SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA DAN

PEMASANGAN PATOK TANDA BATAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki/menguasai sebidang tanah
perwatasan perladangan/perkebunan dengan tanam tumbuh yang ada diatasnya, yang tanah tersebut dengan
ukuran luas dan letak sebagai berikut :
Jalan :
Kampung/RT :
Kecamatan :
Kabupaten : Kutai Barat
Propinsi : Kalimantan Timur

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan :
Sebelah Selatan berbatasan dengan :
Sebelah Timur berbatasan dengan :
Sebelah Barat berbatasan dengan :

Bahwa tanah tersebut sampai saat ini TIDAK DALAM SENGKETA/GUGATAN dari pihak manapun
juga dan pada sudut-sudut telah dipasang PATOK TANDA BATAS berupa kayu ulin dengan ukuran 10 x 10
cm x 100 cm yang telah bersama-sama mendapat persetujuan dari semua pihak yang berbatasan serta ditanda
tangani saksi batas yang berbatasan.

Demikian Surat Keterangan Tidak Sengketa dan Pemasangan Patok Tanda Batas ini saya buat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama dan tanda tangan saksi batas : Dibuat di :

Pada tanggal :
Yang membuat Pernyataan
1. : …………………...…………

Materai 10.000
2. : ………………………………

3. : ……………………………… ………………………………

4. : ………………………………

Mengetahui/Mengesahkan:
Petinggi Kampung Ketua RT. …..

…………………………………….. …………………………………………