LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Chaidir Madja, M. Pd.
NIP : 19561231 198603 1 010
NUPTK :-
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 2 Makassar

Menyatakan bahwa :
Nama : Miftahul Jannah, S.Si
NIP : 19790419 200901 2 002
NUPTK : 3751757658210112
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata muda Tk. I / III/b
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMK Negeri 2 Makassar

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
URAIAN KINERJA
NO.
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
1. Tahun 2013 9,50 Baik
2. Tahun 2014 9,50 Baik
3. Tahun 2015 9,50 Baik
4. Tahun 2016 9,50 Baik
Jumlah AK 38,00
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi
dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
Menjadi wali kelas
1. Tahun 2013 0,475 Baik
2. Tahun 2014 0,475 Baik
3. Tahun 2015 0,475 Baik
4. Tahun 2016 0,475 Baik
Jumlah AK 1,90
JUMLAH AK 39,90
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 31 Desember 2016

Kepala Sekolah

Drs. H. Chaidir Madja, M. Pd

NIP. 1956612311986031010
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. Chaidir Madja, M. Pd.
NIP : 19561231 198603 1 010
NUPTK :-
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 2 Makassar

Menyatakan bahwa :
Nama : Miftahul Jannah, S.Si
NIP : 19790419 200901 2 002
NUPTK : 3751757658210112
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata muda Tk. I / III/b
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMK Negeri 2 Makassar

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan
Pengembangan Diri
a. Mengikuti kegiatan 4 1,00 4,00 Terlampir
workshop/diklat yang
lamanya antara 30 s.d.
80 JP
b. Mengikuti kegiatan
workshop/diklat yang
lamanya antara 81 s.d.
160 JP
Jumlah
2. Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
a. Membuat karya tulis 1 4,00 4,00 Terlampir
berupa laporan hasil
penelitian pada bidang
pendidikan di
sekolahnya,
diseminarkan di
sekolahnya, disimpan
diperpustakaan
Jumlah
JUMLAH AK 8,00
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 31 Desember 2016

Kepala Sekolah

Drs. H. Chaidir Madja, M. Pd

NIP. 1956612311986031010
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. Chaidir Madja, M. Pd.
NIP : 19561231 198603 1 010
NUPTK :-
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 2 Makassar

Menyatakan bahwa :
Nama : Miftahul Jannah, S.Si
NIP : 19790419 200901 2 002
NUPTK : 3751757658210112
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata muda Tk. I / III/b
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMK Negeri 2 Makassar

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Anggota PGRI 4 0,75 3,00 Kartu Anggota
2. Pengawas Penilaian 4 0,08 0,32 SK Pengawasan
Jumlah 3,32

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 31 Desember 2016

Kepala Sekolah

Drs. H. Chaidir Madja, M. Pd

NIP. 1956612311986031010
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Chaidir Madja, M. Pd.
NIP : 19561231 198603 1 010
NUPTK :-
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 2 Makassar
Menyatakan bahwa :
Nama : Siti Rokhmah, S.Si
NIP : 19780508 201001 2 014
NUPTK :-
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata muda Tk. I / III/b
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMK Negeri 2 Makassar

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
URAIAN KINERJA
NO.
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
1. Tahun 2013 9,50 Baik
2. Tahun 2014 9,50 Baik
3. Tahun 2015 9,50 Baik
4. Tahun 2016 9,50 Baik
Jumlah AK 38,00
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi
dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
Menjadi wali kelas
1. Tahun 2013 0,475 Baik
2. Tahun 2014 0,475 Baik
3. Tahun 2015 0,475 Baik
4. Tahun 2016 0,475 Baik
Jumlah AK 1,90
JUMLAH AK 39,90
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 31 Desember 2016

Kepala Sekolah

Drs. H. Chaidir Madja, M. Pd

NIP. 1956612311986031010
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. Chaidir Madja, M. Pd.
NIP : 19561231 198603 1 010
NUPTK :-
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 2 Makassar

Menyatakan bahwa :
Nama : Siti Rokhmah, S.Si
NIP : 19780508 201001 2 014
NUPTK :-
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata muda Tk. I / III/b
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMK Negeri 2 Makassar

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan
Pengembangan Diri
a. Mengikuti kegiatan 3 1,00 3,00 Terlampir
workshop/diklat yang
lamanya antara 30
s.d. 80 JP
b. Mengikuti kegiatan 0 2,00 0
workshop/diklat yang
lamanya antara 81
s.d. 160 JP
Jumlah
2. Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
a. Jurnal Ilmiah 0 1 1,50 0 Jurnal
b. PTK 1 1 4,00 4,00 Terlampir
Laporan
Jumlah
JUMLAH AK 7,00
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 31 Desember 2016

Kepala Sekolah

Drs. H. Chaidir Madja, M. Pd

NIP. 1956612311986031010
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. Chaidir Madja, M. Pd.
NIP : 19561231 198603 1 010
NUPTK :-
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 2 Makassar

Menyatakan bahwa :
Nama : Siti Rokhmah, S.Si
NIP : 19780508 201001 2 014
NUPTK :-
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata muda Tk. I / III/b
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMK Negeri 2 Makassar

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Anggota PGRI 4 0,75 3,00 Kartu Anggota
2. Pengawas Penilaian 4 0,08 0,32 SK Pengawasan
Jumlah 3,32

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 31 Desember 2016

Kepala Sekolah

Drs. H. Chaidir Madja, M. Pd

NIP. 1956612311986031010