LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Informasi didapat dari : Pasien Keluarga Hubungan:………… Orang lain

Tanggal MRS/ jam :

Tanggal Pengkajian/ jam :
Asal masuk : UGD
URJ OK
ICU
Lainnya …………….
Cara tiba di ruangan : jalan sendiri kursi roda
Kereta dorong lainnya……… Dx masuk
:
Ruang rawat inap :

Keluhan Utama
.............................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Pernal dirawat : Ya Tidak Kapan : ……….. Diagnosa : ……
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Ya Tidak jenis : ………...
Riwayat kontrol : …………………...
Riwayat penggunaan obat : …………………...
3. Riwayat alergi
Obat

: Ya Tidak Jenis …………

Makanan : Ya Tidak Jenis …………
Lain-lain : Ya Tidak Jenis …………
4. Riwayat operasi : Ya Tidak
Kapan : …………….
Jenis Operasi : ……………. 5. Lain-lain :
…………………………………………………………..

KATEGORI: FISIOLOGIS

1. RESPIRASI
1) Keluhan pernafasan: Dispnea Sulit Bicara Ortopnea
Lainnya: ____________ 2)
Pemeriksaan Fisik:
(1) Respiration Rate: x/menit (normal: x/menit); Ket:_______________
(2) Pengunaan otot bantu napas: Ya Tidak PCH: Ya
Tidak
(3) Pola Napas: Regular Ireguler
Takipnea Bradipnea Hiperventilasi Kusmaul ChyneStokes
(4) Batuk: Efektif Tidak Efektif tidak mampu batuk
(5) Sputum: Ada Tidak |Jumlah: cc | Warna: | Konsistensi:
(6) Suara napas: Ronchi Wheezing Vesikuler BronchoVesikuler
(7) Penggunaan Alat Bantu Napas
a. Oksigen: Ya Tidak | Jenis: ____________ | Ket: ____________
b. Ventilator: Ya Tidak | Jenis: _____________ | Ket: ____________
c. WSD: Ya Tidak | Jenis: _____________ | Ket: ____________ 3) Laboratorium:
(1) Nilai BGA:
 a. PaO2: (nilai normal: )
b. PCO2: (nilai normal: )
c. pH: (nilai normal: )

4) Keadaan klinis lain: Sianosis Diaforesis Penurunan kesadaran

5) Masalah Keperawatan: (D.0001 s.d D.0006)
(1) _____________
(2) _____________ (3) _____________
(4) _____________

2. SIRKULASI
1) Keluhan: Palpitasi Lelah Dispnea Cemas Gelisah
Nyeri Dada (PQRST):

Lainnya: ____________

2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Nadi: x/menit (normal: x/menit) | Ket: __________
(2) Tekanan darah: ______/______mmHg (normal: mmHg) | Ket:____________
(3) Akral: (normal: ) | Ket: _____________
(4) CRT: detik (normal: detik) | Ket: ______________
(5) Suara S1 Jantung: S2 | Irama: Reguler Ireguler (6) Suara tambahan:
Murmur Gallop Lainnya:______________
3) Laboratorium/ Penunjang:
(1) Interpretasi EKG:

(2) Central Venous Pressure (CVP): (normal: ) | Ket: __________

4) Keadaan klinis lain:
(1) Warna Kulit: (normal: ) | Ket: ____________
(2) Respiration Rate: <6x/menit >30x/menit |Ket: _____________
(3) Penurunan kesadaran: Ya Tidak
(4) Saturasi Oksigen: (Normal: ) | Ket: _____________
(5) Produksi Urine: ml/jam (Normal: ml/jam) | Ket: _____________
(6) Edema : Ya Tidak
(7) Distensi Ya Vena Jugularis: Tidak
(8) Ya Hepatomegali: Tidak
5) Masalah Keperawatan (D.0007 s.d D.0017):
(1) ____________________ 2. ____________________ 3. ____________________
4. ____________________

3. NUTRISI DAN CAIRAN 1)

Keluhan:
(1) Penurunan BB: Ya Tidak
(2) Keluhan urgency defekasi: Ya Tidak
(3) Nyeri Kram: Ya Tidak
(4) Defekasi: normal lembek cair Kering | Frekuensi: _____________
(5) Flatus: _____________
(6) Keluhan Mual: Ya Tidak
(7) Muntah: Ya Tidak | Frekuensi:
(8) Regurgitasi: Ya Tidak
(9) Haus: Ya Tidak
1) Pemeriksaan Fisik:
(1) BB: Kg
(2) TB: Cm
 (3) IMT: (normal: ) | Ket: ________________
(4) Nadi: x/menit (normal: ) TD: / mmHg (normal: mmHg)
(5) Turgor kulit: detik (normal: detik) | Mukosa bibir: ______________
(6) CRT: detik (normal: detik)
(7) Bising Usus: (normal: ) | Ket: ________________
(8) Gangguan Ya Mengunyah: Tidak | Gangguan Menelan:
Ya Tidak
(9) Membran Mukosa: Ya
Perife
(10) Distensi Abdomen: Tidak
(11) Edema: Anasarka
(12) Balance Cairan:
Input: Output: | Ket: ________________
(13) Ikterus/ Jaundice: Ya Tidak
2) Laboratorium:
(1) Serum Albumin: (normal: ) | Ket: _______________
(2) Hepatomegali: Ya Tidak | Ket: _______________
(3) Hb: (normal: ) | Ket: __________ | HCT: (normal: ) | Ket: ______
(4) Billirubin serum: mg/dl (normal: mg/dl) | Ket: ___________
3) Keadaan klinis lain:
(1) Diare: Ya Tidak
(2) Sariawan: Ya Tidak
(3) Pernapasan: Ortopnea dispnea PND | Suara napas tambahan:____________
(4) Kardiovaskular: JVP peningkatan CVP distensi vena jugular
(5) Kongesti Paru: Ya Tidak
4) Masalah Keperawatan (D.0018 s.d D.0040):
(1) _______________ (2) _______________ (3) _______________
(4) _______________

4. ELIMINASI 1) Keluhan:
(1) miksi: desakan berkemih urin menetes oliguri Nokturnia
Mengompol enuresis berkemih tidak tuntas
(2) BAB: tdk mampu mengontrol tidak mampu menunda | Frek:
Mengejan saat BAB
Frekuensi: x/hari | Konsistensi: ___________ Ket: ___________
(3) Nokturnia: 1x/malam >1x/malam
(4) Inkontinensia Urine: Ya Tidak
(5) Sensasi berkemih: Ya Tidak
(6) Keluar urine patologis: Batuk bersin mengangkat beban | Jml: cc
(7) Intake: 2) cc/hari
Pemeriksaan Fisik:
(1) Distensi kandung kemih: Ya Tidak
(2) Peningkatan residu urine: Ya Tidak | Jumlah: cc (3) Miksi: Frekuensi: /hari | Jumlah:
cc/hari |warna:
(4) Kateter Urine: Ya Tidak | Hari ke: ____ Jenis: ___________ Ukuran: _____
(5) Balance Cairan:__________________
(6) Peristaltik usus: x/menit (normal: x/menit) | Ket: ____________ 3) Laboratorium:

4) Keadaan klinis lain:

5) Masalah Keperawatan (D.0040 s.d D.0052):

 1. _______________ 2.
_______________ 3.
_______________
4. _______________
5. AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT 1)
Keluhan:
(1) Pergerakan Ekstremitas: Bebas Terbatas Tidak ada pergerakan
(2) Nyeri pergerakan: Ya Tidak
(3) Cemas saat bergerak: Ya Tidak
(4) Kelemahan fisik: Ya Tidak
(5) Keluhan tidur: Sulit memulai sering terjaga tidak puas tidur
Merasa kurang tenaga Lemah penurunan libido
(6) Lainnya;_____________
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Pemeriksaan Tonus Otot

(2) Gerakan sendi: normal kaku/ terbatas

(3) HeartRate: x/menit (normal: x/menit) (4) Pemenuhan
aktifitas: terasa cukup merasa kurang 3) Laboratorium/
Penunjang:
(1) EKG

(2) Lainnya: _____________ 4) Keadaan klinis lain:

(1) Sianosis: Ya Tidak
5) Masalah Keperawatan (D.0053 s.d D.0060):
1. _______________ 2.
_______________ 3.
_______________
4. _______________

6. NEUROSENSORI 1) Keluhan:
(1) Nyeri Kepala: Ya Tidak
(2) Nyeri Dada: Ya Tidak
(3) Pandangan Kabur: Ya Tidak
(4) Konjungsi : Nasal Konjungtiva
(5) Parastesia: Ya Tidak
(6) Penurunan kemampuan mengingat: _______________
(7) Kesulitan menelan: Ya Tidak
(8) Keluhan Batuk: Ya Tidak | Tersedak: Ya Tidak
(9) Keluhan mual: Ya Tidak | Muntah: Ya Tidak (10) Perpsepsi: Halusinasi Gelisah Salah persepsi
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Tingkat kesadaran:
(2) GCS: E: V: M:
(3) Tekanan darah: / mmHg (normal: mmHg) | Ket: ___________
(4) Nadi: x/menit (normal: x/menit) | Ket: ____________ (5) RR: x/menit
(normal: x/menit) | Ket: ____________ (6) Pemeriksaan Reflek:
a. Refleks Fisiologis Patella Triceps Biseps
b. Refleks Patologis Babinsky Brudzinsky Kernig
c. Keluhan Pusing Ya Tidak
3) Laboratorium:
(1) __________________ (2)
__________________
(3) __________________
 4) Keadaan klinis lain:
(1) Bercak merah pada kulit: Ya Tidak
(2) Pucat di bawah lokasi cidera: Ya Tidak
(3) Menggigil: Ya Tidak
Ya
(4) Kemampuan mengunyah: Tidak (5) Nyeri epigastrik: Tidak
Ya
(6) Lainnya:
a. ___________________
b. ___________________
c. ___________________
d. ___________________
5) Masalah Keperawatan (D.0061 s.d D.0068):
1. _______________ 2.
_______________ 3.
_______________
4. _______________

7. REPRODUKSI DAN
SEKSUALITAS 1) Keluhan:
(1) Aktifitas seksual:
(2) Eksitasi seksual:
(3) Peran seksual:
(4) Hasrat seksual:
(5) Fungsi seksual:
(6) Keluhan nyeri seksual:

2) Pemeriksaan Fisik:

3) Laboratorium:

4) Keadaan klinis lain:

5) Masalah Keperawatan (D.0069 s.d D.0073)

(1) ___________________ (2)
___________________ (3)
___________________
(4) ___________________

KATEGORI: PSIKOLOGIS

1. NYERI DAN KENYAMANAN 1)

Keluhan:
(1) Rasa tidak nyaman: Ya Tidak
(2) Kesulitan tidur: Ya Tidak (3) Keluhan gatal:
Tidak Ya
(4) Mual: Ya Tidak | Muntah: Ya Tidak
Ya
(5) Keluhan Lelah: Tidak
Ya Ya
(6) Gelisah: Tidak | merasa tertekan: Tidak
Ya
 (7) Nyeri: Tidak
(8) Lainnya:
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Tekanan darah: / mmHg (normal: mmHg) | Ket: ___________
(2) Nadi: x/menit (normal: x/menit) | Ket: ____________ (3) RR: x/menit
(normal: x/menit) | Ket: ____________ (4) Pola Napas:
(5) Pupil: Ka: Ki:
(6) Tampak merintih/ Meringis: Ya Tidak
(7) Eliminasi:
(8) Iritabilitas:
(9) Kontraksi Uterus:
(10)Luka Episiotomi:
(11)Bengkakan Payudara:
3) Laboratorium:

4) Keadaan klinis lain:

(1) Cidera/ Trauma:
(2) Infeksi:
(3) Sindroma Koronaria:
(4) Glaukoma:
(5) Uterus:
5) Masalah Keperawatan (D.0074 s.d D.0079)
(1) _______________ (2) _______________ (3) _______________
(4) _______________

2. INTEGRITAS EGO 1) Keluhan:

(1) Merasa bingung: Ya Tidak | Merasa tdk berguna: Ya Tidak
(2) Merasa Khawatir: Ya Tidak | Respon kehilangan: ___________________
(3) Sulit berkonsentrasi: Ya Tidak | Mimpi Buruk: ________________________
(4) Ketidakberdayaan: Ya Tidak | Fobia: Ya Tidak
(5) Keluhan pusing: Ya Tidak | Gangguan Tidur: ______________________
(6) Palpitasi : Ya Tidak | Anoreksia: Ya Tidak
(7) Bersedih: Ya Tidak | Perasaan bersalah: Ya Tidak
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) RR: x/menit (Normal: x/menit) | Ket: _________________
(2) Nadi: x/menit (Normal: x/menit) | Ket: _________________
(3) Tekanan darah: / mmHg (Normal: / mmHg) | Ket: _________________
(4) Ya Tidak Tremor: | Ya Pucat: Tidak
(5) Kontak mata: Kurang Baik Cukup
(6) Ya Merasa gelisah Tidak
Ya Ya
(7) Tegang Tidak | Marah: Tidak
Ya
(8) Sulit Tidur Tidak
Ya
(9) Amputasi: Tidak Ket: _________________
(10)Spiritual:
a. Tujuan hidup: _________________
b. Makna hidup: _________________
c. Keadaan Psikososial: _________________
d. Ibadah: _________________
e. Pandangan terhadap Tuhan: _________________
f. Pandangan terhadap diri sendiri: _________________
g. Pandangan terhadap lingkungan: _________________
 3) Keadaan klinis lain:
(1) _________________ (2) _________________ (3) _________________ (4) _________________
(5) _________________
4) Masalah Keperawatan (D.0074 s.d D.0079)
(1) _________________ (2) _________________ (3) _________________
(4) _________________

3. PERTUMBUHAN DAN
PERKEMBANGAN
Kep. Anak

KATEGORI: PERILAKU

1. KEBERSIHAN DIRI
1) Keadaan klien terkait personal hygiene: ________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2) Kemampuan Pemenuhan Personal Hygiene: _____________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3) Hambatan pelaksanaan Personal Hygiene: ______________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ 4)
Masalah Keperawatan (D.0109)
(1) ____________________
(2) ____________________

2. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

Kep. Komunitas (D.0110 s.d D. 0117)

KATEGORI: RELASIONAL

1. Interaksi Sosial: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
2. Kemampuan komunikasi: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. Keadaan Sosial Keluarga: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Peran sosial: _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Diagnosa Keperawatan:
1) _________________________
2) _________________________
3) _________________________
4) _________________________

KATEGORI: LINGKUNGAN