Danaei, G., Finucane, M.M., Lu, Y., Singh, G.M., Cowan, M.J. and Paciorek,
C.J. (2011) National, Regional, and Global Trends in Fasting Plasma
Glucose and Diabetes Prevalence since 1980: systematic Analysis of
Health Examination Surveys and Epidemiological Studies with 370
Country-Years and 2.7 Million Participants. The Lancet, 378, 31-40.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60679-X
[4] World Health Organization Global Health Risks (2009) Mortality and Burden
of Disease Attributable to Selected Major Risks. WHO Global Health
Risks, Geneva.
[5] Mathers, C.D. and Loncar, D. (2006) Projections of Global Mortality and
Burden of Disease from 2002 to 2030. PLoS Medicine, 3, e442.
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.0030442
[6] World Health Organization (2011) Global Status Report on Non-
Communicable Diseases 2010. WHO, Geneva.
[7] Morrish, N.J., Wang, S.L., Stevens, L.K., Fuller, J.H. and Keen. H. (2001)
Mortality and Causes of Death in the WHO Multinational Study of
Vascular Disease in Diabetes. Diabetologia, 44, S14-S21.
http://dx.doi.org/10.1007/PL00002934
[8] World Health Organization (2012) Global Data on Visual Impairments 2010.
WHO, Geneva.
[9] Roglic, G., Unwin, N., Bennett, P.H., Mathers, C., Tuomilehto, J. and Nag, S.
(2005) The Burden of Mortality Attributable to Diabetes: Realistic
Estimates for the Year 2000. Diabetes Care, 28, 2130-2135.
http://dx.doi.org/10.2337/diacare.28.9.2130
[10] Bays, H.E., Chapman, R.H. and Grandy, S. (2007) The Relationship of Body
Mass Index to Diabetes Mellitus, Hypertension and Dyslipidaemia:
Comparison of Data from Two National Surveys. International Journal of
Clinical Practice, 61, 737-747. http://dx.doi.org/10.1111/j.1742-
1241.2007.01336.x
[11] Jastaniah, S.D., Alsayed, N.M., Awad, I.A., Fida, H.R. and Elniel, H.H.
(2013) Evauation of Renal Disorders in Type 2 Diabetic Patients Using
Ultrsonography. Open Journal of Medical Imaging, 3, 165-170.
http://dx.doi.org/10.4236/ojmi.2013.34024
[12] Hricak, H., Cruz, C., Romanski, R., Uniewski, M.H., Levin, N.W. and
Madrazo, B.L. (1982) Renal Parenchymal Disease: Sonographice
Histologic Correlation. Radiology, 144, 141-147.
http://dx.doi.org/10.1148/radiology.144.1.7089245
[13] Fiorini, F. and Barozzi, L. (2007) The Role of Ultrasonography in the Study
of Medical Nephropathy. Journal of Ultrasound, 10, 161-167.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jus.2007.09.001
[14] Van Den Noortgate, N., Velghe, A., Petrovic, M., Vandewiele, C., Lameire,
N., Voet, D. and Afschrift, M. (2003) The Role of Ultrasonography in the
Assessment of Renal Function in the Elderly. Journal of Nephrology, 16,
658-662.
[15] Allan, P., Meire, H., Cosgrove, D., Dewbury, K. and Farrant, P. (2001) The
Normal Kidney. In: Clinical Ultrasound: A Comprehensive Text, 2nd
Edition, Churchill Livingstone, New York, 513-528.
[16] Bakker, J., Olree, M., Kaatee, R., de Lange, E.E., Moons, K.G., Beutler, J.J.
and Beek, F.J.A. (1999) Renal Volume Measurements: Accuracy and
Repeatability of US Compared with That of MR Imaging. Radiology, 211,
623-628. http://dx.doi.org/10.1148/radiology.211.3.r99jn19623
[17] Standring, S., Borley, N.R., Collins, P., Crossman, A.R. and Gatzoulis, M.A.
(2008) The Anatomical Basis of Clinical Practice (Gray’s Anatomy). 4th
Edition, Churchill Livingstone, Edinburgh.
[18] Shcherbak, A.L. (1989) Angriographic Criteria in the Determination of
Indications for Organ Preserving Surgery in Renal Artery Occlusion.
Klinicheskaia Khirurgiia, 2, 5.
[19] Guzman, R.P., Zierler, R.E., Isaacson, J.A., Bergelin, R.O. and Strandness
Jr., D.E. (1994) Renal Atrophy and Arterial Stenosis. A Prospective Study
with Duplex Ultrasound. Hypertension, 23, 346-347.
http://dx.doi.org/10.1161/01.HYP.23.3.346
[20] Yamaguchi, S., Fujii, H. and Kaneko, S. (1990) Ultrasonographic Study in
Patients with Chronic Renal Failure. Part 1. Ultrasonic Measurement of
Renal Size and Analysis of Renal Ultrasonotomograms. Nippon Hinyokika
Gakkai Zasshi, 81, 1175-1177.
[21] Cheong, B., Muthupillai, R., Rubin, M.F. and Flamm, S.D. (2007) Normal
Values for Renal Length and Volume as Measured by Magnetic
Resonance Imaging. Clinical Journal of the American Society of
Nephrology, 2, 38-45. http://dx.doi.org/10.2215/CJN.00930306
[22] Ahmed Awad, M. (2006) Diabetes Care in Sudan Emerging Issues and acute
Needs. Diabetes Voice, 51, 1-15.
[23] Stadler, K., Jenei, V., von Bolcshazy, G., Somogyi, A. and Jakus, J. (2003)
Increased Nitric Oxide Levels as an Early Sign of Premature Aging in
Diabetes. Free Radical Biology & Medicine, 15, 1240-1251.
http://dx.doi.org/10.1016/S0891-5849(03)00499-4
[24] Schutzer, W.E. and Mader, S.L. (2003) Age-Related Changes in Vascular
Adrenergic Signaling: Clinical and Mechanistic Implications. Ageing
Research Reviews, 2, 169-190. http://dx.doi.org/10.1016/S1568-
1637(02)00063-6
[25] Petrofsky, J., Lee, S. and Cuneo, M. (2005) Effects of Aging and Type 2
Diabetes on Resting and Post Occlusive Hyperemia of the Forearm; the
Impact of Rosiglitazone. BMC Endocrine Disorders, 5, 4.
http://dx.doi.org/10.1186/1472-6823-5-4
[26] Forbes, G.B. and Reina, J.C. (1970) Adult Lean Body Mass Declines with
Age: Some Longitudinal Observations. Metabolism- Clinical and
Experimental, 19, 653-663. http://dx.doi.org/10.1016/0026-
0495(70)90062-4
[27] Raza, M., Hameed, A. and Khan, M. (2011) Ultrasonographic Assessment of
Renal Size and Its Correlation with Body Mass Index in Adults without
Known Renal Disease. Journal of Ayub Medical College Abbottabad, 23,
64-68.
[28] Odita, J.C. and Ugbodaga, Cl. (1982) Roentgenologic Estimation of Kidney
Size in Adult Nigerians. Tropical and Geographical Medicine, 34, 177-
179.
[29] Fernandes, M.M., Lemos, C.C., Lopes, G.S., Madeira, E.P., Santos, O.R.,
Dorigo, D. and Bregman, R. (2002) Normal Renal Dimensions in a
Specific Population. International Brazilian Journal of Urology, 28, 510-
515.
[30] Inomata, S. (1993) Renal Hypertrophy as a Prognostic Index for the
Progression of Diabetic Renal Disease in Non-Insulin-Dependent Diabetes
Mellitus. Journal of Diabetes and Its Complications, 7, 28-33.
http://dx.doi.org/10.1016/1056-8727(93)90020-Y
[31] Zerbini, G., Bonfanti, R.N., Meschi, F., Bognetti, E., Paesano, P.L., Gianolli,
L., Querques, M., Maestroni, A., Calori, G., Del Maschio, A., Fazio, F.,
Luzi, L. and Chiumello, G. (2006) Persistent Renal Hypertrophy and
Faster Decline of Glomerular Filtration Rate Precede the Development of
Microalbuminuria in Type 1 Diabetes. Diabetes, 55, 2620- 625.
http://dx.doi.org/10.2337/db06-0592
[32] Adibi, A., EmamiNaini, A., Salehi, H. and Matinpour, M. (2008) Renal
Cortical Thickness in Adults with Normal Renal Function Measured by
Ultrasonography. Iranian Journal of Radiology, 5, 163-166.
[33] Beland, M.D., Walle, N.L., Machan, J.T. and Cronan, J.J. (2010) Renal
Cortical Thickness Measured at Ultrasound: Is It Better than Renal Length
as an Indicator of Renal Function in Chronic Kidney Disease? American
Journal of Roentgenology, 195, 146-149.
http://dx.doi.org/10.2214/AJR.09.4104
[34] ANAES (2003) Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte:
Texte des recommandations Septembre 2002. Diabetes & Metabolism, 29,
315-324.
[35] Muthusami, P., Ananthakrishnan, R. and Santosh, P. (2014) Need for a
Nomogram of Renal Sizes in the Indian Populati on Findings from a
Single Centre Sonographic Study. Indian Journal of Medical Research,
139, 686-693.
[36] Bakker, J., Olree, M., Kaatee, R., de Lange, E.E., Moons, K.G., Beutler, J.J.
and Beek, F.J. (1999) Renal Volume Measurement: Accuracy and
Repeatability of US Compared with That of MR Imaging. Radiology, 211,
623-628. http://dx.doi.org/10.1148/radiology.211.3.r99jn19623
[37] Rigalleau, V., Garcia, M., Lasseur, C., Laurent, F., Montaudon, M., Raffaitin,
C., Barthe, N., Beauvieux, M.C., Vendrely, B., Chauveau, P., Combe, C.
and Gin, H. (2010) Large Kidneys Predict Poor Renal Outcome in
Subjects with Diabetes and Chronic Kidney Disease. BMC Nephrology,
11, 1471-2369.