Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Kebijakan dan Praktik

Makalah Tema

Kemiskinan dan ketimpangan sektor kesehatan*

Adam Wagstaff1

Abstrak Kemiskinan dan kesehatan yang buruk saling terkait. Negara-negara miskin cenderung memiliki hasil kesehatan yang lebih buruk daripada negara-negara yang lebih kaya. Di dalam negara,
orang miskin memiliki hasil kesehatan yang lebih buruk daripada orang yang lebih mampu. Asosiasi ini mencerminkan kausalitas yang berjalan di dua arah: kemiskinan melahirkan kesehatan yang
buruk, dan kesehatan yang buruk membuat orang miskin tetap miskin. Bukti tentang ketidaksetaraan dalam kesehatan antara orang miskin dan tidak miskin dan tentang konsekuensi pemiskinan
dan ketidaksetaraan pendapatan yang terkait dengan biaya perawatan kesehatan dibahas dalam artikel ini. Garis besar diberikan tentang apa yang diketahui tentang penyebab ketidaksetaraan dan
tentang efektivitas kebijakan yang dimaksudkan untuk memeranginya. Dikatakan bahwa terlalu sedikit yang diketahui tentang dampak kebijakan tersebut, meskipun banyak teknik pengukuran dan
banyak bukti tentang tingkat dan penyebab ketidaksetaraan.

Kata kunci Kemiskinan; Status kesehatan; Penghasilan; aksesibilitas pelayanan kesehatan; Pembiayaan, terorganisir; Keadilan sosial (sumber: MESH, NLM).
Mots cles Pauvrete; sanitasi; pendapatan; Layanan aksesibilité santé;Pembiayaan organisasi; Keadilan sosial (sumber:MeSH, INSERM).
Klavi Palabra Pobreza; Stadion de salud; sewa; Aksesibilidad a los servicios de salud; Organización del financiamiento; Keadilan sosial (
fuente: DeCS, BIREME ).

Buletin Organisasi Kesehatan Dunia 2002;80:97-105.

Voir halaman 102 le résumé en français. En la página 103 figura un resumen en español.

pengantar daripada yang lebih kaya tetapi karena

ketidaksetaraan ini ternyata sesuai dengan
kendala dan peluang yang sangat berbeda yang
dihadapi orang
Kemiskinan dan kesehatan yang buruk saling
terkait. Negara-negara miskin cenderung menderita dari banyak kekurangan yang
memiliki hasil kesehatan yang lebih buruk diterjemahkan ke dalam tingkat
daripada negara-negara yang lebih kaya. Di dalam kesehatan yang buruk (6, 7). Orang
negara, orang miskin memiliki hasil kesehatan miskin dengan demikian terperangkap
yang lebih buruk daripada orang yang lebih kaya. dalam lingkaran setan: kemiskinan
Hubungan antara kemiskinan dan kesehatan yang melahirkan kesehatan yang buruk,
buruk mencerminkan kausalitas yang berjalan di kesehatan yang buruk mempertahankan
kedua arah. Penyakit atau fertilitas yang terlalu kemiskinan (Gbr. 1).
tinggi dapat berdampak besar pada pendapatan

rumah tangga (1, 2) dan bahkan dapat membuat Beberapa organisasi internasional
utama dan donor bilateral sekarang
perbedaan antara berada di atas dan di bawah
menjadikan peningkatan hasil kesehatan
garis kemiskinan (3). Selain itu, kesehatan yang
masyarakat miskin dunia sebagai tujuan
buruk sering dikaitkan dengan biaya perawatan
utama mereka (8-10). Hal ini
kesehatan yang besar (4). Tetapi kemiskinan dan mencerminkan kecenderungan yang
pendapatan rendah juga menyebabkan kesehatan meningkat dari organisasi tersebut untuk

yang buruk (5). Negara- negara miskin, dan menentukan tujuan mereka dalam hal
pengurangan kemiskinan (11, 12) dan
orang-orang miskin di dalam negara-negara,
interpretasi yang lebih luas diberikan pada istilah
"kemiskinan" (6,
13). Namun, ini juga mencerminkan kesepakatan
yang berkembang bahwa ketidaksetaraan dalam
hasil kesehatan antara kaya dan miskin tidak adil
dan tidak adil (14), bukan karena orang miskin
entah bagaimana lebih layak
miskin dan lebih kaya daripada kecenderungan
kedua kelompok untuk membuat pilihan yang
berbeda (15-20). Efek buruk kesehatan yang
buruk terhadap standar hidup rumah tangga
juga semakin dilihat sebagai masalah keadilan
sosial, mungkin mencerminkan pandangan
bahwa hilangnya pendapatan dan pembayaran
perawatan kesehatan yang terkait dengan
kesehatan yang buruk tidak disengaja dan hanya
konsekuensi dari kesehatan yang tidak
diinginkan ' 'kejutan' (21). Hal ini membedakan
pengeluaran kesehatan dari sebagian besar item
lain dalam anggaran rumah tangga dan secara
alami mengarah pada pandangan bahwa
masyarakat secara keseluruhan harus
menanggung beban keuangan dari guncangan
tersebut, alih-alih membiarkannya berdampak
buruk pada ketimpangan pendapatan dan
kemiskinan. Di beberapa negara di Organisation
for Economic Co-operation and Development
(OECD) (22) dan ternyata di tempat lain (23)
tampaknya ada penerimaan pandangan bahwa
pembayaran langsung dan pembayaran terhadap
skema perlindungan harus dikaitkan dengan
pendapatan rumah tangga, pandangan yang
baru- baru ini diperjuangkan WHO (24).
Makalah ini memberikan ikhtisar penelitian
yang berkaitan dengan ketidaksetaraan dalam
kesehatan dengan kerugian masyarakat miskin,
dan perubahan pemiskinan dan ketidaksetaraan
pendapatan yang terkait dengan pembayaran
untuk perawatan kesehatan. Isu pemiskinan yang
lebih luas yang terkait dengan hilangnya
pendapatan melalui kesehatan yang buruk tidak
dipertimbangkan karena pembuatan skema
untuk melindungi

*
Berdasarkan: Wagstaff A. Kemiskinan dan kesehatan. (Seri Kertas Kerja CMH, Kertas No. WG1: 5.
Tersedia di: URL: www.cmhealth.org/wg1_paper5.pdf).
1 Ekonom Utama, Bank Dunia, Washington, DC, AS; dan Profesor Ekonomi, Sekolah Ilmu Sosial,
Universitas Sussex, Brighton, Inggris. Korespondensi harus ditujukan
kepada penulis di The World Bank, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA (email:
awagstaff@worldbank.org ).
Temuan, interpretasi, dan kesimpulan sepenuhnya milik penulis dan tidak selalu mewakili
pandangan Bank Dunia, direktur eksekutifnya, atau negara yang mereka wakili.
Ref. Tidak.01-1573

Buletin Organisasi Kesehatan Dunia 2002, 80 (2) # Organisasi Kesehatan Dunia 2002 97
Tema Khusus – Komisi Makroekonomi dan Kesehatan
orang-orang dari kehilangan tersebut melampaui
bidang kebijakan kesehatan seperti yang
ditafsirkan saat ini. Namun demikian, perlu
dicatat bahwa hilangnya pendapatan mungkin
merupakan penyebab pemiskinan yang lebih
besar daripada pembayaran langsung untuk
layanan kesehatan ( 25). Bukti tentang
ketidaksetaraan dan pemiskinan kesehatan
dibahas, bersama dengan faktor-faktor yang
mendorong hasil dan efektivitas kebijakan di
bidang-bidang ini.
Bukti ketidaksetaraan kesehatan antara
masyarakat miskin dan tidak miskin
Di Eropa telah ada tradisi panjang mengukur
kesenjangan sosial ekonomi di bidang
kesehatan, yang meliputi metodologi (26-28) dan
analisis empiris (29-37). Pekerjaan empiris yang
kurang telah dilakukan pada subjek di wilayah
lain, terutama di negara berkembang (38-42).
Temuan kunci berikut dalam literatur
tentang data empiris patut disoroti. Pertama,
ketidaksetaraan dalam kesehatan hampir selalu
merugikan orang miskin. Orang miskin
cenderung meninggal lebih awal dan memiliki
tingkat morbiditas yang lebih tinggi daripada
orang kaya.
98
Kedua, ketidaksetaraan cenderung
lebih menonjol untuk indikator objektif
kesehatan yang buruk, seperti ukuran
antropometrik malnutrisi dan kematian,
daripada indikator subjektif. Sering
dicatat bahwa yang terakhir kadang-
kadang menghasilkan gradien yang
menyimpang di negara-negara
berkembang, dengan yang lebih baik
melaporkan kesehatan yang lebih buruk
daripada yang miskin (43).
Namun hal ini cenderung terjadi pada
indikator-indikator yang sangat
dipengaruhi oleh faktor transitoris,
misalnya pernah atau tidaknya responden
mengalami penyakit dalam dua minggu
sebelumnya. Pola serupa muncul di
negara-negara industri dalam kaitannya
dengan indikator tersebut (44). Dalam
perkembangan (45) seperti di dunia
industri (31, 36, 46), Indikator penyakit
jangka panjang, misalnya penyakit yang
sudah lama diderita, pembatasan
aktivitas utama, dan penilaian kesehatan
sendiri, cenderung menunjukkan
ketidaksetaraan yang merugikan orang
miskin.
Ketiga, ada variasi besar dalam
tingkat kesenjangan
kesehatan di seluruh negara, meskipun
variasi ini sendiri berbeda dengan
indikator kesehatan dan sosial ekonomi.
Buletin Organisasi Kesehatan Dunia 2002, 80 (2)
 Kemiskinan dan ketimpangan sektor kesehatan

59). Mereka sangat bervariasi antara rumah

tangga dan mereka cenderung lebih buruk di
rumah tangga miskin daripada di rumah tangga

kaya. Pada satu tingkat, ini menjelaskan

mengapa ada ketidaksetaraan sosial ekonomi
dalam kesehatan dan mengapa ketidaksetaraan
itu merugikan orang miskin.

Namun, ketidaksetaraan dalam determinan

status yang digunakan. Misalnya, Amerika Latin terdekat kesehatan bervariasi antara determinan

tampaknya memiliki ketidaksetaraan yang lebih tinggi dan, seperti ketidaksetaraan dalam kesehatan

dalam kesehatan anak antara miskin dan tidak miskin itu sendiri, juga bervariasi antar negara.

daripada bagian lain dari negara berkembang, apapun Hal ini paling mencolok dalam hal

indikator kesehatan yang digunakan. Sebaliknya, pemanfaatan pelayanan kesehatan. Di negara-

ketidaksetaraan dalam kematian anak dan kekurangan
negara OECD, kaum miskin cenderung
gizi kurang menonjol di Afrika sub-Sahara dibandingkan
menggunakan layanan kesehatan lebih banyak
di Afrika Utara, Asia, dan Timur Dekat, tetapi
kebalikannya berlaku untuk ketidaksetaraan mengenai daripada mereka yang lebih mampu, dan muncul
diare dan infeksi saluran pernapasan akut (47). pertanyaan apakah, dengan mempertimbangkan
Keempat, kesenjangan sosial ekonomi di bidang
kesehatan kebutuhan medis mereka yang lebih besar,
tampaknya semakin melebar daripada menyempit. Hal ini
berlaku untuk kedua negara berkembang (48-52) dan semakin besar pula kebutuhan mereka?
dunia industri (28, 53-56).

Penyebab ketidaksetaraan kesehatan: determinan

terdekat
Gambar. 2 menguraikan pendekatan untuk
mengkonseptualisasikan berbagai rute dimana hasil
kesehatan ditentukan (7). Ini memberikan kerangka kerja
untuk memahami ketidaksetaraan kesehatan antara
orang miskin dan orang kaya.

Bagaimana determinan proksimat bervariasi antar

kelompok sosial ekonomi?
Berbagai faktor di tingkat rumah tangga dan masyarakat
yang
memiliki pengaruh langsung pada hasil kesehatan
disebut di beberapa kalangan sebagai penentu terdekat
kesehatan (57) dan di sisi lain sebagai input kesehatan
ke dalam produksi kesehatan (58).
Banyak yang diketahui tentang apa itu dan etiologinya (7,

Buletin Organisasi Kesehatan Dunia 2002, 80 (2) 99

pemanfaatan cukup (60–65). Gambarannya
sangat berbeda di negara berkembang. Anak-
anak miskin di negara-negara miskin biasanya
jauh lebih kecil kemungkinannya untuk
diimunisasi daripada anak-anak yang lebih
mampu (39). Hal ini terjadi bahkan di negara-
negara dengan program imunisasi nasional di
mana layanan diberikan gratis di tempat
penggunaan (66). Pemanfaatan terapi rehidrasi
oral pada anak miskin lebih rendah dibandingkan
dengan anak mampu, meskipun kejadian diare
lebih besar pada anak miskin.39). Di negara-
negara di mana penggunaan terapi rehidrasi oral
lebih tinggi di antara masyarakat miskin,
ketimpangannya jauh lebih kecil daripada
ketimpangan insiden diare.
Kegagalan layanan kesehatan untuk
menjangkau masyarakat
miskin di negara berkembang, meskipun
beban penyakit mereka lebih tinggi,
bukan hanya masalah orang kaya yang
menggunakan pendapatan mereka yang
lebih tinggi untuk membeli perawatan
dari sektor swasta. Masyarakat miskin
juga menerima lebih sedikit subsidi
pemerintah untuk sektor kesehatan (67-
71). Bias yang berpihak pada orang kaya
terutama terlihat di sektor rumah sakit,
yang diuntungkan oleh sebagian besar
pengeluaran pemerintah. Namun,
beberapa negara berkembang
tampaknya berhasil mencapai distribusi
pengeluaran publik yang berpihak pada
masyarakat miskin untuk perawatan
kesehatan, misalnya Kosta Rika dan
Malaysia (47). Di India, Negara Bagian Kerala
berhasil mengamankan distribusi subsidi
kesehatan yang merata di seluruh kelompok
pendapatan (72).
Bukti kuantitatif yang lebih sedikit
tampaknya tersedia pada tingkat ketidaksetaraan
dalam determinan terdekat lainnya dari
kesehatan.
Prevalensi menyusui seringkali lebih tinggi di
antara yang lebih rendah
kelompok sosial ekonomi (48) tetapi ini
tampaknya tidak benar untuk determinan terdekat
lainnya dari kesehatan anak. Tingkat konsumsi
alkohol lebih tinggi di antara kelompok sosial
ekonomi rendah di beberapa negara di Eropa
Timur, Finlandia, dan Prancis (73). Merokok dan
pola makan yang buruk cenderung terkonsentrasi
di antara kelompok sosial ekonomi rendah di
Amerika Serikat dan Eropa utara tetapi tidak di
Eropa selatan dan Prancis (73). Di antara orang
kulit hitam di Afrika Selatan, merokok
berhubungan positif dengan status sosial
ekonomi, sedangkan di antara orang kulit putih
kebalikannya (74).
Kontribusi ketidaksetaraan oleh
determinan terdekat
Mengetahui secara sederhana bahwa distribusi
satu atau determinan terdekat lainnya tidak
menguntungkan kaum miskin tidak memberi
tahu kita betapa pentingnya ketidaksetaraan ini
sebagai bagian dari penjelasan ketidaksetaraan
kesehatan. Kontribusi terhadap ketidaksetaraan
dalam kesehatan oleh determinan terdekat
tertentu sebagian bergantung pada distribusinya
di seluruh kelompok sosial ekonomi dan sebagian
lagi pada dampaknya terhadap kesehatan (52).
Studi Whitehall terhadap pegawai negeri Inggris
menilai kontribusi relatif dari ketidaksetaraan
dalam berbagai determinan terdekat dari
kesehatan terhadap ketidaksetaraan dalam
kesehatan. Utara dkk. (75) mencoba menjelaskan
hubungan terbalik yang kuat antara tingkat
pekerjaan dan ketidakhadiran kerja karena sakit.
Beberapa faktor risiko diidentifikasi, termasuk
perilaku yang berhubungan dengan kesehatan,
karakteristik pekerjaan,
tingkat kepuasan kerja, dan keadaan sosial yang
merugikan di luar pekerjaan. Metode
standarisasi menunjukkan bahwa
ketidaksetaraan dalam faktor-faktor risiko ini
hanya menyumbang sekitar sepertiga dari
perbedaan ketidakhadiran di antara nilai-nilai
tersebut. Marmut dkk. (76) melakukan latihan
serupa melihat penyakit jantung koroner.
Penyebab ketidaksetaraan kesehatan: faktor
penentu yang mendasari
Mengapa ada ketidaksetaraan dalam
determinan terdekat dari kesehatan? Gambar 2
menunjukkan pengaruh sumber daya rumah
tangga, faktor masyarakat, dan determinan
sistem kesehatan. Di masing-masing faktor
penentu kesehatan yang mendasari ini (57, 77,
78) miskin cenderung dirugikan.
Bagaimana determinan yang mendasari
bervariasi antar kelompok sosial ekonomi?
Pendapatan dan aset, yang ketidaksetaraannya
sangat bervariasi di
setiap negara (79), merupakan komponen kunci
dari sumber daya rumah tangga. Di negara
berkembang di bawah kondisi sebaliknya,
pendapatan yang lebih tinggi dikaitkan dengan
penggunaan layanan kesehatan yang lebih sering
dan lebih intensif baik di sektor swasta maupun
publik (67); penggunaan penyedia layanan
kesehatan modern daripada praktisi tradisional
(67); dan jumlah anak yang dimiliki seorang
wanita dan usia di mana dia memiliki anak
pertama. Sebagian besar praktik diet dan
pemberian makan anak juga meningkat dengan
tingkat pendapatan yang lebih tinggi, seperti
halnya praktik sanitasi (misalnya mencuci tangan
dan membuang kotoran). Aset manusia berupa
pengetahuan, literasi, dan pendidikan, yang
tingkatnya cenderung lebih rendah di kalangan
masyarakat miskin (39, 80), juga mempengaruhi
keputusan rumah tangga berkaitan dengan
determinan terdekat dari kesehatan.
Pendidikan, khususnya perempuan,
sangat terkait dengan banyak perilaku
dan pilihan yang kondusif untuk
kesehatan yang baik, bahkan setelah
mengontrol pendapatan (77). Bukan hanya
tingkat variabel-variabel ini yang penting,
tetapi juga distribusinya di dalam rumah
tangga, terutama antara laki-laki dan
perempuan. Tingkat kontrol yang rendah
atas sumber daya rumah tangga oleh
perempuan, yang tampaknya sangat
mungkin terjadi di rumah tangga miskin,
sering kali membahayakan hasil
kesehatan bagi mereka dan keluarga
mereka (7).
Faktor komunitas
Berkenaan dengan faktor masyarakat,
penting untuk
mempertimbangkan pengaruh
lingkungan dan geografis. Relatif sulit
untuk mencapai pusat kesehatan jika
jalan tidak dapat dilalui selama musim
hujan. Lingkungan juga penting. Praktik
sanitasi yang baik relatif sulit
dipertahankan jika kondisi pasokan air
dan sanitasi di masyarakat setempat
buruk. Komunitas sering berbagi nilai
dan norma yang sama, yang, melalui
tekanan teman sebaya, sering memainkan
peran besar dalam membentuk perilaku
kesehatan (81). Di tingkat masyarakat,
seperti di tingkat rumah tangga,
masyarakat miskin cenderung dirugikan.
Misalnya, mereka lebih cenderung tinggal
di daerah terpencil. Selain itu, di
komunitas miskin, tekanan sosial di
kalangan remaja cenderung paling kuat
dan sikap terhadap perempuan
cenderung kurang menguntungkan untuk
hasil kesehatan yang baik (81).
Ada banyak bukti tentang dampak
determinan sistem kesehatan pada hasil
kesehatan dan pemanfaatan layanan
kesehatan. Ketersediaan, mungkin
didefinisikan dalam istilah staf di fasilitas penentu pemanfaatan layanan dan hasil
kesehatan setempat, sering muncul sebagai
kesehatan (82- 84). Aksesibilitas, yaitu
faktor penting
kemudahan orang dapat mencapai fasilitas, juga
penting. Waktu perjalanan penting dalam
hubungan ini: itu tergantung pada jarak yang
harus ditempuh orang, sistem transportasi,
infrastruktur jalan, dan faktor geografis. Jarak
adalah variabel yang paling sering ditemui dalam
studi empiris pemanfaatan dan sering memiliki
dampak yang signifikan terhadapnya (82, 85-
88). Harga uang yang lebih tinggi cenderung
mengurangi atau setidak- tidaknya menunda
pemanfaatan, terutama di kalangan masyarakat
miskin, kecuali dibarengi dengan perbaikan
kualitas pelayanan (89,
90). Asuransi cenderung meningkatkan
penggunaan pelayanan kesehatan (91, 92).
Kualitas, atau, lebih tepatnya, kualitas yang
dirasakan, juga meningkatkan permintaan akan
layanan kesehatan (82, 88, 89, 93). Di sebagian
besar wilayah ini kaum miskin dirugikan. Mereka
cenderung harus melakukan perjalanan lebih jauh
(93) dan untuk waktu yang lebih lama (67) untuk
mencapai fasilitas kesehatan. Kualitas pelayanan,
yang diartikan secara luas mencakup pelayanan
dan fasilitas serta kualitas teknis, juga cenderung
relatif rendah dalam fasilitas yang melayani
masyarakat miskin. 87). Masyarakat miskin, yang
merupakan pengguna layanan kesehatan yang
paling sensitif terhadap harga, sering kali
menghadapi harga yang lebih tinggi pada titik
penggunaan karena mereka cenderung tidak
memiliki pertanggungan asuransi, baik swasta
(91) atau publik (94). Kecenderungan ini
terkadang diimbangi dengan skema pembebasan
biaya, meskipun dalam praktiknya hal ini sering
kali berdampak pada pembebasan masyarakat
hampir miskin daripada masyarakat miskin (90,
94, 95).

Kontribusi ketidaksetaraan oleh

determinan yang mendasari
Seperti halnya determinan terdekat dari kesehatan,
mengetahui secara sederhana bahwa distribusi satu atau
determinan mendasar lainnya tidak menguntungkan
orang miskin tidak menunjukkan betapa pentingnya
ketidaksetaraan ini sebagai bagian dari penjelasan
ketidaksetaraan kesehatan. Metode yang digunakan
dalam studi Whitehall (75) merupakan salah satu cara
untuk mengatasi masalah ini. Cara lain adalah dengan
menggunakan analisis dekomposisi, menghubungkan
ketidaksetaraan dalam berbagai determinan kesehatan,
melalui model regresi determinan kesehatan, dengan
ukuran ketidaksetaraan dalam kesehatan (52).
Metode ini digunakan untuk mengungkap penyebab
mendasar dari ketidaksetaraan dalam kelangsungan
hidup masa kanak-kanak di Cebu di Filipina (96).
Beberapa faktor penentu yang signifikan dari
kelangsungan hidup anak diidentifikasi, termasuk
pendidikan ibu, pendapatan rumah tangga, cakupan
asuransi kesehatan, ketersediaan air minum, kondisi
sanitasi, waktu perjalanan atau jarak ke berbagai fasilitas
pelayanan kesehatan, tingkat staf di fasilitas perawatan
primer setempat, dan ketersediaan lokal obat-obatan
kunci. Sehubungan dengan kontribusinya terhadap
ketidaksetaraan kelangsungan hidup antara anak-anak
miskin dan tidak miskin, pendapatan adalah yang paling
penting. Ketimpangan dalam pendidikan ibu juga
ditemukan signifikan. Ketimpangan dalam ketersediaan
layanan kesehatan relatif kecil, sehingga meskipun
ditemukan menjadi pengaruh penting pada rata-rata
prospek kelangsungan hidup anak, hal itu tidak
membantu menjelaskan perbedaan kelangsungan
hidup antara anak miskin dan tidak miskin.52) dan
penyebab ketidaksetaraan dalam penilaian kesehatan diri
di antara orang berusia 33 tahun di Inggris (97). Dalam
kedua studi, seperti dalam studi Cebu, ketidaksetaraan
variabel di tingkat individu (misalnya pendidikan) dan
rumah tangga (misalnya pendapatan, perumahan,
ketersediaan air minum yang aman, dan sanitasi) secara
bersama-sama menyumbang sebagian besar
ketimpangan kesehatan.
Kemiskinan dan membayar untuk perawatan kesehatan menjadi lebih miskin. Sebagian besar dampak
kemiskinan dari
pembayaran langsung di Vietnam disebabkan oleh
pengeluaran non-
Selain kepeduliannya terhadap peningkatan
kesehatan masyarakat miskin, komunitas
pembangunan internasional juga prihatin dengan
dampak biaya perawatan kesehatan dan
hilangnya pendapatan terhadap kemampuan
rumah tangga untuk membeli barang-barang
selain perawatan kesehatan. Dengan kata lain,
selain keinginan untuk menjamin terjadinya
peningkatan kesehatan, terutama di kalangan
masyarakat miskin, juga ada keinginan untuk
memastikan bahwa pencapaian tersebut tidak
menyebabkan penurunan standar hidup rumah
tangga yang bersangkutan secara berlebihan.
Ada berbagai cara yang mungkin untuk
menafsirkan masalah ini ( 21). Salah satunya
adalah bahwa distribusi biaya perawatan
kesehatan tidak boleh seperti meningkatkan
ketimpangan pendapatan. Pembayaran regresif,
yaitu pembayaran yang menyerap bagian yang
lebih besar dari pendapatan prabayar rumah
tangga miskin daripada rumah tangga kaya,
melanggar persyaratan ini. Pembayaran out-of-
pocket bersifat regresif di sebagian besar negara
OECD (98, 99) dan di beberapa negara
berkembang, termasuk pedesaan Bangladesh
(100),
Burkina Faso (101), Cina (102), Paraguay (101),
Sierra Leone (103), dan Thailand (104). Di
beberapa negara berkembang, bagaimanapun,
mereka sebanding dengan pendapatan, seperti di
Vietnam (21, 105), atau progresif, seperti di
Guatemala (101), India (72), Meksiko (106), Nepal
(107) dan Afrika Selatan (101). Di negara-negara
kelompok pertama, orang miskin tampaknya
menggunakan layanan tetapi membayar
sebagian besar pendapatan mereka untuk
mereka, sementara di kelompok kedua,
terutama orang kaya yang menggunakan dan
membayar layanan kesehatan.
Kekhawatiran atas regresivitas
pembayaran langsung mengabaikan
kemungkinan bahwa ini mungkin
diimbangi, setidaknya sebagian, oleh
kemajuan dalam pembayaran di muka,
yaitu pajak, kontribusi asuransi sosial
dan premi asuransi swasta. Di banyak
negara OECD, kemajuan pembayaran
tidak langsung ini, pada kenyataannya,
lebih dari cukup untuk mengimbangi
regresif pembayaran langsung (98).
Interpretasi kedua dari keprihatinan
atas pembayaran perawatan kesehatan
ini adalah bahwa rumah tangga tidak
harus menghabiskan lebih dari
persentase tertentu dari pendapatan
mereka untuk perawatan kesehatan,
pembayaran di atas ambang batas ini
diklasifikasikan sebagai bencana (21). Di
beberapa negara, lebih dari 1% dari
semua rumah tangga baru-baru ini
menghabiskan setengah atau lebih
pengeluaran non- makanan mereka
untuk perawatan kesehatan (24). Studi
lain baru-baru ini mengeksplorasi tren
pengeluaran kesehatan bencana di
Vietnam, dan menemukan bahwa
terlepas dari titik batas yang digunakan
dan terlepas dari apakah pengeluaran
dihitung sebagai bagian dari
pengeluaran total atau non-makanan,
proporsi penduduk yang melakukan
pembayaran bencana turun antara
1993 dan 1998 (21).
Interpretasi ketiga adalah bahwa
biaya perawatan kesehatan seharusnya
tidak mendorong rumah tangga ke dalam
atau lebih jauh ke dalam kemiskinan. Dampak
kemiskinan dapat diukur dengan perubahan
jumlah kepala kemiskinan (yaitu proporsi
penduduk dalam kemiskinan), atau perubahan
kesenjangan kemiskinan (yaitu penurunan rata-
rata dari garis kemiskinan), yang disebabkan oleh
pembayaran perawatan kesehatan (21). Dengan
adanya kesenjangan kemiskinan dapat
dibedakan antara orang yang sudah miskin
menjadi semakin miskin dan orang yang
sebelumnya tidak miskin menjadi miskin.
Perhitungan di sepanjang garis ini menunjukkan
bahwa pengeluaran sendiri untuk perawatan
rumah sakit mungkin telah meningkatkan jumlah
kepala di India sebesar 2% (72), dan bahwa, untuk
garis kemiskinan berbasis makanan, pengeluaran
keseluruhan untuk perawatan kesehatan di
Vietnam mungkin telah menambahkan sekitar
4,4% ke jumlah kepala pada tahun 1993 dan
3,4% pada tahun 1998 (21). Dampak pada
kesenjangan kemiskinan di
Vietnam jauh lebih kecil daripada dampak pada
jumlah kepala (masing- masing 1,4% dan 0,8%
pada tahun 1993 dan 1998) dan tiga perempat
dari dampak ini disebabkan oleh orang-orang
yang sudah miskin.
rumah sakit.
Ketidaksetaraan sektor kesehatan dan kebijakan
publik
Studi menyeluruh tentang efek kebijakan
Dalam studi perbandingan sembilan negara
OECD ditemukan bahwa ketidaksetaraan dalam
penilaian kesehatan sendiri tidak secara signifikan
terkait dengan total pengeluaran perawatan
kesehatan per kapita, persentase yang
dibelanjakan publik, atau produk domestik bruto
per kapita, tetapi secara positif dan signifikan
terkait dengan pendapatan. ketidaksetaraan (36).
Namun, dalam penyelidikan lain di mana data
agregat dari negara-negara berkembang dan
pendekatan dekomposisi digunakan, ditemukan
bahwa pengeluaran publik untuk kesehatan
memiliki dampak yang lebih besar pada kematian
anak di kalangan orang miskin daripada di antara
yang tidak miskin, dan karenanya berfungsi untuk
mengurangi tingkat kesehatan. ketidaksetaraan
(108). Dalam studi komparatif lain ditemukan
bahwa perbedaan antara negara-negara OECD
dalam tingkat ketidaksetaraan dan
ketidaksetaraan dalam pemanfaatan layanan
kesehatan sebagian mencerminkan perbedaan
dalam bagaimana masyarakat miskin dan lebih
mampu bernasib sehubungan dengan biaya
pengguna, tetapi tidak dalam tingkat cakupan
asuransi (63). Studi ini juga menemukan bukti
bahwa distribusi pemanfaatan antar kelompok
pendapatan mencerminkan beberapa karakteristik
sistem pemberian, misalnya bagaimana penyedia
dibayar, tetapi tidak pada yang lain, misalnya
adanya skema penjaga gerbang dokter umum.
Dalam studi lain di negara-negara OECD
dilaporkan bahwa progresivitas gabungan
pembayaran perawatan kesehatan langsung dan
tidak langsung mencerminkan bauran
pembiayaan sistem. Dalam sistem yang dibiayai pajak,
pembayaran cenderung proporsional secara luas dengan
pendapatan; dalam sistem asuransi sosial, mereka
cenderung paling buruk sedikit regresif tetapi kadang-
kadang proporsional atau bahkan sedikit progresif; dan
dalam sistem yang sebagian besar dibiayai swasta,
pembayaran cenderung regresif (98).

Efek dari program tertentu

Yip & Berman (109) meneliti ketidaksetaraan dalam
cakupan asuransi
antara anak-anak miskin dan kaya di bawah Program
Asuransi Kesehatan Sekolah (SHIP) Mesir. Mereka juga
memanfaatkan perbedaan eksogen dalam cakupan
asuransi kesehatan untuk menilai dampak program pada
distribusi pemanfaatan layanan kesehatan dan
pembayaran langsung. Meskipun SHIP dimaksudkan
untuk mencakup semua anak dalam pendidikan,
yaitu mereka yang berusia 6–18 tahun, pada saat survei
beberapa anak yang bersekolah belum tercakup. Anak-
anak ini menyediakan kelompok kontrol tetapi penulis
menggunakan analisis regresi untuk mengontrol
perbedaan lain antara anak-anak yang dicakup dan
mereka yang tidak ditanggung. Cakupan SHIP meningkat
seiring dengan pendapatan, terutama karena anak-anak
yang lebih miskin cenderung tidak bersekolah tetapi juga
karena anak-anak yang bersekolah tetapi belum tercakup
lebih mungkin menjadi miskin. Cakupan SHIP
meningkatkan kemungkinan kunjungan ke penyedia
layanan kesehatan formal untuk semua kelompok
pendapatan tetapi ada dampak yang sangat besar di
antara anak-anak di kuintil termiskin.

Viktoria dkk. (48) menyajikan bukti tentang program

kesehatan ibu dan anak Ceará di Brasil, yang secara
khusus ditujukan untuk mempersempit kesenjangan
kesehatan. Peningkatan substansial diamati pada tingkat
rata-rata penggunaan dan hasil layanan
setelah pengenalan program. Namun, meskipun
ada penurunan ketidaksetaraan dalam cakupan
vaksinasi, penimbangan, dan pemanfaatan
terapi rehidrasi oral, ada peningkatan
ketidaksetaraan antara anak-anak miskin dan
lebih mampu di ketiga hasil yang diteliti. Para
penulis juga meneliti dampak gabungan dari
berbagai program yang diperkenalkan di kota
Pelotas, Brasil. Ini termasuk peningkatan besar
dalam jumlah fasilitas kesehatan pemerintah lini
pertama, pengenalan tiga unit perawatan
neonatal, dan peningkatan umum dalam
pengeluaran pemerintah untuk kesehatan
preventif dan kuratif. Selama periode penelitian,
proporsi wanita hamil yang menerima
perawatan antenatal dan anak-anak yang
menerima tiga dosis vaksin
difteri/pertusis/tetanus pada tahun pertama
kehidupan mereka meningkat, sementara
ketidaksetaraan dalam pemanfaatan layanan ini
turun. Selanjutnya, penurunan rata-rata angka
kematian bayi dan malnutrisi disertai dengan
penurunan ketidaksetaraan dalam hasil-hasil
ini.
Perbandingan sebelum dan sesudah dengan
kelompok kontrol,
cara yang lebih efektif untuk menetapkan
dampak program daripada studi sederhana
sebelum dan sesudah, relatif jarang terjadi di
bidang ini. Salah satu studi tersebut adalah
bahwa dari Bhuiya et al. (110), yang
mempertimbangkan dampak pada perbedaan
kematian anak- anak antara usia 1 dan 5 tahun
dari program kesehatan ibu dan anak yang
diselenggarakan oleh Pusat Internasional untuk
Penyakit Diare Bangladesh. Di beberapa daerah
yang tidak tercakup oleh program, yaitu
kelompok kontrol, hanya layanan kesehatan
pemerintah yang disediakan, dan di tempat lain
sebuah organisasi non-pemerintah (BRAC,
sebelumnya dikenal sebagai Komite Kemajuan
Pedesaan Bangladesh) menjalankan program
pembangunan sosial ekonomi selain kesehatan
pemerintah. penyediaan layanan. Program BRAC
ditujukan untuk pengentasan kemiskinan dan
pembangunan perempuan dan sebagian besar
kegiatannya, termasuk perawatan
kesehatan esensial, ditargetkan pada
perempuan miskin. Selama masa studi,
kedua daerah melihat penurunan angka
kematian anak sedikit di atas 40%,
pengurangan menjadi sedikit lebih tinggi
di area kontrol. Namun, penyebaran
pengurangan di seluruh kelompok
pendapatan sangat berbeda. Di wilayah
kontrol persentase penurunan terbesar
terjadi pada kelompok terkaya,
sedangkan di wilayah program kesehatan
ibu dan anak penurunan terbesar terjadi
pada kelompok termiskin.
Diop dkk. melakukan perbandingan
sebelum dan sesudah dua distrik di
Niger, di mana reformasi pembiayaan
diperkenalkan pada awal 1990-an (111).
Sebelum penelitian dimulai, ketersediaan
obat ditingkatkan, tenaga kesehatan
dilatih, dan kapasitas manajemen dan
pengawasan diperkuat. Di Distrik Say,
iuran pengguna diperkenalkan dengan
pengecualian untuk kategori tertentu,
dan pendapatan iuran dipertahankan di
tingkat distrik dan digunakan untuk
membiayai produk farmasi dan untuk
membentuk dana solidaritas. Di Distrik
Boboye, biaya yang lebih rendah
ditetapkan tetapi pajak lokal
diperkenalkan dan dialokasikan untuk
dana kesehatan distrik. Di IllélaDistrict,
yang berfungsi sebagai kontrol, status
quo dipertahankan. Di seperempat
populasi termiskin di Illéla dan Say,
pemanfaatan fasilitas kesehatan
masyarakat menurun
selama periode pengujian. Penurunan lebih besar di Say,
di mana biaya dikenakan, dan di distrik ini penurunan
pemanfaatan secara proporsional lebih besar di antara
penduduk termiskin daripada di antara penduduk secara
keseluruhan. Namun, tidak ada perubahan pemanfaatan
kabupaten di antara kuartal termiskin yang signifikan
secara statistik. Sebaliknya, pemanfaatan dua kali lipat di
antara seperempat penduduk termiskin di bawah sistem
''bea-pajak'' di Boboye. Perubahan ini, yang signifikan
secara statistik, jauh lebih besar daripada perubahan
penduduk kabupaten secara keseluruhan.
Kesimpulan
Tiga poin patut disoroti. Pertama, kita tahu banyak
tentang tingkat kesenjangan kesehatan antara miskin dan
tidak miskin di negara berkembang, dan cukup banyak
tentang ketidaksetaraan dalam faktor penentu kesehatan.
Yang paling mencolok dalam hubungan ini adalah
kegagalan perawatan kesehatan yang dibiayai publik
untuk menjangkau masyarakat miskin di hampir semua
negara berkembang, sebuah masalah yang patut
mendapat perhatian serius dari pemerintah dan lembaga
bantuan.
Kedua, terlalu sedikit yang diketahui tentang
kepentingan
relatif dari ketidaksetaraan dalam faktor-faktor penentu
kesehatan dan pemanfaatan layanan kesehatan. Apa yang
kita ketahui menunjukkan bahwa ketidaksetaraan dalam
kesehatan, dan kemungkinan besar dalam pemanfaatan
layanan, sangat mencerminkan ketidaksetaraan dalam
variabel di tingkat individu dan rumah tangga, seperti
pendidikan, pendapatan, lokasi, dan karakteristik
perumahan. Hal ini menunjukkan bahwa kebijakan yang
ditujukan untuk memerangi ketidaksetaraan sektor
kesehatan harus bertujuan untuk mengurangi baik
Melanjutkan
Pauvreté et inégalités dans le secteur de la
santé
Pauvreté et mauvaise santé vont de pair. Les
pays pauvres tendent avoir de plus mauvais
résultats dans le domaine de la santé que les
pays plus nantis, et l'intérieur d'un même pays
les pauvres ont une moins bonne santé que les
ketidaksetaraan, misalnya, kualitas dan
ketersediaan layanan kesehatan (yaitu sisi
penawaran), dan ketidaksetaraan dalam
pendapatan, pengetahuan, khususnya
pengetahuan khusus kesehatan, aksesibilitas
kesehatan. layanan, ketersediaan air minum yang
aman, dan sanitasi, dan sebagainya (yaitu sisi
permintaan). Kementerian Kesehatan harus
bekerja lebih erat dengan kementerian lain,
Ketiga, terlalu sedikit yang diketahui tentang
dampak program dan kebijakan terhadap
ketimpangan sektor kesehatan. Tidak diragukan
lagi ada kesenjangan besar dalam pengetahuan
kita tentang cara terbaik untuk menjangkau
masyarakat miskin di sektor kesehatan. Untuk
mengisi kesenjangan ini, diperlukan lebih banyak
pekerjaan sejalan dengan studi di atas terkait
dengan ketidaksetaraan sektor kesehatan dan
kebijakan publik.n
Ucapan Terima Kasih
Saya berterima kasih kepada George Alleyne
karena mengundang saya untuk menulis makalah
ini untuk Komisi Makroekonomi dan Kesehatan,
dan kepada rekan penulis saya bab tentang
kesehatan, gizi, dan kependudukan di
WorldBank's Buku sumber strategi pengentasan
kemiskinan
yang telah saya gambar. Saya juga berterima kasih
kepada dua
wasit anonim dan editor dariBuletin Organisasi
Kesehatan Dunia untuk komentar bermanfaat
pada versi sebelumnya.
Konflik kepentingan: tidak ada yang menyatakan.
riches. Asosiasi Cette révèle une
hubungan kausalité makna ganda : la pauvreté
engendre la mauvaise santé, et la mauvaise santé
entretient la pauvreté. Artikel yang disajikan
mengekspos les faits concernant les inégalités de
santé entre pauvres et non-pauvres et les
conséquences des dépenses de
santé sur l'appauvrissement et les inégalités de penyebab.
revenus. Il fait brièvement le point des
connaissances sur les cause des inégalités et sur
l'efficacité des politiques destinées les
combattre. D'après

resume
Pobreza dan desigualdades en el sector de la
salud las repercusiones que en forma de
La pobreza y la mala salud son fenómenos empobrecimiento y desigualdad de ingresos
interrelacionados. Los paı́ses pobres tienden a pueden tener los gastos en atención de salud. Se
presentar peores resultados sanitarios que los hace una exposición sucinta de los aktuales
más pudientes, y dentro de cada paı́s las conocimientos sobre las causas de las
personas pobres tienen más problemas de salud desigualdades y sobre la eficacia de las polı́ticas
que las acomodadas. Esta asociación refleja una destinadas a combatirlas, y se señala que es
relación de causeidad que funciona en los dos demasiado poco lo que se sabe acerca de los
efectos de esas de medición disponibles ya los
sentidos: la pobreza genera mala salud, y la mala
muchos datos obtenidos sobre la magnitud dan
salud hace que los pobres sigan siendo pobres.
las causas de las desigualdades.
En este artı́culo se examina la evidencia
disponible respecto a las desigualdades sanitarias
entre las personas pobres y las que no lo son, ası́
como respecto a

Referensi 7. Claeson M, Griffin CG,

1. Bank Dunia. Menghadapi AIDS: Johnston TA, McLachlan M, Soucat

prioritas publik dalam epidemi global. ALB, Wagstaff A, dkk. Kesehatan,
Oxford: Pers Universitas Oxford; 1999. gizi dan kependudukan. Di
2. Bloom D, Sachs J. Geografi, demografi
dan pertumbuhan ekonomi di Afrika. dalam:Buku sumber strategi
Brookings Makalah tentang Kegiatan Ekonomi penanggulangan kemiskinan.
1998;2:207-95. Washington (DC): Bank Dunia;
3. Eastwood R, Lipton M. Dampak 2001.
perubahan kesuburan manusia terhadap 8. Bank Dunia. Strategi sektor
kesehatan, gizi dan kependudukan.
kemiskinan. Washington
Jurnal Studi Pembangunan 1999;36:1-30. (DC): Bank Dunia; 1997.
4. Narayan D, Patel R, Schafft K, 9. Organisasi Kesehatan
Rademacher A, Koch-Schulte S. Suara orang Dunia. Laporan kesehatan
miskin: adakah yang bisa mendengar kita? dunia 1999. Membuat
New York: Pers Universitas Oxford; 2000. perbedaan. Jenewa: Organisasi
5. Pritchett L, Summers LH. Lebih kaya Kesehatan Dunia; 1999.
lebih sehat.Jurnal Sumber Daya Manusia
1996;31:841-68. 10. Departemen Pembangunan
6. Bank Dunia. Laporan pembangunan Internasional. Kesehatan yang lebih
dunia 2000/2001: menyerang kemiskinan. baik untuk orang miskin.
Oxford dan New York: Oxford University London: Departemen Pembangunan
Press; 2000. Internasional; 1999.
11. Bank Dunia. Apa itu Bank Dunia? kebijakan kesehatan masyarakat. BMJ
Washington (DC): Bank Dunia. Tersedia 2001;323:678-80.
dari: URL:
www.worldbank.org/about/whatis/
(diakses pada 3 Januari 2002).
12. Departemen Pembangunan
Internasional. Menghilangkan kemiskinan
dunia: tantangan untuk abad ke-21. London:
Kantor Alat Tulis; 1997. Buku Putih
tentang pembangunan internasional.
13. Sen A. Pembangunan sebagai
kebebasan. New York: Knopf; 1999.
14. Departemen Kesehatan. Mengatasi
ketidaksetaraan kesehatan: konsultasi
tentang rencana persalinan. London:
Departemen Kesehatan; 2001.

15. Le Grand J. Pemerataan,

kesehatan dan perawatan kesehatan.

Penelitian Keadilan Sosial 1987; 1:257-74.

16. Alleyne GAO, Casas J, Castillo-Salgado
C. Kesetaraan, kesetaraan: mengapa repot-
repot?
Buletin Organisasi Kesehatan Dunia
2000;78:76-7.
17. Wagstaff A. Ekonomi, kesehatan dan
pembangunan: beberapa dilema etika yang
dihadapi Bank Dunia dan masyarakat
internasional. Jurnal Etika Medis
2001;27:262-7.
18. Evans T, Whitehead M, Diderichsen F,
Bhuiya A, Wirth M. Pendahuluan. Dalam:
Evans T, WhiteheadM, Diderichsen F, Bhuiya
A, WirthM, editor.Menantang ketidakadilan
dalam kesehatan: dari etika ke tindakan.
Oxford: Pers Universitas Oxford;
2001.
19. Whitehead M. Konsep dan
prinsip kesetaraan dan kesehatan.
Jurnal Internasional Pelayanan Kesehatan
1992;22:429-45.
20. Braveman P, Starfield B, Geiger H.
Laporan kesehatan dunia 2000: bagaimana hal
itu menghilangkan
kesetaraan dari agenda pemantauan dan

21. Wagstaff A, van Doorslaer E. Membayar untuk
perawatan kesehatan: mengukur keadilan,
malapetaka dan pemiskinan, dengan aplikasi ke
Vietnam 1993–98.
Washington (DC): Bank Dunia; 2001. Kertas Kerja
Riset Kebijakan No. 2715.
22. Organisasi Kerjasama Ekonomi dan
Pembangunan. Reformasi perawatan kesehatan:
analisis komparatif tujuh negara OECD. Paris:
Organisasi untuk Kerjasama dan Pembangunan
Ekonomi; 1992.
23. Murray C, Knaul F, Musgrove P, Xu K, Kawabata
K. Mendefinisikan dan mengukur keadilan dalam
kontribusi keuangan untuk sistem kesehatan.
Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia; 2000.
Makalah Diskusi GPE No. 24.
24. Organisasi Kesehatan Dunia. Laporan kesehatan
dunia 2000. Sistem kesehatan: meningkatkan
kinerja. Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia;
2000.
25. Smith J. Tubuh sehat dan dompet tebal: hubungan
ganda antara kesehatan
dan status sosial ekonomi. Jurnal Perspektif Ekonomi
1999;13:145-66.
26. Wagstaff A, Paci P, van Doorslaer E. Tentang
pengukuran ketidaksetaraan dalam kesehatan.
Ilmu Sosial dan Kedokteran 1991;33:545-57.
27. Kakwani N, Wagstaff A, vanDoorlsaer E.
Ketimpangan sosial ekonomi dalam kesehatan:
pengukuran, perhitungan dan inferensi statistik.
Jurnal Ekonometrics 1997;77:87-104.
28. Mackenbach JP, Kunst AE. Mengukur besarnya
kesenjangan sosial-ekonomi di bidang kesehatan:
gambaran umum dari tindakan yang
diilustrasikan dengan dua contoh dari Eropa.Ilmu
Sosial dan Kedokteran 1997;44:757-71.
29. Drever F, Whitehead M, editor. Ketidaksetaraan
kesehatan: suplemen sepuluh tahun.
London: Kantor Alat Tulis; 1997. Seri DS No. 15.
30. Rubah A. Ketidaksetaraan kesehatan di Eropa.
Aldershot: Gower; 1989.
31. Kunst AE, Geurts JJ, van den Berg J. Variasi
internasional dalam kesenjangan sosial
ekonomi dalam kesehatan yang dilaporkan
sendiri. Jurnal Epidemiologi dan Kesehatan
Masyarakat 1995;49:117-23.
32. Mackenbach JP, Kunst AE, Cavelaars AEJM,
Groenhof F, Geurts JJM, Kelompok
Kerja Uni Eropa tentang Ketimpangan
Sosial Ekonomi dalam Kesehatan.
Ketimpangan sosial ekonomi dalam
morbiditas dan mortalitas di Eropa Barat.
Lanset 1997; 349:1655-9.
33. Marmot M, Davey Smith G, Stansfeld S,
Patel C, F Utara, Kepala J, dkk.
Ketidaksetaraan kesehatan di antara
pegawai negeri Inggris: studi Whitehall
II.Lanset
1991;337:1387-93.
34. Townsend P, Davidson N. Ketidaksetaraan
dalam kesehatan: laporan Hitam.
Harmondsworth: Penguin; 1982.
35. Vagero D, Erikson R. Ketimpangan sosial
ekonomi dalam morbiditas dan mortalitas di
Eropa Barat. Lanset1997;350:516-7.
36. Van Doorslaer E, Wagstaff A, Bleichrodt H,
Caonge S, Gerdtham UG, Gerfin
M, dkk. Ketidaksetaraan terkait
pendapatan dalam kesehatan: beberapa
perbandingan internasional.Jurnal Ekonomi
Kesehatan 1997;16:93-112.
37. WhiteheadM. Warisan WilliamFarr untuk
mempelajari ketidaksetaraan kesehatan.
Buletin Organisasi Kesehatan Dunia
2000;78:86-7.
tersedia
Tema Khusus – Komisi Makroekonomi dan Hea
38. Bonilla-Chacin M, Hammer J. Hidup
dan mati di antara yang termiskin.
Washington (DC): Bank Dunia; 1999.
Dokumen tidak diterbitkan.
39. Gwatkin D, Rutstein S, Johnson K,
Pande R, Wagstaff A. Perbedaan sosial
ekonomi di bidang kesehatan, gizi dan
kependudukan. Washington (DC): Bank
Dunia;
2000. Makalah Diskusi Kesehatan, Gizi dan
Kependudukan.
40. Wagstaff A, Watanabe N.
Ketimpangan sosial ekonomi pada malnutrisi
anak di negara berkembang. Washington
(DC): Bank Dunia; 2000. Kertas Kerja Riset
Kebijakan No. 2434.
41. Wagstaff A. Ketimpangan sosial
ekonomi dalam kematian anak:
perbandingan di sembilan negara
berkembang. Buletin Organisasi Kesehatan
Dunia 2000;78:19-29.
42. Filmer D. Malaria di antara orang
miskin dan kurang miskin di Afrika sub-Sahara.
Washington (DC): Bank Dunia; 2001.
Dokumen tidak diterbitkan.
43. Baker J, van der Gaag J. Ekuitas
dalam perawatan kesehatan dan
pembiayaan perawatan kesehatan: Bukti
dari lima negara berkembang. Dalam: Van
Doorslaer E, Wagstaff E, Rutten F,
editor.Kesetaraan dalam keuangan dan
pengiriman perawatan kesehatan:
perspektif internasional. Oxford: Pers
Universitas Oxford; 1993.
44. Van Doorslaer E, Wagstaff A, Rutten
F, editor. Kesetaraan dalam keuangan dan
pengiriman perawatan kesehatan: perspektif
internasional. Oxford: Pers Universitas
Oxford; 1993.
45. Wagstaff A. Kemiskinan dan
kesehatan. Boston (MA): Komisi WHO
untuk Makroekonomi dan Kesehatan;
2001. Kelompok Kerja No.1, Kertas
104
lth
Kerja No. 5.
46. Blaxter M. Perbandingan
ukuran ketidaksetaraan dalam
morbiditas. Dalam: Fox J, editor.
Ketimpangan kesehatan di negara-
negara Eropa. Aldershot: Gower;
1989.
P. 199-230.
47. Wagstaff A. Ketimpangan
dalam kesehatan di negara
berkembang: berenang melawan
arus? Washington (DC): Bank Dunia;
2001. Kertas Kerja Penelitian
Kebijakan.
48. Victora C, Barros F, Vaughan J,
Silva A, Tomasi E. Menjelaskan tren
ketidaksetaraan: bukti dari studi
kesehatan anak Brasil. Lanset
2000;356:1093-8.
49. Wagstaff A, Nguyen N.
Kemiskinan dan prospek
kelangsungan hidup anak-anak
Vietnam di bawah Doi Moi.
Washington (DC): Bank Dunia;
2001. Kertas Kerja Penelitian
Kebijakan.
50. Stecklov G, Bommier A,
Boerma T. Tren kesetaraan dalam
kelangsungan hidup anak di negara
berkembang: analisis ilustratif
menggunakan data Uganda. Chapel
Hill (NC): Pusat Populasi Carolina,
Universitas Carolina Utara di Chapel
Hill; 1999. Dokumen tidak diterbitkan.
51. Vega J, Hollstein R, Delgado I,
Perez K, Carrasco S, Marshall G, dkk.
Chili: perbedaan sosial ekonomi dan
kematian di negara berpenghasilan
menengah. Dalam: Evans T,
Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya
A, Wirth M, editor. Menantang
ketidaksetaraan dalam kesehatan: dari
etika ke tindakan. Oxford: Pers
Universitas Oxford; 2001.
Buletin Organisasi Kesehatan Dunia 2002, 80 (2)
 52. Wagstaff A, van Doorslaer E, redistribusi dan layanan sosial.
London dan Boston (MA): Allen dan
Watanabe N. Saat menguraikan penyebabnya
Unwin; 1982.
ketidaksetaraan sektor kesehatan, dengan
aplikasi ketidaksetaraan kekurangan
gizi di Vietnam. Washington (DC): Bank
Dunia; 2001. Kertas Kerja Riset Kebijakan
No. 2714.
53. Graham H. Tantangan ketimpangan
kesehatan. Dalam: Graham H, editor.
Memahami kesenjangan kesehatan.
Buckingham dan Philadelphia (PA): Open
University Press; 2000.
54. Propper C, Upward R. Kebutuhan,
pemerataan dan NHS: distribusi
pengeluaran perawatan kesehatan 1974-
1987. Studi Fiskal 1992; 13:1-21.
55. Schalick LM, HaddenWC, Pamuk E,

Navarro V, Pappas G. Kesenjangan yang

melebar dalam tingkat kematian di antara

kelompok pendapatan di Amerika Serikat

dari tahun 1967 hingga 1986.

Jurnal Internasional Pelayanan Kesehatan
2000;30:13-26.
56. Pappas G, Queen S, Hadden W, Fisher
G. Meningkatnya disparitas kematian antara
kelompok sosial ekonomi di Amerika Serikat,
1960 dan 1986.
Jurnal Kedokteran New England
1993;329:103-9.
57. Mosley W, dan Chen L. Kerangka
analitis untuk studi kelangsungan hidup
anak di negara berkembang. Tinjauan
Kependudukan dan Pembangunan 1984;
10:25-45.

58. GrossmanM. Tuntutan untuk

kesehatan: penyelidikan teoretis dan empiris.
New York: Biro Riset Ekonomi Nasional; 1972.
59. Organisasi Kesehatan Dunia.
Laporan PJK 1996–1997. Jenewa: Organisasi
Kesehatan Dunia; 1998. Dokumen yang tidak
dipublikasikan WHO/CHD/98.5.
60. Le Grand J. Distribusi pengeluaran
publik: kasus perawatan kesehatan.
Ekonomi 1978;45:125-42.
61. Le Grand J. Strategi kesetaraan:
Buletin Organisasi Kesehatan Dunia 2002, 80 (2) 105
62.Van Doorslaer E, Wagstaff A, Calonge S, Christiansen
T, Gerfin M, Gottschalk
P, dkk. Kesetaraan dalam pemberian perawatan
kesehatan: beberapa perbandingan internasional.
Jurnal Ekonomi Kesehatan 1992; 11:389-411.
63.Van Doorslaer E, Wagstaff A, van der Burg H,
Christiansen T, De Graeve D, Gerdtham UG, dkk.
Pemerataan dalam pemberian perawatan
kesehatan di Eropa dan Amerika Serikat.Jurnal
Ekonomi Kesehatan 2000;19:553-84.
64.Wagstaff A, Van Doorslaer E, Paci P. Tentang
pengukuran ketimpangan horizontal dalam
pemberian layanan kesehatan. Jurnal Ekonomi
Kesehatan 1991;10:169-205.
65.Wagstaff A, van Doorslaer E. Mengukur dan
menguji ketidakadilan dalam pemberian perawatan
kesehatan. Jurnal Sumber Daya Manusia2000;
35:716-33.
66.Pande R, Yazbeck A. Apa yang ada di rata-rata
negara? Pendapatan, gender, dan kesenjangan
regional dalam imunisasi di India.Washington
(DC): Bank Dunia; 2001. Dokumen tidak
diterbitkan.
67.Castro-Leal F, Dayton J, Demery L, Mehra K.
Pengeluaran sosial publik di Afrika: Apakah orang
miskin mendapat manfaat? Pengamat Riset Bank
Dunia 1999;14:49-72.
68. Castro-Leal F, Dayton J, Demery L, Mehra K.
Pengeluaran publik untuk perawatan kesehatan di
Afrika: apakah orang miskin mendapat manfaat?
Buletin Organisasi Kesehatan Dunia
2000;78:66-74.
69.Filmer D, Hammer J, Pritchett L. Kebijakan
kesehatan di negara-negara miskin: mata rantai yang
lemah. Washington (DC): Bank Dunia; 1998. Kertas
Kerja Riset Kebijakan No.1874.
70.Sahn D, Kejadian pengeluaran S. Muda di Afrika: bukti
ekonomi mikro.
Studi Fiskal 2000;21:329-48.
71.Yaqub S. Seberapa adil pengeluaran publik
untuk kesehatan dan pendidikan? Washington
(DC): Bank Dunia; 1999. Makalah Latar Belakang
untuk Laporan Pembangunan Dunia 2000/1.
72. Bank Dunia. Meningkatkan pemandangan: sistem
kesehatan yang lebih baik untuk orang miskin India.
106
Washington (DC): Bank Dunia; 2001.
73.Kunst A. Perbandingan lintas-nasional
perbedaan sosial ekonomi dalam
kematian. Den Haag: CIP-Gegevens
Koninklijke Bibliotheek; 1997.
74.Marmot M, Mustard J. Penyakit jantung
koroner dari perspektif populasi. Dalam:
Evans R, Barer M, Marmor T,
editor.Mengapa beberapa orang sehat dan
yang lain tidak? New York: Aldine de
Gruyter; 1994.
75.F Utara, Syme SL, Feeney A, Kepala J, Shipley
MJ, Marmot MG. Menjelaskan perbedaan
sosial ekonomi dalam ketidakhadiran
penyakit: studi Whitehall II.BMJ
1993;306:361-6.
76.Marmot M, Rose G, Shipley M, Hamilton P.
Tingkat pekerjaan dan penyakit jantung
koroner pada pegawai negeri Inggris.
Jurnal Epidemiologi dan Kesehatan
Masyarakat 1978;32:244-9.
77.Tim Studi Cebu. Penentu yang mendasari dan
terdekat dari kesehatan anak:
Studi kesehatan dan nutrisi longitudinal
Cebu.Jurnal Epidemiologi Amerika
1991;133:185-201.
78.Schultz T. Mempelajari dampak
variabel ekonomi rumah tangga dan
masyarakat terhadap kematian
anak. Tinjauan Kependudukan dan
Pembangunan 1984;10:215-35.
79.Bank Dunia. Indikator pembangunan dunia
2001. Washington (DC): Bank
Dunia; 2001.
80.Filmer D, Pritchett L. Pengaruh kekayaan
rumah tangga pada pencapaian
pendidikan: bukti dari 35 negara.
Tinjauan Kependudukan dan Pembangunan
1999;25:85-120.
81.Woolcock M, Narayan M. Modal sosial:
implikasi bagi teori pembangunan,
penelitian dan kebijakan. Pengamat Riset Bank
Dunia 2000;15:225-49.
82.Lavy V, Strauss J, Thomas D, de Vreyer P.
Kualitas perawatan, kelangsungan hidup
dan hasil kesehatan di Ghana. Jurnal
Ekonomi Kesehatan 1996;15:333-57.
Buletin Organisasi Kesehatan Dunia 2002, 80 (2)
83.Panis C, Lillard L. Masukan kesehatan dan
kematian anak. Jurnal Ekonomi Kesehatan
1994; 13:455-89.
84.Rosenzweig M, Wolpin K. Intervensi pemerintah dan
perilaku rumah
tangga di negara berkembang:
mengantisipasi konsekuensi tak terduga dari
program sosial. Jurnal Ekonomi Pembangunan
1982; 10:09-25.
85.Benefo K, Schultz T. Kesuburan dan kematian anak di
Pantai Gading dan Ghana.
Tinjauan Ekonomi Bank Dunia 1996;10:123-58.
86.Mwabu G, Ainsworth M, Nyamete A. Kualitas
perawatan medis dan pilihan perawatan medis di
Kenya: analisis empiris. Jurnal Sumber Daya
Manusia 1993;28:838-62.
87.Thomas D, Lavy V, Strauss D. Kebijakan publik dan
hasil antropometrik
di Pantai Gading. Jurnal Ekonomi Publik 1996;61:155-
92.
88.Wong E, Popkin B, Guilkey D, Akin J.

Aksesibilitas, kualitas perawatan dan

penggunaan perawatan prenatal di Filipina. Ilmu

Sosial dan Kedokteran 1987;24:927-44.

Buletin Organisasi Kesehatan Dunia 2002, 80 (2) 107

89. Alderman H, Lavy V. Tanggapan tahun. Washington (DC): Bank Dunia;
rumah tangga terhadap layanan kesehatan 2001. Kertas Kerja Riset Kebijakan
masyarakat: pengorbanan biaya dan No.2713.
kualitas. Pengamat Riset Bank Dunia 1996;

11:3-22. 98. Wagstaff A, van Doorslaer E,

van der Berg H, Calonge S, Christiansen
90. Gilson L. Pelajaran dari
T, Citoni
pengalaman biaya pengguna di
G. Pemerataan dalam pembiayaan
Afrika. Kebijakan dan Perencanaan perawatan kesehatan: beberapa
Kesehatan 1997;12:273-85. perbandingan internasional lebih
91. Gertler P, Sturm R. Asuransi kesehatan lanjut.
swasta dan pengeluaran publik
Jurnal Ekonomi Kesehatan
di Jamaika. Jurnal Ekonometrika 1997;77:237-
1999;18:263-90.
58.
99. Van Doorslaer E, Wagstaff
92. Schwartz J, Akin J, Popkin B.
A, van der Berg H, Christiansen T,
Elastisitas harga dan pendapatan dari
Citoni G, Di Biase R, dkk. Efek
permintaan perawatan kesehatan modern: redistribusi keuangan perawatan
kasus persalinan bayi di Filipina. Tinjauan kesehatan di dua belas negara
Ekonomi Bank Dunia 1988; 2:49-76. OECD.Jurnal Ekonomi Kesehatan
93. Akin J, Hutchinson P. Pilihan 1999;18:291-314.
fasilitas perawatan kesehatan dan 100. Sen B. Kesehatan dan
fenomena bypassing. Kebijakan dan kemiskinan dalam konteks strategi
pembangunan negara: studi kasus di
Perencanaan Kesehatan 1999;14:135-
Bangladesh. Jenewa: Organisasi
51.
94. Bank Dunia, Badan Kerjasama Kesehatan Dunia; 1997. Seri
Pembangunan Internasional Swedia, Badan Pembangunan Makroekonomi dan
Pembangunan Internasional Australia,
Kesehatan No. 26. Dokumen tidak
Kedutaan Besar Kerajaan Belanda,
diterbitkan WHO/ICO/MESD.26.
Kementerian Kesehatan Vietnam. Tumbuh
sehat: tinjauan sektor kesehatan Vietnam.
Hanoi: Bank Dunia; 2001.
95. Leighton C, Diop F. Perlindungan
masyarakat miskin di bawah pemulihan
biaya. Betesda (MD): Abt Associates; 1999.

Dokumen yang tidak diterbitkan.

96. Wagstaff A. Membongkar penyebab
ketidaksetaraan dalam kelangsungan
hidup anak: kasus Cebu, Filipina.
Washington (DC): Bank Dunia; 2000.
Dokumen tidak diterbitkan.
97. Wagstaff A, Paci P, Joshi H.
Ketidaksetaraan dalam kesehatan: Siapa Anda?
Dimana kamu tinggal? Atau siapa orang
tuamu? Bukti dari kohort Inggris berusia 33
 Kemiskinan dan ketimpangan sektor kesehatan

101. Makinen M, Waters H, Rauch M, dampaknya terhadap akses dan pemerataan

Almagambetova N, Bitran R, Gilson L, dkk.
Ketimpangan dalam penggunaan dan pengeluaran
perawatan kesehatan: data empiris dari delapan
negara berkembang dan negara dalam
transisi.Buletin Organisasi Kesehatan Dunia
2000;78:55-65.
102. Gao J, Tang S, Tolhurst R, Rao K.
Mengubah akses ke layanan kesehatan di
perkotaan Cina: implikasi untuk kesetaraan.
Kebijakan dan Perencanaan Kesehatan 2001;16:302-
12.
103. Fabricant SJ, Kamara CW, Mills A. Mengapa
orang miskin membayar lebih: pengeluaran kuratif
rumah tangga di pedesaan Sierra Leone. Jurnal
Internasional Perencanaan dan Manajemen Kesehatan
1999;14:179-99.
104. Pannarunothai S, Mills A. Orang miskin
akses: asuransi kesehatan sekolah Mesir.
Ekonomi Kesehatan 2001;10:207-20.
110. Bhuiya A, Chowdhury M, Ahmed F,
Adams A. Bangladesh: studi intervensi
faktor yang mendasari peningkatan
kesetaraan dalam kelangsungan hidup
anak. Dalam: Evans T, Whitehead M,
Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M,
editor.Menantang ketidakadilan dalam
kesehatan: dari etika ke tindakan. Oxford:
Pers Universitas Oxford;
2001.
111. Diop F, Yazbeck A, Bitran R.
Dampak skema pemulihan biaya alternatif
pada akses dan kesetaraan di Niger.
Kebijakan dan Perencanaan Kesehatan
1995;10:223-40.

membayar lebih: ketidaksetaraan terkait kesehatan

di Thailand. Ilmu Sosial dan Kedokteran

1997;44:1781-90.
105. Wagstaff A. Mengukur ekuitas dalam
pembiayaan perawatan kesehatan: refleksi
dan alternatif untuk indeks kewajaran pembiayaan
WHO. Washington (DC): Bank Dunia; 2000. Kertas
Kerja Riset Kebijakan No. 2550.
106. Parker S, Pier E. Meksiko. Dalam: Greene E,
Zevallos J, Suarez R, editor.Ketimpangan sistem
kesehatan dan kemiskinan di Amerika Latin dan
Karibia.
Washington (DC): Organisasi Kesehatan Pan
Amerika/Bank Dunia; 1999.
107. Hotchkiss DR, Rous JJ, Karmacharya K,
Sangraula P. Pengeluaran kesehatan rumah tangga
di Nepal: implikasi untuk reformasi pembiayaan
perawatan kesehatan. Kebijakan dan Perencanaan
Kesehatan 1998;13:371-83.
108. Bidani B, Ravallion M. Menguraikan indikator
sosial menggunakan data
distribusi. Jurnal Ekonometrika 1997;77:125-39.
109. Yip W, Berman P. Menargetkan asuransi
kesehatan di negara berpenghasilan rendah dan