KOP SURAT SATKER

Nomor : …………………………………………. ………………………20….

Lampiran : 1 berkas
Hal : Perbaikan Transaksi Penerimaan Negara

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Lahat

Jl. RE Martadinata No. 20
Lahat - 31414

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Perbaikan Transaksi Penerimaan Negara

sebagaimana tersebut pada Daftar Rincian Perbaikan Transaksi Penerimaan Negara. Sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan :
1. Fotocopy SSP/SSPBB/SSB/SSPCP/SSSCP/SSBP/SSPB/STBS *) beserta BPN/NTPN;
2. Daftar Rincian Perbaikan Transaksi Penerimaan Negara.

Demikian kami sampaikan untuk mendapat penyelesaian lebih lanjut.

Kuasa Pengguna Anggaran/

Pimpinan Instansi,

…………………………………
NIP ………………………….

*) pilih salah satu

 DAFTAR RINCIAN PERBAIKAN TRANSAKSI PENERIMAAN NEGARA

Perbaikan atas Dokumen : SSP SSBP STBS

SSB SSPB SSCP
Dokumen Nomor : Tanggal Dokumen : Tanggal Setor :
…………………………………… …………………………………… …………………
Uraian Surat Setoran : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Semula :

SEGMEN
No
Satker KPPN Program Output Dana Bank Kewng Lokasi

Menjadi :

SEGMEN
No
Satker KPPN Program Output Dana Bank Kewng Lokasi

Lahat, ……………………..

Kuasa Pengguna Anggaran,

……………………………….

NIP. ………………………….
 KOP SURAT SATKER

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : …………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………
NIP : ……………………………………………
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran satker ……………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perbaikan atas kesalahan setoran dilakukan dalam rangka pertanggungjawaban Laporan Keuangan Satuan
Kerja ………………………………….;
2. Segala hal yang terjadi akibat adanya perbaikan setoran ini menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lahat, …………………..
Kuasa Pengguna Anggaran,

…………………………………
NIP ………………………….