PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN PANDIH BATU

DESA BELANTI SIAM
Alamat : Jl. Diponegoro Blok B Kanan Desa Belanti Kec. Pandih Batu Kab. Pulang Pisau Siam Kode Pos. 73571
e-mail : belantisiam82@gmail.com

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI KARTU BPJS

Nomor : 145/ /PEMDES-DBS/V/2021

Yang bertanda Tangan dibawah ini Kepala Desa Belanti Siam, Kecamatan Pandih Batu, Kabupaten
Pulang Pisau.

Nama : AMIN ARIFIN

Jabatan : KEPALA DESA

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ADI SETIAWAN

Nik : 6211010612990001
Tempat, Tanggal Lahir : BELANTI SIAM, 06-12-1999
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : WNI
Status : KAWIN
Pekerjaan : BURUH/PETANI/PERKEBUN
Alamat : JL. CEMPAKA III , RT 016, RW 07 DESA BELANTI SIAM.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Desa Belanti, RT 016, RW 007, Kecamatan Pandih
Batu, Kabupaten Pulang Pisau.dan benar nama tersebut belum memiliki kartu BPJS.
Surat Keterangan ini di buat untuk pengurusan kartu BPJS, yang dikarenakan nama tersebut ( pasien )
sedang dalam penanganan di rumah sakit, dengan demikian dimohon untuk dapat mengaktifkan langsung
kartu BPJS tersebut

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Belanti Siam

Pada tanggal : 05 Mei 2021

Kepala Desa Belanti Siam

AMIN ARIFIN
NIAP. 161 001 107 36