FORMULIR PENGAJUAN KLAIM SANTUNAN HARIAN RAWAT INAP & BIAYA PERAWATAN

HOSPITAL CLAIM FORM

HCP Stand Alone Personal Accident

DATA KARYAWAN (diisi peserta)/ EMPLOYEE'S DETAIL (FILLED BY INSURED)

Nama Karyawan/ Nama

Employee's name : Perusahaan/ :
Company's

Alamat/ Kode
Address : Perusahaan/ :
Company's
code

No. Telp/HP/
:
Phone/mobile

Kota/ Propinsi/ Kode Pos/

: : :
City Province Post code

DATA PASIEN (diisi peserta)/ PATIENT'S DETAIL (FILLED BY INSURED)

Nama Pasien/ No. Kartu Inhealth/

: :
Patient's name Inhealth Card Number
Tgl/ Bln/ Thn/
Date Month Year
Tempat, tgl Jenis kelamin/ Laki-laki/ Perempuan/
: - - :
lahir/Usia/Place, Date Of Gender Male Female

Status kepesertaan pasien/

:
Membership status of patients

Peserta/ Suami/
Member Husband
Istri/ Anak/
Wife Child

Jenis klaim/ Rawat Jalan/ Rawat Inap/ Lainnya,

: sebutkan/Others
Claim Type Outpatient Inpatient

Nama Rumah Sakit/Klinik/

:
Name of hospital
Alamat/
:
Address

Tanggal kejadian/
- - s/d - -
Date of event
Tgl/ Bln/ Thn/ Tgl/ Bln/ Thn/
Date Month Year Date Month Year
Nama Dokter/
:
Name of doctor

Tanggal Perawatan/
: - - s/d - -
Date of treatment
Tgl/ Bln/ Thn/ Tgl/ Bln/ Thn/
Date Month Year Date Month Year

Kronologis Kejadian/ : _______________________________________________________________________________________

Chronological event
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Jika tidak cukup bisa ditambahkan di lembar belakang/
if not enough can be added in the next sheet

Apakah Tertanggung diasuransikan di perusahaan asuransi lain?/ Ya/Yes Tidak/No

Is the Insured covered by other insurance companies?
Nama Perusahaan Asuransi :
Name of Isurer
No. Polis/ Tanggal Polis Efektif/ / /
Policy Number Effective Date
D D M M Y Y Y Y

PERNYATAAN PEMBERIAN KUASA DARI PESERTA/

AUTHORITY ATTORNEY STATEMENT OF PARTICIPANTS
Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut diatas dengan benar dan lengkap menurut sepengetahuan dan
kepercayaan saya. Dengan ini saya memberi kuasa kepada setiap Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Laboratorium, Institusi Medis manapun, Perusahaan Asuransi,
Badan Hukum, Lembaga atau Perorangan yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan Tertanggung untuk memberitahukan kepada PT. Asuransi
Jiwa Inhealth Indonesia atau mereka yang diberi kuasa olehnya segala catatan/keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan Tertanggung baik selama Tertanggung hidup
atau telah meninggal. Salinan dari Surat Kuasa ini sama kuat dan sah seperti aslinya/ I hereby declare that i have read, understood dan answered all that questions above is
true and completely to the best of my knowledge and belief. I hereby grant full authority to every physician, clinic, hospital, public health center, insurance company, legal
institution, personal or other organizations than has records or information on the health of participant to inform PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia or authorized.A photocopy
of this power of attorney should be as valid and legal as the original.

…………………………., .…../……/……………. (tempat, tgl/bln/tahun)

(place, date/month/year)

Nama jelas & Tandatangan Pengaju Klaim/

Full name & claimant signed
* formulir ini wajib diisi lengkap dan jelas. Hanya klaim yang memenuhi persyaratan yang akan diproses lebih lanjut/
This form shall be completed and clear. Only claims that meet the requirements will be processed further
Mohon dibalik untuk informasi dokter yang memeriksa
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
Head Office : Menara Palma Lt.20, Jl. HR Rasuna Said Blok X2 Kav. 6, Jakarta 12950, Telp : (021) 5250900 Fax : (021) 5250708