LAPORAN PENDAHULUAN,ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

BY.Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS PREMATUR DAN RESUME DI

RUANGAN NEONATUS
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

DI SUSUN OLEH

PATRISIUS OLE NGARA

2017610075
KELOMPOK:5B
 PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG
2020

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN BY.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS PREMATUR DIRUANG
NEONATUS RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR 10 S/D 27 FEBRUARI 2020

Telah Disetujui Pada

Hari/Tanggal : .....................Februari 2020

Mahasiswa

( PATRISIUS OLE NGARA )

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

(...............................................) (...............................................)
Mengetahui
Kepala Ruangan

(........................................................)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS

TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
BAYI PREMATUR

A. DEFINISI
Bayi prematur adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan kurang atau
sama dengan 37 minggu, tanpa memperhatikan berat badan lahir.
Bayi premature adalah bayi yang lahir sebelu minggu ke 37, dihitung dari
mulai hari pertama menstruasi terakhir, dianggap sebagai periode kehamilan
memendek.
Bayi premature adalah bayi yang lahir belum cukup bulan. Berasarkan
kesepakatan WHO, belum cukup bulan ini dibagi lagi menjadi 3, yaitu :
a. Kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 37 minggu.
b. Sangat kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 34
minggu.
c. Amat sangat kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 28
minggu.
Prematoritas dan berat lahir rendah biasanya terjadi secara bersamaan,
terutama diantara bayi dengan berat 1500 gr atau kurang saat lahir. Keduanya
berkaitan dengan terjadinya peningkatan morbilitas dan mortalitas neonatus.

B. ETIOLOGI
Penyebab terjadinya kelahiran prematur biasanya tidak diketahui. 15%
dari kelahiran prematur ditemukan pada kehamilan ganda (di dalam rahim
terdapat lebih dari 1 janin). Di negeri maju angka kejadian kelahiran bayi
prematur ialah sekitar 6% - 7%, sedangkan di negeri yang sedang berkembang
angka kematian ini kurang lebih 3X lipat.
a. Faktor Maternal
Toksenia, hipertensi, malnutrisi / penyakit kronik, misalnya diabetes
mellitus kelahiran premature ini berkaitan dengan adanya kondisi dimana
uterus tidak mampu untuk menahan fetus, misalnya pada pemisahan
premature, pelepasan plasenta dan infark dari plasenta
b. Faktor Fetal
Kelainan Kromosomal (misalnya trisomi antosomal), fetus multi ganda,
cidera radiasi (Sacharin. 1996).
Faktor yang berhubungan dengan kelahiran premature :
a. Kehamilan
1. Malformasi Uterus
2. Kehamilan ganda
3. TI. Servik Inkompeten
4. KPD
5. Pre eklamsia
6. Riwayat kelahiran premature
7. Kelainan Rh
b. Penyakit
1. Diabetes Maternal
2. Hipertensi Kronik
3. UTI
4. Penyakit akut lain
c. Sosial Ekonomi
1. Tidak melakukan perawatan prenatal
2. Status social ekonomi rendah
3. Mal nutrisi
4. Kehamilan remaja
Faktor Resiko Persalinan Prematur :
a. Resiko Demografik
1. Ras
 2. Usia (40 tahun)
3. Status sosio ekonomi rendah
4. Belum menikah
5. Tingkat pendidikan rendah

b. Resiko Medis
1. Persalinan dan kelahiran premature sebelumnya
2. Abortus trimester kedua (lebihdari 2x abortus spontan atau elektif)
3. Anomali uterus
4. Penyakit-penyakit medis (diabetes, hipertensi)
5. Resiko kehamilan saat ini :
6. Kehamilan multi janin, Hidramnion, kenaikan BB kecil,
7. masalah-masalah plasenta (misal :plasentaprevia, solusioplasenta),
pembedahan abdomen, infeksi (misal : pielonefritis, UTI),
inkompetensia serviks, KPD, anomaly janin.
c. Resiko Perilaku dan Lingkungan
1. Nutrisi buruk
2. Merokok (lebih dari 10 rokok sehari)
3. Penyalah gunaan alkohol dan zat lainnya (mis. kokain)
4. Jarang / tidak mendapat perawatan prenatal
d. Faktor Resiko Potensial
1. Stres
2. Iritabilitas uterus
3. Peristiwa yang mencetuskan kontraksi uterus
4. Perubahan serviks sebelum awitan persalinan
5. Ekspansi volume plasma yang tidak adekuat
6. Defisiensi progesteron
7. Infeksi
Permasalahan pada ibu saat kehamilan :
 a. Penyakit/kelainan seperti hipertensi, toxemia, placenta previa, abruptio
placenta, incompetence cervical, janin kembar, malnutrisi dan diabetes
mellitus.
b. Tingkat sosial ekonomi yang rendah dan prenatal care yang tidak adekuat
c. Persalinan sebelum waktunya atau induced aborsi
d. Penyalagunaan komsumsi pada ibu seperti obat-obatan terlarang, alkohol,
merokok dan caffeine.

C. KLASIFIKASI
a. Persalinan prematur murni sesuai dengan definisi WHO
BATASAN KRITERIA KETERANGAN
Sangat  Usia kehamilan 24-30 Sangat  sulit untuk hidup,
premature minggu kecuali dengan inkubator
 BB bayi 1000-1500 g canggih
Dampak sisanya
menonjol,terutama pada IQ
nerologis dan pertumbuhan
fisiologis
Prematur  Usia kehamilan 31-36 Dengan perawatan cangih
Sedang minggu masih mungkin hidup tanpa
 BB bayi 1501-2000 g dampak sisa yang berat
Premuatur  Usia kehamilan 36-38 Masih sangat mungkin
borderline mingu hidup  tampa dampak sisa
 Berat bayi 2001-2499 g yang berat
 Lingkaran kepala 33 Perhatikan kemungkinan :
cm - Ganguan napas
 Lingkaran dada 30 cm - Daya isap lemah
 Panjang badan sekitar - Tidak tahan terhadap
45cm hipotermia
- Mudah terjadi infeksi
b. Persalinan prematur berdasarkan pengolangan faktor penyebab

PENGOLONGA CRITERIA KETERANGAN

N
Golongan 1  Dapat terjadi prematur Kejadian persalinan
teratur tidak prematur sangat jarang
menimbulkan berulang dengan sebab
proses “rekuren” yang sama
- solusio plasenta
- plasenta previa
-  hidramnion
/oligohidromnion
- kehamilan ganda
Golongan  2  resiko kejadian  sebagian masih
persalinan prematur dapat diupayakan
tidak dapat dikontrol untuk dikendalikan
oleh penderita sendiri  anomali alat
 hamil usia muda ,tua reproduksi sebagian
(umur kurang 18 tahun sulit dikendalikan
atau diatas 40tahun ) sekalipun dengan
 terdapat anomali alat tindakan operasi
reproduksi
Golongan 3  faktor yang  Permasalahan yang
menimbulkan pesalinan dihadapi golongan 3,
prematur dapat sebagian besar
dikendalikan sehinga beraspek sosial
kejadian prematur dapat sehingga perannya
diturunkan : sebagai faktor
1.KEBIASAAN : pemicu persalinan
- Merokok ketagin prematur dapat
obat dikendalikan:
- Kebiasaan kerja - Kemampuan
keras ,kurang pengendalian
tdur dan istirahat faktor sosial
2.Keadaan social yang berada
ekonomi yang ditengah
 menyebabkan masyarakat
konsumsi gizi ,merupakan
nutrisi rendah program
3.Kenali berat badan obstetr social
ibu hamil yang - Keberhasilann
kurang ya akan dapat
4.Anomali serviks, dirasakan
serviks inkompeten masyarakan
dan
mempunyai
nilai untuk
meningkatkan
kemampuan
memberikan
pelayanan
bermutu dan
menyeluruh ,
sebagai stategi
sosial.

D. PATOFISIOLOGI
Penyebab terjadinya kelahiran bayi prmatur belum diketahui secara jelas.
Data statistik menunjukkan bahwa bayi lahir prematur terjadi pada ibu yang
memiliki sosial ekonomi rendah. Kejadian ini dengan kurangnya perawatan pada
ibu hamil karena tidak melakukan antenatal care selama kehamilan. Asupan
nutrisi yang tidak adekuat selama kehamilan, infeksi pada uterus dan komplikasi
obstetrik yang lain merupakan pencetus kelahiran bayi prematur. Ibu hamil
dengan usia yamg masih muda, mempunyai kebiasaan merokok dan
mengkonsumsi alkohol juga menyebabkan terjadinya bayi prematur. Faktor
tersebut bisa menyebabkan terganggunya fungsi plasenta menurun dan memaksa
bayi untuk keluar sebelum waktunya. Karena bayi lahir sebelum masa gestasi
yang cukup maka organ tubuh bayi belum matur sehingga bayi lahir prematur
memerlukan perawatan yang sangat khusus untuk memungkinkan bayi
beradaptasi dengan lingkungan luar.
Neonatus dengan imaturitas pertumbuhan dan perkembangan tidak dapat
menghasilkan kalori melalui peningkatan metabolisme. Hal ini disebabkan karena
respon menggigil bayi tidak ada atau kurang, sehingga tidak dapat menambah
aktivitas. Sumber utama kalori bila ada stress dingin atau suhu lingkungan rendah
adalah thermogenesis nonshiver. Sebagai respons terhadap rangsangan dingin,
tubuh bayi akan mengeluarkan norepinefrin yang menstimulus metabolisme
lemak dari cadangan lemak cokelat untuk menghasilkan kalori yang kemudian
dibawa oleh darah ke jaringan. Sterss dingin dapat menyebabkan hipoksia,
metabolisme asidosis dan hipoglikemia. Peningkatan metabolisme sebagai
respons terhadap stress dingin akan meningkatkan kebutuhan kalori dan oksigen.
Bila oksigen yang tersedia tidak dapat memenuhi kebutuhan, tekanan oksigen
berkurang ( hipoksia) dan keadaan ini akan menjadi lebih buruk karena volume
paru menurun akibat berkurangnya oksigen darah dan kelaina paru (paru yang
imatur). Keadaan ini dapat sedikit terolong oleh haemoglobin fetal ( HbF) yang
dapat mengikat oksigen lebih banyak sehingga bayi dapat bertahan lebih lama
pada kondisi tekanan oksigen yang kurang.
Stress akan direspons oleh bayi dengan melepas norepinefrin yang
menyebabkan vasokontriksi paru. Akibatnya, menurunkan keefektifan ventilasi
paru sehingga kadar oksigen darah berkurang. Keadaan ini menghambat
metabolisme glukosa dan menimbulkan glikolisis anaerob yang menyebabkan
peningkatan asam laktat, kondisi ini bersamaandengan metabolisme lemak cokelat
yang menghasilkan asam sehingga meningkatkan konstribusi terjadinya asidosis.
Kegiatan metabolisme anaerob menghilangkan glikogen lebih banyak dari
pada metabolisme aerob sehingga mempercepat terjadinya hipoglikemia. Kondisi
ini terjadi terutama bila cadangan glikogen saat lahir sedikit, sesudah kelahiran
pemasukan kalori rendah atau tidak adekuat.
Termoregulasi. Bayi prematur umurnya relatif kurang mampu untuk
bertahan hidup karena struktur anatomi atau fisiologi yang imatur dan fungsi
biokimianya belum bekerja seperti bayi yang lebih tua. Kekurangan tersebut
berpengaruh terhadap kesanggupan bayi untuk mengatur dan mempertahankan
suhu badannya dalam batas normal. Bayi prematur dan imatur tidak dapat
mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal, karena pusat pengatur suhu
pada otak yang belum matur, kurangnya cadangan glikogen dan lemak cokelat
sebagai sumber kalori. Tidak ada atau kurangnya lemak subkutan dan permukaan
tubuh yang relatif lebih luas akan menyebabkan kehilangan panas tubuh yang
lebih banyak. Respons menggigil pada bayi kurang atau tidak ada, sehingga bayi
tidak dapat meningkatkan panas tubuh melalui aktivitas. Selain itu kontrol refleks
kapiler kulit juga masih kurang.
E. PATHWAY

Etiologi kelahiran prematur

Faktor ibu faktor janin

- Tumor - kehamilan ganda
- Hipotensi mendadak pada ibu - hidramnion
- Pre eklamsia dan eklamsi. - KPD
- Gangguan mendadak pada plasenta - infeksi
Ganggua aliaran darah

Perfusi O2 kejaringan cyanosis sirkulasi darah ke paru

PO2 darah PCO2 sesak

Gangguan pertukaran gas asidosis respiratori odem paru pola nafas tidak efektif

HB – CO2 metabolisme anaerob CO

As. Laktat
anemi Glikolisis glikogen tubuh
(jantung – hepar) Tonus otot nutrisi ke janin

Daya tahan tubuh Asidosis metabolik Intoleransi aktifitas nutrisi < kebutuhan
Penurunan
perfusi jaringan resiko infeksi
Mengenai otak
Glikogen jantung
kematian
sel otot jantung

HR – TD – Bradikardi
F. MANIFESTASI KLINIS
a) Manifestasi Klinis Bayi Prematur adalah :
b) Berat lahir sama dengan atau kurang dari 2.500 gram.
c) Panjang badan kurang atau sama dengan 45 cm.
d) Lingkaran dada kurang dari 30 cm.
e) Lingkaran kepala kurang dari 33 cm.
f) Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
g) Kepala relative lebih besar dari badannya, kulit tipis, transparan,
lanugonya banyak, lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltic usus.
h) Tangisnya lemah dan jarang, pernafasan tidak teratur dan sering timbul
apnea.
i) Reflek tonik leher lemah danr efleks morro positif.
j) Alat kelamin pada bayi laki- laki pigmentasi dan rugae pada skrotum
kurang, testis belum turun kedalam skrotum. Untuk bayi perempuan
klitoris menonjol, labia minora belum tertutup labia mayora.
k) Tonus otot lemah, sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannnya lemah.
l) Verniks kaseosa tidak ada atau sedikit.
m) Fungsi saraf yang belum atau kurang matang mengakibatkan reflex hisap,
menelan dan batuk masih lemah atau tidak efektif.
n) Tulang rawan dan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya sehingga
seolah- olah tidak teraba tulang rawan dan daun telinga (Surasmi, 2003).
o) Pergerakannya kurang dan masih lemah, pernapasan belum teratur
p) Otot-otot masih hipotonik
q) Pernapasan sekitar 45 sampai 50 kali per menit
r) Frekuensi nadi 100 sampai 140 kali per menit
s) Pernapasan tidak teratur dapat terjadi apnea (gagalnapas)
t) Kepala tidak mampu tegak

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemantauan glukosa darah terhadap hipoglikemia
b. Nilai normal glukosa serum : 45 mg/dl
c. Pemantauan gas darah arteri
d. Normal untuk analisa gas darah apabila kadar PaO2 50 – 70 mmHg dan
kadar PaCO2 35 – 45 mmHg dan saturasi oksigen harus 92 – 94 %.
e. Kimia darah sesuai kebutuhan
1. Hb (Hemoglobin)
Hb darah lengkap bayi 1 – 3 hari adalah 14,5 – 22,5 gr/dl
2. Ht (Hematokrit)
Ht normal berkisar 45% - 53%
3. LED darah lengkap untuk anak – anak
Menurut :
 Westerfreen : 0 – 10 mm/jam
 Wintrobe : 0 – 13 mm/jam
4. Leukosit (SDP)
Normalnya 10.000/ mm³. pada bayi preterm jumlah SDP bervariasi
dari 6.000 – 225.000/ mm³.
5. Trombosit
Rentang normalnya antara 60.000 – 100.000/ mm³.
6. Kadar serum / plasma pada bayi premature (1 minggu)
Adalah 14 – 27 mEq/ L
7. Jumlah eritrosit (SDM) darah lengkap bayi (1 – 3 hari)
Adalah 4,0 – 6,6 juta/mm³.
8. MCHC darah lengkap : 30% - 36% Hb/ sel atau gr Hb/ dl SDM
MCH darah lengkap : 31 – 37 pg/ sel
MCV darah lengkap : 95 – 121 µm³
9. Ph darah lengkap arterial prematur (48 jam) : 7,35 – 7,5
f. Pemeriksaan sinar sesuai kebutuhan
g. Penyimpangan darah tali pusat
H.    Riwayat Imunisasi

No Jumlah Imunisasi Jumlah Pemberian Keterangan

I.  1 BCG I Lengkap
2 DPT I, II, III Lengkap
3 Campak I Lengkap
4 Polio I, II, III, IV Lengkap
5 Hepatitis B I, II, III Lengkap

Riwayat Tumbuh Kembang

a) Umur 4 bulan : Tengkurap
b) Umur 6 bulan : Duduk
c) Umur 7 bulan : Tumbuh gigi dan merangkak
d) Umur 8 bulan : Berdiri
e) Umur 11 bulan : Berjalan
f) Umur 12 bulan : Berbicara 1 kata

J. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
1. Biodata
Terjadi pada bayi prematur yang dalam pertumbuhan di dalam
kandunganterganggu
2. Keluhan utama
Menangis lemah, reflek menghisap lemah, bayi ke dinginan atau
suhu tubuh rendah
3. Riwayat penayakit sekarang
Lahir spontan, SC umur kehamilan antara 24 sampai 37
minnggu,berat badan kurang atau sama dengan 2.500 gram, apgar
pada 1 sampai 5 menit, 0 sampai 3 menunjukkan kegawatan yang
parah,4 sampai 6 kegawatan sedang,dan 7-10 normal 
4. Riwayat penyakit dahulu
Ibu memliki riwayat kelahiran prematur, kehamilan ganda,
hidramnion
5. Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit tertentu yang menyertai kehamilan seperti DM,
TB Paru, Tumor kandungan, Kista, Hipertensi
6. ADL
 Pola Nutrisi
Reflek sucking lemah, volume lambung kurang, daya
absorbsi kurang/lemah sehingga kebutuhan nutrisi terganggu.
 Pola Istirahat tidur  : terganggu oleh karena hipotermia.
 Pola Personal hygiene : tahap awal tidak dimandikan.
 PolaAktivitas : gerakan kaki dan tangan lemas.
 PolaEliminasi
BAB yang pertama kali keluar adalah mekonium, produksi
urin rendah
7. Pemeriksaan
 Pemeriksaan Umum
- Kesadaran compos mentis
- Nadi
180X/menit pada menit I kemudian menurun sampai
120-140X/menit
- RR
80X/menit pada menit I kemudian menurun sampai
40X/menit
- Suhu : kurang dari 36,5 C
 PemeriksaanFisik
- Kepala
Linkar kepala 32-35 cm, rambut hitam atau merah,
panjang rambut 2 cm, kulit wajah kemerahan dan licin.
- Panjang badan
Kurangdari 48 cm .
 - Berat badan
Kurang dari 2.500 gram, lapisan lemak subkutan
sedikit/tidak ada.
- Thorax
Lingkar dada 30-38 cm.
- Abdomen
Penonjolan abdomen,tali pusat layu, peristaltic usus
terdengar maksimal kurang dari 5 detik.
- Genetalia
Pada bayi laki-laki testis belum turun ke scrotum, pada
bayi perempuan labio perempuan labio mayora belum
menutupi labia minora  .
- Anus                          
Keluar miconium
b. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imaturitas imunologik
bayi dan kemungkinan infeksi dari ibu atau tenaga medis/perawat
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidak matanan paru-
paru karena kurang produksi surfactan
4. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplay
O2 ke jaringan
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran gas SLKI : SIKI :
Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas exchange  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- ketidakseimbangan  Keseimbangan asam Basa, Elektrolit  Pasang mayo bila perlu
perfusi ventilasi  Respiratory Status : ventilation  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- perubahan membran  Vital Sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
kapiler-alveolar
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….
tambahan
DS: Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan
 Berikan bronkodilator ;
- sakit kepala ketika kriteria hasi:
 Barikan pelembab udara
bangun  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Dyspnoe oksigenasi yang adekuat
keseimbangan.
- Gangguan penglihatan  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari
 Monitor respirasi dan status O2
DO: tanda tanda distress pernafasan
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
- Penurunan CO2  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
- Takikardi nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
supraclavicular dan intercostal
- Hiperkapnia dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Keletihan bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
- Iritabilitas  Tanda tanda vital dalam rentang normal kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Hypoxia  AGD dalam batas normal  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
- kebingungan  Status neurologis dalam batas normal adanya ventilasi dan suara tambahan
- sianosis  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
- warna kulit abnormal  Observasi sianosis khususnya membran mukosa
(pucat, kehitaman)  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
- Hipoksemia persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
- hiperkarbia tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
- AGD abnormal
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
- pH arteri abnormal
jantung
- frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi SLKI : SIKI :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan keperawatan
peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
lingkungan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan pelindung
- Malnutrisi kriteria hasil:  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
- Peningkatan paparan  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi petunjuk umum
lingkungan patogen  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
- Imonusupresi timbulnya infeksi
infeksi kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan  Jumlah leukosit dalam batas normal
 Tingkatkan intake nutrisi
sekunder (penurunan Hb,  Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Berikan terapi antibiotik:.................................
Leukopenia, penekanan  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
respon inflamasi) dalam batas normal
lokal
- Penyakit kronik
 Pertahankan teknik isolasi k/p
- Imunosupresi
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
- Malnutrisi kemerahan, panas, drainase
- Pertahan primer tidak  Monitor adanya luka
adekuat (kerusakan kulit,  Dorong masukan cairan
trauma jaringan,  Dorong istirahat
gangguan peristaltik)  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4
jam
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pola Nafas tidak efektif SLKI: SIKI:
berhubungan dengan : Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Hiperventilasi Respiratory status : Airway patency  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan Vital sign Status  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
energi/kelelahan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Perusakan/pelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
muskulo-skeletal ………..pasien menunjukkan keefektifan pola
tambahan
- Kelelahan otot pernafasan nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:
 Berikan bronkodilator :
- Hipoventilasi sindrom Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
-…………………..
- Nyeri yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
…………………….
- Kecemasan (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Disfungsi Neuromuskuler dg mudah, tidakada pursed lips)
Lembab
- Obesitas Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Injuri tulang belakang merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
keseimbangan.
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara
 Monitor respirasi dan status O2
DS: nafas abnormal)
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Dyspnea Tanda Tanda vital dalam rentang normal
Pertahankan jalan nafas yang paten
- Nafas pendek (tekanan darah, nadi, pernafasan) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
DO: Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
- Penurunan tekanan oksigenasi
inspirasi/ekspirasi Monitor vital sign
- Penurunan pertukaran Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
udara per menit tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
- Menggunakan otot Ajarkan bagaimana batuk efektif
pernafasan tambahan Monitor pola nafas
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x
/mnt
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
PERFUSI JARINGAN TIDAK Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PERAWATAN SIRKULASI
EFEKTIF : PERIFER  Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi
.......x24 jam tidak ada gangguan pada status
Definisi : penurunan
sirkulasi psien dengan indikator: perifer, edema, kapillary refill, warna dan
pemberian oksigen dalam
  Tekanan darah sistolik dbn temperatur ekstremitas)
kegagalan memberi makan
  Tekanan darah diastolik dbn  Evaluasi nadi perifer dan edema
jaringan pada tingkat
  Kekuatan nadi dbn  Inpseksi kulit adanya luka
kapiler.
  Rata-rata tekanan darah dbn  Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih tinggi
  Nadi dbn dari jantung untuk meningkatkan venous return
Batasan karakteristik :
  Tekanan vena sentral dbn  ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
Perifer :
  Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal  Monitor status cairan masuk dan keluar
 Edema   Tidak ada angina
 Gunakan therapeutic bed
 Tanda hofman positif   AGD dbn
 Dorong latihan ROM selama bedrest
 Perubahan karakteristik   Kesimbangan intake dan output 24 jam
 Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan
kulit (rambut, kuku,   Perfusi jaringan perifer
 Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah
kelembaban)   Kekuatan pulsasi perifer
peningkatan viskositas darah
 Denyut nadi lemah atau   Tidak ada pelebaran vena
 Kolaborasi pemberian antiplatelet atau
tidak ada   Tidak ada distensi vena jugularis
antikoagulan
 Diskolorisasi kulit   Tidak ada edema perifer  Monitor laboratorium Hb, Hmt
 Perubahan suhu kulit
 Perubahan sensasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan MONITOR TANDA VITAL

 Kebiru-biruan selama .......x24 jam tidak ada gangguan pada   Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
perfusi jaringan perifer pasien dengan indikator:   Monitor jumlah dan irama jantung
 Perubahan tekanan darah
  Pengisian kapiler   Monitor bunyi jantung
di ekstremitas
  Warna kulit normal   Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
 Terlambat sembuh
  Kekuatan fungsi otot
 Pulsasi arterial kurang
  Kekuatan kulit MANAJEMEN CAIRAN
 Warna kulit pucat, warna
  Suhu kulit hangat   Catat intake dan output cairan
tidak kembali pada
  Tidak ada nyeri ekstremitas   Monitor status hidrasi
penurunan kaki
  Monitor tanda-tanda vital
  Monitor status nutrisi
Faktor yang
berhubungan:
 Hipovolemi
 Hipervolemi
 aliran arteri terputus
 exchange problems
 Aliran vena terputus
 Hipoventilasi
 Kerusahan transport
oksgen melalui alveoler
atau membran kapiler
 Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
 Keracunan enzim
 Perubahan ikatan O2
dengan Hb
 Penurunan konsentasi Hb
dalam darah
 DAFTAR PUSTAKA

Boback. 2004. Keperawatan Maternitas. Ed. 4. Jakarta : EGC.

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Edisi 8.
Jakarta : EGC.
Doenges, Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal. Ed. 2. Jakarta : EGC.
Saccharin, Rossa M. 2004. Prinsip Keperawatan Pediatrik. Ed. 2. Jakarta : EGC.
Wong, Donna L. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC.
Surasmi, Asrining, dkk. 2003. Perawatan Bayi Resiko Tinggi. Jakarta : EGC.