Nama : Alamat : Jabatan : Menyatakan bahwa nama sebagaimana terlampir merupakan pelaku usaha ultra mikro dan usaha mikro dengan kriteria sebagai berikut : a. Berdomisili di desa / kelurahan setempat; b. Memiliki usaha; c. Tidak sedang mendapatkan akses permodalan/pembiayaan dari perbankan; d. Memiliki rekening tabungan di bank BUMN Pemerintah (BRI, BNI, Mandiri) dengan saldo maksimal Rp 2.000.000,- Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai usulan Bantuan Permodalan melalui Kementerian Koperasi dan UKM RI..