CEKLIST DOKUMEN TKRS SNARS

NO EP
DOKUMEN ADA TDK KET
REGULASI
TKRS 1.1 Penetapan tentang pengaturan kewenangan
antara pemilik, representasi pemilik yang tercantum
dalam corporate by laws/peraturan internal RS/
dokumen lain serupa.
TKRS 1.2 Struktur organisasi pemilik termasuk representasi
pemilik TKRS 1.3 Struktur organisasi RS yang ditetapkan ole
pemilik atau
representasi pemilik
TKRS 1.! Regulasi tentang penetapan/pengangkatan "irektur
RS yang dittapkan ole pemilik atau representasi
pemilik
TKRS 2.1 Regulasi tentang kuali#ikasi,uraian tuas,tanggung $awab
dan wewenang %&T'( "irektur yang diuraikan
dalam struktur organisasi dan tata kelola RS %S)TK RS(.
TKRS3.1 Regulasi tentang persyaratan $abatan,uraian
tugas,tanggung $awab dan wewenang
%&T'(,setiap kepala bidang/di*isi di ruma sakit.
TKRS 3.1.1 Regulasi tentang penetapan $enis pelayanan RS sesuai
dengan misi RS
TKRS 3.1.2 Regulasi tentang penetapan kuali#ikasi kepala
unit pelayanan dan kepala departemen %koordinator(
TKRS 3.2.1 Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat
RS TKRS 3.2.2 Regulasi tentang komunikasi e#ekti# di RS terdiri
dari+
1( Komunikasi e#ekti# RS dengan masyarakat
lingkungan
2( Komunikasi e#ekti# antara PP dengan
pasien/keluarga
3( Komunikasi e#ekti# antar PP
!( Komunikasi e#ekti# antar unit/instalasi/departemen
pelayanan
TKRS 3.3.1 Regulasi tentang rekrutmen,retensi
TKRS !.1 1( Pedoman P-KP meliputi a( s/d
(
2( Program P-KP yang suda di setu$ui ole
pemilik/representasi pemilik
3( Regulasi tentang penetapaan indicator mutu dan
keselamatan pasien
TKRS .1 1( Program peningkatan mutu prioritas
2( Program peningkatan mutu riset klinis dan
pendidikan pro#esi keseatan %untuk RS pendidikan(
TKRS .1 Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak mana$emen
TKRS .2 1( Regulasi tentang per$an$ian ker$a sama RS
dengan
 sta## medis untuk mematui peraturan perundang0
undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan e*aluasi kiner$a
pro#esi sta# medis % Medical Staf by Laws(
TKRS .1.1 Regulasi tentang monitoring dan e*aluasi mutu
pelayanan yang dikontrakkan
TKRS .1.2 1( Regulasi tentang penetapan indicator mutu pelyanan
yang dselenggarakan berdasarkan kontrak
2( Panduan sistem mana$emen data yang didalamnya
ada mekanisme pelaporan mutu
TKRS .2.1 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang
akan diberikan ole dokter praktik mandiri dari luar RS
TKRS .1 1( Regulasi tentang pemilian teknologi medic dan obat
2) Regulasi tentang pemilian teknologi medic dan obat
yang masi daalam u$i coba % trial)
TKRS .1.1 Regulasi tentang mana$emen ranti distribusi % supply
chain management) untuk pembelian/pengdaan alat
keseatan, baan medis pakai dan obat yang beresiko
termasuk
*aksin
TKRS .1 1( Struktur regulasi ruma sakit
2( Struktur organisasi masing0masing unit dan
tata
ubungan dengan unit lainnya
TKRS .2 1( Struktur orgnisasi komite medis dengan uraian tugas
dan tata ubungan ker$a dengan para pemimpin
2( Struktur organisasi komite keperawatan dengan
uraian uraian tugas dan tata ubungan ker$a
TKRS .3 1) Regukasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung $awab teradap upaya penigkatan mutu
dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di ruma sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung $awab teradap ukum yang
mengkoordinasikan etika dan disiplin Pro#esi yang
ada di RS
TKRS .! Regulasi tentang penetapan kepala bidang/di*isi yang
bertanggung $awab pada proses perencanaan klinis dan
penyusunan regulasi pelayanan klinis
TKRS . Regulasi tentang penetapan komite etik atau okum RS
yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
pro#esi medis dan keperawatan dibawa komite masing 
masing
TKRS . Komite/tim P-KP atau organisasi lainnya yang dilengkapi
uraian tugas antara lain mempunyai tugas melakukan
pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi
denga tata ubungan ker$a
TKRS 4.1 Pedoman pengorganisasian di masing  masing
unit/departemen pelayanan
TKRS 15.11(Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2( Program tentang rencana pengembangan pelayanan
di setiap unit pelayanan
TRS 15.2Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan #ormat usulan yang seragam
TKRS 15.3Regulasi tentang system pengaduan pelayanan di unit
pelayanan
TKRS 11.1 Regulasi tentang kriteria pemilian indicator mutu unit TKRS 11.2.1Regulasi tentang proses pemilian, penyusuna
e*alusai pelaksanaan PPK
TKRS 12.1Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari + 1( Pedoman mana$emen etik RS
2)Penetapan Komite 6tik RS yang dilengkapi dengan
uraian tugas dan atta ubungan ker$a dengan sub komite etik pro#esi %TKRS  6P (
3( Penetapan kode etik pro#esi dan kode etik pegawai
TKRS 12.2.1Regulasi tentang sistem pelaporan bila ter$adi dilemma etis
TKRS 13.1.1Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan
RS
 NO EP DOKUMEN ADA TDK KET
DOKUMEN
TKRS 1( 7ukti tersedianya anggara /in*estasi dan
1.1.1
operasional dalam RK/R7/"P/"8P/ dan
dokumen lain serupa
2( 7ukti tentang persetu$ua RK/R7/"P/"8P ole
pemilik atau representasi pemilik
TKRS 1.1.2 7ukti tentang asil penilaian kiner$a representasi
pemilik TKRS 1.1.37ukti tentang asil penilaian kiner$a "irektur RS
TKRS 1.2.1 7ukti -isi, persetu$uan misi , re*iew misi secara berkala,
publikasi/sosialisasi misi RS
TKRS 1.2.2 9anya untuk RS pendidikan+ 7ukti tentang
rencana strategi dan progam pendidikan dan
penelitian sta# klinis serta pengawasan mutu progam
pendidikan,yang suda disetu$ui
TKRS 1.2.3 9anya untuk RS pendidikan+ 7ukti tentang rencana
strategi dan progam pendidikan dan penelitian sta#
klinis serta pengawasan mutu progam pendidikan,yang
suda disetu$ui
TKRS 1.3.1 7ukti tentang proram P-KP yang tela disetu$ui pemilik
atau representasi pemilik
TKRS 1.3.2 1( 7ukti laporan P-KP yang tela disetu$ui
pemilik atau representasi pemilik
2( 7ukti laoran P-KP suda diterima
3( 7ukti laporan tepat waktu
TKRS 1.3.3 7ukti tindak lan$ut dari laporan P-KP antara lin
berupa disposisi, melakukan rapat pembasan
rencana perbaikan, penambaan nggaran, tenaga atau
#asilitas.
TKRS 2.2 7ukti kuali#ikasi "irektur sesuai persyaratan $abatan,
dalam #ile kepegawaian, meliputi+
1( 8$a:a dokter atau dokter gigi
2( S2 perumasakitan
3( Serti#ikat pelatian0pelatian
TKRS 2.3 1( 7ukti kumpulan dan da#tar peraturan serta
perundangan yang dipergunakan RS
2( 7ukti kumpulan data peri:inan RS yang masi
berlaku
TKRS 2.! 1( 7ukti kumpulan notulen rapat di RS yang
pimpinan
rapatnya ole "irektur RS
2( 7ukti kumpulan surat disposisi
3( 7ukti0bukti kegiatan "irektur RS lainya
TKRS 2. 1( 7ukti tentang Renstra dan anggaran RS
2) 7ukti notulen rapat penyusunan Renstra dan
anggaran
3( 7ukti pengusulan Renstra dan anggaran %surat
ke
 pemilik/representasi pemilik(
TKRS 2. 1( 7ukti pengawasan %dapat burupa ceklis0ceklis(
2( 9asil pengawasan pelaksanaan regulasi,seperti
penggunaan P",cuci tangan,larangan
merokok,pelaksanaan S)P, dan lain0lain.
TKRS 2. 1( 7ukti rekapitulasi asil dari pemerinta atau
badan
eksternal lainya
2( 7ukti asil pemeriksaan tersebut tela di
tindaklan$uti %dapat berbentuk
laporan,#oto0 #oto,pengeluaran
anggaran, dan lain0lain(.
TKRS 3.2 7ukti kuali#ikasi kepala bidang/di*isi sesuai
persyratan,dalam #ile kepegawaian, meliputi+
1( keputusan pengangkatan
2( i$a:a
3) serti#ikasi.
TKRS 3.3 7ukti rapat antar para Kepala 7idang/"i*isi
sesuai regulasi RS.
TKRS 3.! 7ukti rapat tentang penyususnan berbagai regulasi RS
yang di laksanakan secara kolaborati# ole para kepala
bidang/di*isi, meliputi undangan, absensi,materi, notulen
%&-;(.
TKRS 3. 1( 7ukti asil pengisian lembar ceklist
2( 7ukti asil pengawasan tingkat kepatuan sta# 
dalam men$alankan regulasi
TKRS 3.1.3 1( 7ukti rapat kepala bidang/di*isi dengan kepala
unit pelayanan tentang penyususnan cakupan dan
$enis pelayanan
2) 7ukti penetapan $enis dan lingkup pelayanan di
masing0masing unit
TKRS 3.1.! ;otulen rapat %&-;( dengan +
1) Toko masyarakat %antara lain
<amat,RT,R',=ura 2( Pemangku kepentingan
%antara lain klub klub
penyakitdiabet,stroke,dll(
3( >asilitas pelayanan Keseatan %antara lain
Puskesmas,posyandu,ruma bersalin,klinik swasta(
TKRS 3.1. 7ukti data dan in#ormasi suda di publikasikan
%bisa berupa brosur,website,dll(
TKRS 3.2.3 1( 7ukti rapat di setiap unit
2) 7ukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan
TKRS 3.2.!
1) 7ukti rapat pertemuan antar PP/antar komite
pro#esi
2) 7ukti rapat pertemuan antar  
unit/instalasi/departemen
TKRS 3.2. 7ukti tentang asil pelaksanaan pemberian in#ormasi
%dapat berupa buletin,media sosial,intra net,surat
 edaran,pengumuman,paging system,code system,dan
lainya(
TKRS 3.2. 7ukti rapat penyampaian in#ormasi tentang capaian
progam dan capaian R6;STR,dapat $uga melalui
buletin dan kegiatan diklat
TKRS 3.3.2 7ukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan
recruitment,retensi,pengembangan sta## dan kompensasi
yang $uga diadiri kepala bidang/di*isi dan unit
TKRS 3.3.3 7ukti tentang asil pelaksanaan program
remunerisasi/kompensasi untuk retensi sta## 
TKRS 3.3.! 7ukti tentang pelaksanaan program pengembangan
dan penddikan sta## yang melibatkan kepala bidang/di*isi
dan unit.
TKRS !.2 1( 7ukti rapat tentang perencanaan, pengembangan
dan pelaksanaaan program P-KP yang
diadiri "irekturdan seluru kepala bidang
2( 7ukti pelaksanaan rogram P-KP
TKRS !.3 1( 7ukti rapat tentang pemilian indicator mutu
kunci tingkat RS dan rencana tindak lan$ut untuk
perbaikan, yang diadiri atau di pimpin
"irektur dengan para kepala bidang/ketua P-KP
dan para kepala unit
2( 7ukti pelaksanaan rencana tindak lan$ut
3( 7ukti serti#ikat pelatian P-KP untuk komite P-
KP dan P8< pengumpulan data
!( 7ukti serti#ikat pelatian untuk sta# pelaksana
analisis/*alidasi
TKRS !.! 1( 7ukti tentang S8-RS yang berbasis 8T
2( 7ukti tentang peralatan S8-RS
3( 7ukti #ormulir sensus arian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi
dengan angka sur*eilans PPi dala bentuk
paper mauun elektronik
TKRS !.1.1 1( 7ukti rapat koordinasi "irektur tentang pemantauan
dan implementasi tindak lan$ut
2( 7ukti asil analisis data dan rencana tindak
lan$utnya
3( 7ukti implementasi rencana tindak lan$ut
TKRS !.1.2 7ukti laporan P-PK dari "irektur ke representasi
pemilik tetap waktu, %asil program mutu 3 bulan
taun sekali, 8KP  bulan sekali, Sentinel 1?2! $am,
R< nya dalam !
ari(
TKRS !.1.3 1( 7ukti rapat tentang penyampaian asil
program penngkatan mutu dan keselmatan serta
RT= secara regular sesuai ketetapan dalam
pedoman
 2( 7ukti tentang penyampaian in#ormasi pada
bulletin/pamplet/ma$ala dinding atau pada saat
kegiatan diklat
TKRS .2 1( 7ukti rapat yang dipimpin "irektur RS dan diadiri
para kepala bidang/di*isiang membaas tentang+
 Penyusunan program prioritas, termasuk
ka$ian dasar pemilian prioritas
 -onitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian0capaian
indikator prioritas
 7ukti rencana perbaikan
2) 7ukti tentang penetapan indikator0indikator prioritas
meliputi area klinik, area mana$emen
3( 7ukti asil pengumpulan dan analisis data dari
setiap indikator yang ditetapkan
!( 7ukti rencana perbaikan

TKRS .3 1( 7ukti tentang indikator mutu untuk riset klinik

2( 7ukti tentang indikator mutu program pendidikan
pro#esi keseatan
3( 7ukti asil pengumpulan dan analisis data
TKRS .! 7ukti asil pengmpulan dan analisis data  indikator
SKP TKRS . 7ukti tentang laporan analisis data P-KP serta
dampak perbaikan terada peningkatan mutu dan e#isiensi biaya
yang tela dicapai di tingkat RS maupun ditingkat
departemen
TKRS .3 7ukti kumpulan -)&/KPS/KS) atau bentuk lainya untuk
semua pelayanan /kegiatan yang diselanggarakan
berasarkan kontrak
TKRS .! 1( 7ukti per$an$ian ker$a untuk sta# pegawai RS
2( 7ukti kontrrak ker$asama untuk sta# medis tamu
TKRS . 1( 7ukti da#tar kontrak pelayanan kliinis di RS
2( 7ukti dokumen kontrak klinis
3( 7ukti tentang rapat dan kegiatan yang melibtkan
kepala bidang/di*isi klinis dan kepala unit pelayanan
terkait+
a. Pemilian *endor 
b. Penetapan indikator0indikator mutu
pelayanan
yang diselenggarakan melalui kontrak klinis
c. 9asil capaian  capaian indikator mutu yang ada
di nomor 2(
TKRS . 1( 7ukti da#tar kontrak mana$emen di RS
2( 7ukti dokumen kontrak mana$emen
3( 7ukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang/di*isi mana$emen kepala unit ker$a
TKRS . 1( 7ukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan
sepiak dia$ukan minimal3 %tiga( bulan
sebelumnya
2( 7ukti da#tar *endor calon pengganti
3( 7ukti proses kegiatan negosiasi ulang,
pengentian kontrak dan pemilian *endor baru
%catatan + bila ada ke$adian(
TKRS .1.3 1( 7ukti asil analisis data indikator mutu pelayanan
yang di kontrakkan
2( 7ukti tentang #eedback asil analisis ke unit
pelayanan/unit ker$a
3( 7ukti laporan asil analisis indikator mutu kepada
Kepala bidang/di*isi
TKRS .1.! 7ukti tindak lan$ut dari asil analisis in#ormasi mutu ole
kepala bidang/di*isi
TKRS .2.2 7ukti kredensial dan pemberian
SPK RKK ole RS untuk semua
dokter praktik mandiri dari/di luar RS
TKRS .2.3 7ukti asil e*aluasi mutu pelayanan yang diberikan ole
semua dokter praktik mandiri
TKRS .2 1( 7ukti tentang penetapan Tim Penapisan
teknologi bidang keseatan@
2( 7ukti tentang pemilian teknologi medis dan obat
yang tela menggunakan data dan in#ormasi point
a( dan b(
TKRS .3 7ukti rekomendasi/re#erensi dari sta# klinis dan atau
pemerinta atau organisasi nasional dan
international tela digunakan untuk pemilian
teknologi medis dan obat
TKRS .! 7ukti pelaksanaan u$i coba %trial( suda sesuai
regulasi
TKRS . 1( 7ukti asil capaian indikator mutu dari
pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik dan obat
2( 7ukti laporan insiden keselamatan pasien.
TKRS .1.2 1( "a#tar identi#ikasi risiko dari rantai distribusi
meliputi taapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan #armasi mulai dari
pabrik ke distribusi dan akirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencega obat palsu,
terkontaminasi dan rusak
2( 7ukti tata kelola untuk mengindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berak untuk melakukan
penin$auan sewaktu0 waktu ke seluru area
rantai distribusi
 3( 7ukti *endor melampirkan 1 s/d  dalam
maksud dan tu$uan
TKRS .1.3 1( 7ukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
2) 7ukti asil e*aluasi teradap integritas
setiap pemasok di rantai distribusi.
TKRS .1.! 7ukti penelusuran/in*estigasi rantai distribusi
pengadaan alat keseatan , baan medis abis pakai
dan obat yang berisiko termasuk *aksin dari aspek 1
s/d  seperti tercantum pada maksud dan tu$uan.
TKRS 4.2 7ukti kuali#ikasi sesuai persyaratan $abatan pada #ile
kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen
pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala
departemen
TKRS 4.3 1( 7ukti setiap kepala unit pelayanan tela
mempunyai pedoman pelayanan
2( 7ukti setiap unit pelayanan tela
mempunyai program ker$a/usulan0 usulan
untuk memenui standar #isik bangunan dan
ketenagaan
TKRS 4.! 1( 7ukti setiap unit pelayanan tela mempunyai pola
ketenagaan %tercantum di dalam pedoman
pengorganisasian(
2(7ukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan
tela sesuai dengan kebutuan tenaga yang ada
di pola ketenagaan
TKRS 4. 7ukti pelaksanaan orientasi sta# baru di unit pelayanan
meliputi T)R, da#tar adir, e*aluasi peserta dan laporan
pelaksanaan orientasi
Kepala bidang/di*isi
TKRS 4. 7ukti materi P-KP dan PP8 dalam T)R
TKRS 15.! 7ukti usulan dengan #ormat yang seragam antara
lain tentang obat, perbekalan #armasi, peralatan
kedokteran dan peralatan lain
TKRS 15. 7ukti proses pengaduan suda sesuai dengan regulasi
%bukti pengaduan tertulis/bukti
da#tar pengaduan/logbook
pengaduan/laporan ke$adian dan lain0 lain
TKRS 15. 7ukti kompetensi sta# klinis sesuai regulasi pada #ile
pegawai
TKRS 15. 7ukti tentang pelayanan yang disediakan ruma
sakit antara lain berupa brosur/lea#let
TKRS 15. 1( 7ukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di
masing0masing unit pelayanan yang dipimpin ole
kepala unit pelayanan masing0masing.
2( 7ukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
antar unit pelayanan yang dipimpin ole kepala
bidang
 pelayanan medik/keperawatan
3( 7ukti pelaksanaan trans#er/pemindaan
pasien antar unit yang suda terkoordinasi/ sera
terima trans#er pasien
!( 7ukti pelaksanaan pergantian si#t
petugas/sta# klinis yang suda terkoordinasi dan
terintegrasi
( 7ukti pelaksanaan komunikasi e#ekti#
%T7aK( antar PP/ Sta# Klinis.
TKRS 11.2 7ukti usulan tentang indikator mutu dari masing0masing
unit pelayanan
TKRS 11.3 1( 7ukti pelaksanaan pengumpulan data dari
setiap unit
2) 7ukti laporan berkala terintegrasi tentang
capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien
dan sentinel
TKRS 11.1.1 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan e*aluasi
teradap praktik pro#esional berkelan$utan dari dokter
yang memberi asuan medis di unit tersebut
TKRS 1.1.2 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan e*aluasi
teradap kiner$a perawat yang memberikan asuan
keperawatan di unit tersebut
TKRS 1.1.3 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan e*aluasi
teradap kiner$a sta# klinis lainnya yang memberikan
asuan klinis lainnya di unit tersebut
TKRS 1 .2.2 7ukti rapat/proses tentang pemilian PPK, alur klinis dan
atau protokol
TKRS 11.2.3 7ukti pelaksanaan asuan sesuai PPK di rekam medis
%liat PP 1(
TKRS 11.2.! 1( 7ukti pelaksanaan tentang monitoring
kepatuan "PAP teradap PPK %audit medis
atau indikator mutu(
2( 7ukti tentang kepatuan "PAP teradap PPK
TKRS 12.1.1 1( 7ukti pengungkapkan kepemilikan RS antara
lain di kop surat, papan nama, website, brosur
dan lea#let
2( 7ukti ru$ukan tidak terdapat kon#lik kepentingan
TKRS 12.1.2 7ukti tentang pen$elasan pasien pada waktu
admisi
%general consent(
TKRS 12.1.3 7ukti tentang tagian yang akurat antara lain tidak
ada tagian susulan setela pasien pulang
TKRS 12.2.2 7ukti tentang mana$emen etis tela dilaksanakan sesuai
regulasi dengan melibatkan komite etik
TKRS 12.2.3 7ukti tentang mana$emen etis tela
dilaksanakan sesuai regulasi
TKRS 12.2.! 7ukti pelaporan dilema asuan klinis dan dilema non
klinis.
TKRS 13.2 1( 7ukti pelaksanaan identi#ikasi
2( 7ukti pelaksanaan pendokumentasian
3( 7ukti pelaksanaan upaya perbaikan
TKRS 13.3 1( 7ukti pelaksanaan pelatian
2( 7ukti baan pustaka/re#erensi dan laporan terkait
dengan budaya keselamatan
TKRS 13. RS menyediakan sumber daya yang
meliputi+
1( 7ukti sta# t ela t erlati d alam
budaya keselamatan
2( 7ukti tentang sumber daya yang mendukung
dan mendorong budaya keselamatan
3( 7ukti tersedia anggaran dalam RK/R7 untuk
mendukung budaya keselamatan
TKRS 13.1.3 7ukti laporan dan in*estigasi
TKRS 13.1.! 1( 7ukti pelaksanaan identi#ikasi
2( 7ukti pelaksanaan pendokumentasian
3( 7ukti pelaksanaan upaya
TKRS 13.1. 1) 7ukti asil pengukuran / indikator mutu budaya
keselamatan
2( 7ukti e*aluasi
3( 7ukti perbaikan
TKRS 13.1. 7ukti notulensi pertemuan "irektur/Komite P-
KP dengan sta# terkait
 NO EP DOKUMEN ADA TDK KET
WAWANCARA
TKRS 1.1.1 Persetu$uan dan ketersediaan
anggaran/budget in*estasi/modal dan operasional
serta sumber daya lain yang diperlukaan untuk
men$alankan Ruma Sakit sesuai dengan misi dan
rencana strategis Ruma Sakit.

 Pemilik atau representasi pemilik

 "irektur RS
 "irektur/7agian Keuangan RS
TKRS 1.1.2 da dokumen asil penilaian kiner$a dari
representasi pemilik, sekurang0kurangnya setaun
sekali.

Pemilik dan representasi pemilik

TKRS 1.1.3 da dokumen asil penilaian kiner$a dari direktur
Ruma Sakit sekurang0kurangnya setaun sekali.

 Representasi pemilik
 "irektur
TKRS 1.2.1 7ukti persetu$uan, re*iew berkala dan
publikasi/sosilisasi ke masyarakat tentang misi Ruma
Sakit sesuai dengan regulasi.

 Pemilik/ representasi pemilik

 "irektur RS
TKRS 1.2.2 Persetu$uan rencana strategis, rencana ker$a dan
anggaran Ruma Sakit seari0ari sesuai dengan
regulasi.

 Pemilik/ representasi pemilik

 "irektur RS
TKRS 1.2.3 da persetu$uan atas strategi dan program
pendidikan dan penelitian sta## klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut. 6P
tersebut anya untuk RS pendidikan

 Pemilik/ representasi pemilik,

 "irektur RS,
 7idang "iklat/ "iklit RS ,
 komkordik %komite koordinator pendididkan
TKRS 1.3.1 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
RS tela disetu$ui ole pemilik atau representasi
pemilik.
  Pemilik atau representasi pemilik,
 "irektur RS
 Komite -edik
TKRS 1.3.2 Pemilik atau representasi pemilik tela
menerima laporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a( s/d
c( yang ada di maksud dan tu$uan. %=iat $uga TKRS !.1,
P-KP  6P (

 Pemilik atau representasi pemilik

 "irektur RS
 Komite P-KP
TKRS 1.3.3 Representasi pemilik menindak lan$uti program dari RS

 Pemilik atau representasi pemilik

 "irektur RS
 Kepala bidang/di*isi
 Komite P-KP
TKRS 2.2 Kuali#ikasi direktur RS suda sesuai dengan persyaratan
dan peraturan perundang0undangan.

 Pemilik atau representasi pemilik

 "irektur RS
 7agian kepegawaian
TKRS 2.3 "irektur/"ireksi RS patu teradap
peraturan perundang0undangan %liat
->K1 ep !(

 "irektur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 2.! "irektur RS tela mengatur operasional ruma sakit
setiap ari, termasuk semua tanggung $awab yang
di$elaskan dalam uraian tugas.

 "irektur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 2. "irektur/direksi RS tela menyusun dan
mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya
kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai
regulasi %liat $uga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2
(
 "irektur RS
 7agia perencanaan RS
 7agian keuangan

TKRS 2. "irektur/"ireksi Ruma Sakit tela

memastikan kepatuan sta# Ruma
Sakit teradap regulasi Ruma
 Sakit yang suda ditetapkan +
 "irektur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 2. "irektur/"irektsi Ruma Sakit menindaklan$uti semua
asil laporan pelaksanaan internal dari pemerinta atau
badan eksternal lainnya yang mempunyai
kewenangan melakukan pemeriksaan Ruma Sakit.
 "irektur RS,
 Para Pemimpin di RS
 "irektur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 3.2 Kuali#ikasi kepala bidang/di*isi suda sesuai dengan
persyaratan $abatan serta tugas pokoknya.

 Pemilik / representasi pemilik

 "irektur RS
 Kepala 9R"
 Kepala bidang/di*isi
TKRS 3.3 da bukti koordinasi antarkepala bidang/di*isi
dalam men$alankan misi ruma sakit.

Para Kepala 7idang/"i*isi

TKRS 3.! da bukti peran serta secara kolaborati# para
kepala bidang/di*isi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk men$alankan misi

Para Kepala 7idang/"i*isi

TKRS 3. da bukti pelaksanaan pengawasan ole para kepala
bidang/di*isi untuk men$amin kepatuan sta#
teradap pelaksanaan regulasi ruma sakit sesuai
dengan misi ruma sakit

 Para kepala bidang/di*isi dan

 SP8 / asesor internal
TKRS 3.1.3 Kepala bidang/di*isi Ruma Sakit bersama
dengan kepala unit pelayanan tela menyusun
cakupan dan
 $enis pelayanan yang disediakan tiap0tiap unit sesuai
dengan kebutuan pasien yang dilayani di ruma sakit

 Para kepala bidang/di*isi

 Kepala unit pelayanan
 Sta# terkait
TKRS 3.1.! Ruma sakit memberikan in#ormasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada toko
masyarakat, pemangku
 kepentingan, #asilitas pelayanan keseatan di
sekitar ruma sakit, dan dapat menerima masukan
untuk peningkatan pelayanannya.

7agian Tata &saa /marketing

TKRS 3.1. "irektur Ruma Sakit memberikan data dan
in#ormasi sesuai dengan a( dan b( pada maksud
dan tu$uan.

 "irektur RS
 Para kepala bidang,
 7agian marketing
TKRS 3.2.3 da bukti terselenggaranya pertemuan di setiap
danantar tingkat di ruma sakit.

 "ireksi
 Para kepala bidang
 Kepala unit
TKRS 3.2.! da bukti komunikasi e#ekti# antarpro#esional
pemberi pelayanan %PP( dan
antarunit/instalasi/departemen pelayanan suda
dilaksanakan.

 PP
 Komite medis
 Komite keperawatan
 Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan
TKRS 3.2. da bukti pelaksanaan pemberian in#ormasi yang tepat
waktu, akurat, dan rele*an di lingkungan ruma sakit

 Para kepala bidang

 Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
 Sta# pelaksana
TKRS 3.2. "irektur/direksi dan para kepala bidang/di*isi
Ruma Sakit suda menyampaikan in#ormasi
tentang capaian program sesuai *isi, misi, dan
rencana strategik kepada sta# ruma sakit.

 "irektur
 Kepala bidang/di*isi
 Kepala unit pelayaanan
TKRS 3.3.2 da bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, tela melibatkan kepala bidang/di*isi
dan kepala unit pelayanan.

 Para kepala bidang/di*isi

  Kepala unit pelayanan
 Sta# pelaksana
TKRS 3.3.3 da bukti ruma sakit tela melaksanakan
proses kompensasi untuk retensi sta#.

"ireksi RS/Kepala bidang/di*isi terkait

TKRS 3.3.! da bukti pengembangan diri setiap sta# dan
pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan
kepala unit pelayanan Ruma Sakit sesuai dengan
pro#esi yang dibutukan

Para kepala bidang/di*isi/kepala unit pelayanan

TKRS !.2 da bukti "irektur Ruma Sakit dan para
kepala bidang/di*isi tela berpartisipasi dalam
upaya merencanakan, mengembangkan, serta
melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di ruma sakit

 "irektur
 Para Kepala 7idang
 Komite -utu dan Keselamatan Pasien
TKRS !.3 da bukti keterlibatan "irektur Ruma Sakit dan
para kepala bidang/di*isi dalam memili indikator
mutu di tingkat ruma sakit, merencanakan
perbaikan serta mempertaankan perbaikan mutu
dan keselamatan pasien, $uga menyediakan sta#
terlati untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

 "irektur
 Ketua Komite P-KP
 Para Kepala 7idang/di*isi
TKRS !.! "irektur Ruma Sakit tela menyediakan
teknologi in#ormasi %8T( untuk sistem mana$emen
data indikator mutu dan sumber daya yang cukup
untuk pelaksanaan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien setiap arinya.

 Komite P-KP
 P8< pengumpul data
TKRS !.1.1 "irektur Ruma Sakit tela melaksanakan
pemantauan dan koordinasi P-KP pada perbaikan
struktur dan proses serta asil.

 "irektur
  Para Kepala 7idang
 Para Kepala &nit Pelayanan
 Komite -utu/P-KP
TKRS !.1.2 "irektur Ruma Sakit melaporkan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1( sampai dengan 3( yang
ada di maksud dan tu$uan.
%liat $uga P-KP , 6P (

 Pemilik/representasi pemilik/"irektur
 Ketua komite mutu dan keselamatan pasien.
TKRS !.1.3 8n#ormasi tentang program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien secara berkala
dikomunikasikan kepada sta#, antara lain mencakup
perkembangan dalam pencapaian sasaran
keselamatan pasien.

"irektur/Komite -edik/Komite P-KP/Para kepala

bidang dan unit
TKRS .2 da bukti peran "irektur Ruma Sakit dan para Kepala
7idang/"i*isi dalam proses penyusunan program
peningkatan mutu, prioritas, monitoring pelaksanaan,
dan rencana perbaikan mutu.

 "irektur/Para Kepala 7idang

 Komite P-KP
TKRS .3 da bukti riset klinik dan program pendidikan pro#esi
keseatan sebagai sala satu program
peningkatan mutu prioritas di ruma sakit pendidikan.

"irektur/ Komite Koordinator Pendidikan %K)-K)R"8K(

/Panitia Penelitian
TKRS .! da pengukuran pelaksanaan sasaran
keselamatan pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas. %liat P-KP  6P !(

Komite -utu dan Keselamatan Pasien

TKRS . da bukti ka$ian dampak perbaikan di ruma sakit
secara keseluruan dan $uga pada tingkatan
departemen/unit layanan teradap e#isiensi dan
sumber daya yang digunakan. %liat $uga P-KP .2(

Komite -utu Keselamatan pasien/Kepala unit

Pelayanan TKRS .3 Ruma sakit mempunyai dokumen kontrak
untuk semua
kontrak yang suda dilaksanakan
 kepala bidang/di*isi /kepala unit pelayanan/kepala unit
ker$a
TKRS .! Setiap dokter yang memberikan pelayanan di ruma
sakit suda menandatangani per$an$ian sesuai dengan
regulasi ruma sakit.

 Sta# medis
 Kepala /kepala S"-
TKRS . da bukti Kepala bidang/di*isi pelayanan klinis
dan Kepala unit pelayanan tela
berpartisipasi dan bertanggung $awab teradap
penin$auan, pemilian, dan pemantauan kontrak
pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
tela dilaksanakan. %liat $uga P
.1, 6P , dan P .1, 6P (.

 Kepala bidang/di*isi /unit pelayanan

 Komite P-KP
TKRS . da bukti Kepala bidang/di*isi mana$emen dan Kepala unit
ker$a berpartisasi dan bertanggung $awab teradap
penin$auan, pemilian, dan pemantauan kontrak

 Kepala bidang/di*isi/unit ker$a

 Komite P-KP
TKRS . da bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau
dientikan maka ruma sakit tetap men$aga kontinuitas
dari pelayanan pasien.

Kepala bidang/di*isi/kepala unit pelayanan

TKRS .1.1 Ruma sakit mempunyai regulasi tentang
monitoring mutu pelayanan yang disediakan berdasar
atas kontrak atau per$an$ian

 Ketua/sta# Komite/Tim P-KP

 Kepala bidang/di*isi /kepala unit pelayanan/kepala
unit ker$a
TKRS .1.3 Komite/Tim P-KP tela melakukan analisis data dan
feedback data dan laporan

 Komite/Tim P-KP
 Kepala bidang/di*isi dan unit pelayanan
TKRS .1.! Kepala bidang/kepala di*isi klinis dan mana$emen
ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dengan menindaklan$uti asil analisis in#ormasi mutu
pelayanan
 yang yang dilaksanakan melalui kontrak/piak ketiga.

 Kepala bidang/di*isi
 Kepala unit pelayanan terkait
TKRS .2.2 "okter praktik mandiri dari luar ruma sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan
layanan perawatan dari luar ruma sakit, seperti
kedokteran $arak $au %telemedicine(, radiologi $arak
$au
%teleradiology (, dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain seperti
elektrokardiogram %6KB(, elektroense#alogram
%66B(, elektromiogram %6-B(, serta pemeriksaan
lain yang serupa tela dilakukan proses kredensial
dan pemberian kewenangan klinik ole ruma sakit
sesuai dengan peraturan perundang0 undangan

 Sub komite kredensial komite medik

 Kepala bidang/di*isi pelayanan/medik
 Kepala unit pelayanan terkait.
TKRS .2.3 -utu pelayanan yang diberikan ole dokter praktik
mandiri tersebut pada 6P 2 tela dipantau sebagai
bagian dari program peningkatan mutu ruma sakit.

 Komite /Tim P-KP

 Kepala bidang/di*isi
 Kepala unitpelayanan
TKRS .2 Tim penapisan teknologi bidang keseatan
tela menggunakan data dan in#ormasi dalam
pemilian teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi ruma sakit yang ada di 6P 1.

Tim Penapisan Teknologi

TKRS .3 Tim penapisan teknologi bidang keseatan
tela menggunakan rekomendasi dari sta# klinis dan
atau pemerinta dan organisasi pro#esi
nasional atau internasional dalam pemilian
teknologi medik dan obat di ruma sakit. %

Tim Penapisan Teknologi

TKRS .! "irektur Ruma Sakit tela melaksanakan
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi medik
dan obat baru yang masi dalam tara# u$i coba % trial(  .

"irektur
TKRS . Kepala bidang/di*isi tela melakukan e*aluasi mutu
dan keselamatan pasien teradap asil dari pengadaan
dan penggunaan teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan laporan insiden
keselamatan pasien.

 Kepala bidang/di*isi
 Kepala unit terkait
 Ketua Komite/Tim P-KP
TKRS .1.1 Ruma sakit mempunyai regulasi tentang
pengelolaan pengadaan alat keseatan, baan
medis abis pakai, dan obat yang berisiko termasuk
*aksin dengan memperatikan alur rantai distribusi
sesuai dengan peraturan perundang0undangan. %liat
$uga PKP) 2(

"irektur/Panitia Pengadaan/Kepala instalasi >armasi

TKRS .1.2 Ruma sakit tela melakukan identi#ikasi risiko
penting
dari rantai distribusi alat keseatan, baan medis abis
pakai, dan obat yang berisiko termasuk *aksin serta
melaksanakan tindak lan$ut untuk mengindari risiko.

 "irektur/Kepala bidang/di*isi terkait

 Kepala 8nstalasi >armasi
 Panitia Pengadaan
TKRS .1.3 Ruma sakit tela melakukan e*aluasi tentang
integritas setiap pemasok di rantai distribusi

 "irektur/kepala bidang terkait

 Kepala 8nstalasi >armasi
 Panitia >armasi Terapi
TKRS .1.! "irektur Ruma Sakit menelusuri rantai
distribusi pengadaan alat keseatan, baan medis
abis pakai, dan obat yang berisiko termasuk *aksin
untuk mencega penggelapan dan pemalsuan.

 "irektur/Kepala bidang/di*isi terkait

 Kepala 8nstalasi >armasi
TKRS 4.2 Setiap kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan
%bila ada( tela sesuai dengan persyaratan $abatan yang
ditetapkan.

Kepala unit pelayanan

TKRS 4.3 Setiap kepala unit pelayanan tela
melakukan identi#ikasi dan mengusulkan
kebutuan ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagaker$aan sesuai
 dengan standar kepada "irektur Ruma Sakit, dan tela
mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk
menanggapi kekurangan %catatan+ bila di unit pelayanan
ada koordinator pelayanan maka usulan kepada
"irektur Ruma Sakit dia$ukan melalui koordinator
pelayanan(.

Para Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan

TKRS 4.! Setiap kepala unit pelayanan tela menyusun
pola
ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen yang
akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai
dengan peraturan perundang0undangan. %liat $uga KKS
2 6P 1 dan 6P 2(.

 Kepala bidang/di*isi
 9R"
TKRS 4. Setiap kepala unit pelayanan tela
menyelenggarakan orientasi bagi semua sta# baru
mengenai tugas dan tanggung $awab serta
wewenang mereka di unit pelayanan tempat mereka
%liat $uga KKS  6P 1, 6P 2 dan 6P 3(

Kepala bidang/di*isi
TKRS 4. "alam orientasi itu diberikan materi tentang Peningkatan
-utu dan Keselamatan Pasien serta Pencegaan
dan Pengendalian 8n#eksi. %liat $uga KKS  6P 1, 6P 2
dan 6P 3(

 Para Kepala &nit Pelayanan

 Pimpinan S"-/diklat
TKRS 15.1 Setiap unit pelayanan tela mempunyai
pedoman pelayanan yang menguraikan pelayanan saat
ini dan program ker$a yang menguraikan pelayanan
yang direncanakan dan mengatur pengetauan
serta keterampilan sta# klinis yang melakukan asesmen
pasien dan kebutuan pasien.

Para kepala unit pelayanan

TKRS 15.! Kepala unit pelayanan tela menggunakan #ormat dan
isi yang seragam untuk dokumen perencanaan

Kepala unit pelayanan

TKRS 15. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan tela
sesuai dengan regulasi.

Para kepala unit pelayanan

TKRS 15. Pengetauan dan ketrampilan sta# klinis di
unit pelayanan tela sesuai dengan regulasi.

Kepala unit pelayanan

TKRS 15. Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan
tela sesuai dengan regulasi

 Kepala unit pelayanan

 Kepala bidang/di*isi pelayanan medis/ keperawatan
dan penun$ang medis
TKRS 15. da koordinasi dan integrasi pelayanan dalam tiap unit
pelayanan

Kepala unit pelayanan dan PP dan sta# klinis tentang

koordinasi dan integrasi pelayanan di unit dan
antar unit.
TKRS 1 .2 Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap
unit pelayanan sesuai dengan 1 sampai dengan 3
yang ada di maksud dan tu$uan. %liat $uga P-KP !.1
6P 1 dan P7 .1(

 Kepala unit pelayanan dan Komite

 P-KP/bentuk organisasi lain
TKRS 1 .3 Kepala unit tela melakukan pengumpulan data
dan membuat laporan terintegrasi secara berkala

 Kepala &nit Pelayanan

 Komite/Tim P-KP
 Kepala 7idang Pelayanan -
edik/ Keperawatan/Penun$ang -edik
TKRS 1 .1.1 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan e*aluasi teradap
praktik pro#esional berkelan$utan dari dokter yang
memberikan layanan di &nit tersebut sesuai dengan
regulasi ruma sakit %liat $uga KKS 11 6P 2 dan P-KP
!.1(

 Kepala unit pelayanan

 Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penun$ang medik dan komite medik
TKRS 1 .1.2 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan e*aluasi teradap
kiner$a sta# perawat sesuai dengan regulasi ruma
sakit
%periksa $uga KKS1 6P 2 dan P-KP !.1( .
  Kepala unit pelayanan
 kepala bidang pelayanan keperawatan
 komite keperawatan

TKRS 11.1.3 Kepala unit pelayanan menyediakan data

yang digunakan untuk melakukan e*aluasi sta# klinis
pemberi asuan lainnya sesuai dengan regulasi ruma
sakit %liat
 $uga KKS1 6P 2 dan P-KP !.1 )

 Kepala unit pelayanan

 kepala bidang pelayanan penun$ang medik
TKRS 11.2.2 da bukti bawa setiap taun, panduan praktik
klinis, alur klinis, atau protokol dipili sesuai dengan
regulasi.

 Kepala bidang/di*isi medis

 Komite medis
 Kepala unit pelayanan
TKRS 11.2.3 da bukti bawa panduan praktik klinis, alur klinis,
dan atau protokol tersebut tela dilaksanakan sesuai
dengan regulasi.

PP terkait
TKRS 11.2.! da bukti bawa Komite -edik tela melakukan
monitoring dan e*aluasi penerapan panduan praktik
klinik, alur, dan atau protokol klinis seingga berasil
menekan keberagaman proses dan asil.

 Komite medik
 Komite P-KP
TKRS 12.2 "irektur ruma sakit memastikan asuan pasien
tidak melanggar norma0 norma bisnis, norma
keuangan, etik, dan ukum

 Kepala unit 8B"

 SP8/Tim anti #raud/komite etik/subkomite etik
dan disiplin pro#esi
TKRS 12.3 "irektur ruma sakit memastikan praktek
nondiskriminati# dalam ubungan ker$a dan
ketentuan atas asuan pasien dengan mengingat
norma ukum serta budaya.

 "irektur/Kepala bidang/di*isi
 Sta#
 Pasien
TKRS 12.! "irektur ruma sakit memastikan kepatuan
sta# teradap etika pegawai ruma sakit.

"irektur/Kepala bidang/di*isi Sta#

TKRS 12.1.1 Ruma sakit mengungkapkan kepemilikannya
serta mencega kon#lik kepentingan bila melakukan
ru$ukan.
%liat $uga P .1, 6P , dan P .1. 6P 2(

 Kepala bidang pelayanan medic

 Kepala unit pelayanan
TKRS 12.1.2 Ruma sakit secara $u$ur men$elaskan pelayanan
yang disediakan kepada pasien. %liat -K6 1 ep 3(

 P8< admisi
 Kepala bidang keperawatan
 Kepala unit rawat $alan,rawat inap dan gawat
darurat TKRS 12.1.3 Ruma sakit membuat tagian yang
akurat untuk layanannya serta memastikan bawa insenti# #inansial
dan pengaturan pembayaran tidak memengarui
asuan pasien.

 7agian keuangan/kasir
 Pasien/keluarga
TKRS 12.2.2 Regulasi tentang mana$emen etis yang mendukung al0
al yang dikon#rontasi pada dilema etis dalam asuan
pasien tela dilaksanakan.

 Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan

 Komite etik
TKRS 12.2.3 Regulasi untuk mana$emen etis yang mendukung
al0al yang dikon#rontasikan pada dilema etis dalam
pelayanan nonklinis tela dilaksanakan

 Kepala bidang keuangan/kasir

 SP8
TKRS 12.2.! Pelaporan bila ter$adi dilema etis dalam asuan
pasien dan dalam pelayanan nonklinis tela
dilaksanakan

Kepala bidang pelayanan dan keuangan

TKRS 13.1 "irektur Ruma Sakit mendukung terciptanya
budaya keterbukaan yang dilandalasi akuntabilitas.

 "irektur RS tentang Copen disclosureD

 Kepala unit pelayanan
  Kepala bidang/di*isi
TKRS 13.2 "irektur Ruma Sakit
mengidenti#ikasi, mendokumentasikan, dan
melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat
diterima.

 Kepala unit pelayanan,

 kepala bidang pelayanan,
 Pasien/keluarga
TKRS 13.3 "irektur ruma sakit menyelenggarakan pendidikan
dan menyediakan in#ormasi %seperti baan
pustaka dan laporan( yang terkait dengan budaya
keselamatan ruma sakit bagi semua indi*idu yang
beker$a dalam ruma sakit.

 "irektur RS
 Kepala bidang pelayanan
 Kepala unit pelayanan
TKRS 13.! "irektur Ruma Sakit men$elaskan bagaimana
masala terkait budaya keselamatan dalam ruma
sakit dapat diidenti#ikasi dan dikendalikan

"irektur RS
TKRS 13. "irektur Ruma Sakit menyediakan sumber daya untuk
mendukung dan mendorong budaya keselamatan di
dalam ruma sakit

 "irektur
 Sta# terkait
TKRS 13.1.2 Sistem yang raasia, sederana, dan muda
diakses ole piak yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masala yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam ruma sakit tela
disediakan.

 "irektur RS
 Para kepala bidang/di*isi
TKRS 13.1.3 Semua laporan terkait dengan budaya
keselamatan ruma sakit tela diin*estigasi secara
tepat waktu.

 "irektur RS
 Sta# terkait
TKRS 13.1.! da bukti bawa iidenti#ikasi masala pada sistem
yang menyebabkan tenaga keseatan melakukan
perilaku yang berbaaya tela dilaksanakan.
  "irektur RS
 Sta# terkait
TKRS13.1. "irektur Ruma Sakit tela
menggunakan pengukuran/indikator mutu untuk
menge*aluasi dan memantau budaya keselamatan
dalam ruma sakit serta melaksanakan perbaikan yang
tela teridenti#ikasi dari pengukuran dan e*aluasi
tersebut.

 "irektur RS
 Komite P-KP
TKRS13.1. "irektur Ruma Sakit menerapkan sebua proses
untuk mencega kerugian/dampak teradap
indi*idu yang melaporkan masala terkait dengan
budaya keselamatan tersebut.

 "irektur RS
 Komite P-KP
 sta# RS
;) ")K&-6; " T"K K6T
6P )R86;TS8
TKRS 2.3 Kesesuaian sarana, prasarana dan #asilitas
teradap standar bangunan dan #asilitas
RS TKRS !.! 1( =iat ardware dan so#tware S8-RS
2( =iat pencatatan >ormulir sensus arian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka sur*eilans
PP8 dalam bentuk paper maupun elektronik
3( =iat sekretariat
dengan kelengkapannya %alat
komunikasi, komputer, TK dll(

TKRS !.1.1 =iat ardware dan so#tware S8-RS

TKRS . =iat unit pelayanan dan unit ker$a

yang mempunyai pelayanan yang dikontrakan,
apaka masi ber$alan atau suda berenti

TKRS 15.! =iat #ormat usulan perencanaan dari

unit pelayanan

TKRS15. =iat pelaksanaan pemberian pelayanan di

unit terutama rawat $alan, rawat inap, 8B",
>armasi, radiologi, laboratorium

TKRS12.1.1 da nama kepemilikan pada papan

nama RS, brosur dan website RS

TKRS12.1.2 Pasien pada waktu admisi rawat inap

TKRS13.2 PP dalam melaksanakan

asuan/pelayanan TKRS13.3 Perpustakaan ruma sakit

TKRS13. =iat sumber daya yag disediakan

TKRS13.1.2 =iat pelaksanaan sistem pelaporan yang 15

T= raasia
TKRS 13.1. =iat pelaksanaan dokumentasi notulen
pertemuan dengan sta# terkait