No Kelas Terapi Nama Obat

1 2 3
1 Analgesik narkotik kodein
2 Analgesik narkotik kodein
3 Analgesik narkotik morfin
4 Analgesik narkotik morfin
5 Analgesik narkotik morfin
6 analgesik nonnarkotik ibuprofen
7 analgesik nonnarkotik ibuprofen
8 Analgesik nonnarkotik ibuprofen
9 Analgesik nonnarkotik natrium diklofenak
10 Analgesik nonnarkotik natrium diklofenak
11 Analgesik nonnarkotik parasetamol
12 Analgesik nonnarkotik parasetamol
13 Analgesik nonnarkotik parasetamol
14 Antipirai alopurinol
15 Antipirai alopurinol
16 Anesteteik lokal lidokain
17 Anesteteik lokal lidokain
18 Anesteteik lokal lidokain
19 Anesteteik lokal lidokain
20 Oksigen oksigen
21 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF midazolam
22 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF midazolam
23 Anti alergi deksametason
24 Anti alergi difenhidramin
25 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN kalsium glukonat
26 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI diazepam
27 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI diazepam
28 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI diazepam
29 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI fenitoin
30 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI fenitoin
31 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI fenobarbital
32 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI fenobarbital
33 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI karbamazepin
34 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI karbamazepin
35 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI magnesium sulfat
36 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI magnesium sulfat
37 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI valproat
38 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI valproat
39 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI valproat
40 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI valproat
41 ANTIBAKTERI-BETA LAKTAM sefadroksil
42 ANTIBAKTERI-BETA LAKTAM sefadroksil
43 ANTIBAKTERI-BETA LAKTAM sefadroksil
44 ANTIBAKTERI-BETA LAKTAM sefadroksil
45 ANTIBAKTERI-BETA LAKTAM sefiksim
46 ANTIBAKTERI-BETA LAKTAM sefiksim
47 ANTIBAKTERI-BETA LAKTAM seftriakson
48 Sulfametoksazol-Trimetoprim kotrimoksazol
kombinasi tiap 5
mL:
a. sulfametoksazol
200 mg
b. trimetoprim
40 mg
49 Sulfametoksazol-Trimetoprim kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi:
a. sulfametoksazol
400 mg
b. trimetoprim
80 mg
50 Sulfametoksazol-Trimetoprim kotrimoksazol forte
(dewasa)
kombinasi:
a. sulfametoksazol
800 mg
b. trimetoprim
160 mg
51 makrolid eritromisin
52 makrolid eritromisin
53 makrolid eritromisin
54 kuinolon siprofloksasin
55 penggunaan khusus metronidazol
56 penggunaan khusus metronidazol
57 penggunaan khusus metronidazol
58 penggunaan khusus metronidazol
59 antilepra rifampisin
60 anti tuberkulosis etambutol
61 anti tuberkulosis isoniazid
62 anti tuberkulosis isoniazid
63 Antiamubiasis dan Antigiardiasis metronidazol
64 Antiamubiasis dan Antigiardiasis metronidazol
65 antimigren kombinasi:
a. ergotamin 1 mg
b. kafein 50 mg
66 Hormon dan anti hormon deksametason
67 Hormon dan anti hormon deksametason
68 Hormon dan anti hormon metilprednisolon
69 Hormon dan anti hormon metilprednisolon
70 Antiparkinson antiparkinson, kombinasi:
a. benserazid 25 mg
b. levodopa 100 mg
triheksifenidil
71 Obat yang memengaruhi koagulasi heparin, Na
72 Obat yang memengaruhi koagulasi protamin sulfat
73 Obat yang memengaruhi koagulasi warfarin

74 Antiseptik povidon iodin

75 Diuretik furosemid

76 Diuretik manitol
77 Diuretik spironolakton

78 Antidiabetes Oral glibenklamid

79 Antidiabetes Oral gliklazid

80 Antidiabetes Oral glikuidon
81 Antidiabetes Oral glimepirid

82 Antidiabetes Oral glipizid

83 Antidiabetes Oral metformin

84 Antidiabetes Parenteral insulin intermediate (human

85 Antidiabetes Parenteral
86 Antidiabetes Parenteral
87 Antidiabetes Parenteral
88 Antidiabetes Parenteral
89 Antidiabetes Parenteral
90 Antidiabetes Parenteral
91 Antidiabetes Parenteral
92 Antidiabetes Parenteral
93 Antidiabetes Parenteral
94 Antidiabetes Parenteral
insulin)
insulin regular (human insulin)
insulin intermediate (human
insulin)
insulin regular (human insulin)
insulin intermediate (human
insulin)
insulin regular (human insulin)
insulin intermediate (human
insulin)
insulin regular (human insulin)
insulin intermediate (human
insulin)
insulin regular (human insulin)
insulin intermediate (human
insulin)
95 Antidiabetes Parenteral insulin regular (human insulin)
96 Kortikosteroid deksametason

97 Kortikosteroid hidrokortison
98 Kortikosteroid metilprednisolon

99 Kortikosteroid prednison
Antiaritmia digoksin

101 Antiaritmia lidokain

102 Antiaritmia propranolol
103 Antihipertensi amlodipin

104 Antihipertensi bisoprolol

105 Antihipertensi diltiazem

106 Antihipertensi hidroklorotiazid

107 Antihipertensi kaptopril

108 Antihipertensi klonidin

109 Antihipertensi lisinopril

110 Antihipertensi metildopa

111 Antihipertensi nifedipin
112 Antihipertensi nikardipin
113 Antihipertensi valsartan
114 Antihiperlipidemia gemfibrozil

115 Antihiperlipidemia simvastatin

116 Antifungi ketokonazol

117 Antifungi mikonazol

118 Antiansietas manitol

lorazepam

119 Antiansietas
atrakurium
neostigmin
120 Penghambat Neuromuskuler rokuronium
121 Pemacu Neuromuskuler neostigmin
122 Penghambat Neuromuskuler piridostigmin
123 Pemacu Neuromuskuler antasida
124 Pemacu Neuromuskuler omeprazol
125 Antasida
126 Antiulkus ranitidin
domperidon
127 Antiulkus
128 Antiemetik klorpromazin

129 Antiemetik metoklopramid

130 Antiemetik
ondansetron

131 Antiemetik
salbutamol

132 Antiasma

kodein
n-asetil sistein
133 Antitusif serum antitetanus (A.T.S)
134 Ekspektoran
135 Serum

136 Antifungi flukonazol

137 Antifungi nistatin

138 Anti herpes asiklovir

139 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) lamivudin (3TC)

efavirenz

tenofovir
Bentuk Sediaan dan Kekuatan (dalam Kemasan Usulan Perubahan Restriksi
satuan terkecil) Item Obat Tingkat Faskes
+ - 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10 11
tab 10 mg √
tab 20 mg √
tab SR (lepas lambat)10 mg √
tab 10 mg √
cairan inj i.m./s.k./i.v. 10 mg/mL √
tab 200 mg √
tab 400 mg √
susp 100 mg/5 mL √
tab sal enterik 25 mg √
tab sal enterik 50 mg √
drops 60 mg/0,6 mL √
sir 120 mg/5 mL √
tab 500 mg √
tab 100 mg √
tab 300 mg √
cairan inj 2% √
cairan inj 5% + glukosa 5% √
jeli 2% √
spray oral 10% √
ih, gas dalam tabung √
cairan inj i.v. 1 mg/mL √
cairan inj i.v. 5 mg/mL √
cairan inj i.v./i.m. 5 mg/mL √
cairan inj i.v./i.m. 10 mg/mL √
cairan inj 10% √
cairan inj i.v. 5 mg/mL √
lar rektal 5 mg/2,5 mL √
lar rektal 10 mg/2,5 mL √
kaps 100 mg √
cairan inj 50 mg/mL √
tab 30 mg √
tab 100 mg √
sir 100 mg/5 mL √
tab 200 mg √
cairan inj i.v. 20% √
cairan inj i.v. 40% √
sir 250 mg/5 mL √
tab lepas lambat 250 mg √
tab lepas lambat 500 mg √
tab salut enterik 250 mg √
kaps 250 mg √
kaps 500 mg √
sir kering 125 mg/5 mL √
sir kering 250 mg/5 mL √
tab sal selaput 100 mg √
tab sal selaput 200 mg √
serb inj 1 g/vial √

susp 240 mg √

tab 480 mg √

tab 960 mg √

kaps 250 mg √
tab 500 mg √
sir kering 200 mg/5 mL √
tab sal selaput 500 mg √
tab 250 mg √
tab 500 mg √
susp 125 mg/5 mL √
lar inf 5 mg/mL √
kaps 300 mg √
tab 400 mg √
tab 100 mg √
tab 300 mg √
tab 250 mg √
tab 500 mg √
tab √
√
√
tab 0,5 mg √
cairan inj 5 mg/mL √
tab 4 mg √
tab 16 mg √
tab √
√
√
tab 2 mg √
cairan inj i.v./s.k. 5.000 IU/mL √
cairan inj 10 mg/mL √
tab 1 mg √
tab 2 mg √
lar 100 mg/mL √
tab 40 mg √
cairan inj i.v./i.m. 10 mg/mL √
lar infus 20% √
tab 25 mg √
tab 100 mg √
tab 2,5 mg √
tab 5 mg √
tab 80 mg √
tab 30 mg √
tab 1 mg √
tab 2 mg √
tab 3 mg √
tab 4 mg √
tab 5 mg √
tab 10 mg √
tab 500 mg √
tab 850 mg √
cairan inj 100 IU/mL √

cairan inj 100 IU/mL √

cairan inj 100 IU/mL √

cairan inj 100 IU/mL √

cairan inj 100 IU/mL √

cairan inj 100 IU/mL √

cairan inj 100 IU/mL √

cairan inj 100 IU/mL √

cairan inj 100 IU/mL √

cairan inj 100 IU/mL √

cairan inj 100 IU/mL √
cairan inj 100 IU/mL √
tab 0,5 mg √
cairan inj 5 mg/mL √
serb inj 100 mg/vial √
tab 4 mg √
tab 8 mg √
serb inj 125 mg/vial √
tab 5 mg √
tab 0,25 mg √
cairan inj 0,25 mg/mL √
cairan inj i.v.100 mg/mL √
tab 10 mg √
tab 5 mg √
tab 10 mg √
tab 5 mg √
tab 30 mg (HCl) √
serb inj 10 mg/vial √
serb inj 50 mg/vial √
tab 25 mg √
tab12,5 mg √
tab 25 mg √
tab 50 mg √
cairan inj i.v. 0,15 mg/mL √
tab 5 mg √
tab 10 mg √
tab 20 mg √
tab 250 mg √
tab 10 mg √
cairan inj 10 mg/mL √
tab sal selaput 80 mg √
kapl 300 mg √
kapl 600 mg √
tab sal selaput 10 mg √
tab sal selaput 20 mg √
tab sal selaput 40 mg √
krim 2% √
scalp sol 2% √
krim 2% √
serb 2% √
lar inf 20% √
tab 0,5 mg √
tab 1 mg √
tab 2 mg √
cairan inj i.v. 10 mg/ mL √
cairan inj i.v. 0,5 mg/mL √
cairan inj i.v. 10 mg/mL √
cairan inj i.v. 0,5 mg/mL √
tab 60 mg √
tab kunyah √
kaps 20 mg √
serb inj 40 mg/vial √
tab 150 mg √
tab 10 mg √
sir 5 mg/5 mL √
tab sal selaput 25 mg √
cairan inj i.m. 5 mg/mL √
tab 5 mg √
tab 10 mg √
cairan inj 5 mg/mL √
tab 4 mg √
tab 8 mg √
cairan inj 2 mg/mL √
cairan inhalasi 1 mg/mL √
MDI/aerosol 100 mcg/dosis √
tab 2 mg √
tab 4 mg √
tab 10 mg √
kaps 200 mg √
Untuk pencegahan: √
cairan inj i.m. 1.500 IU/mL √
cairan inj i.m. 5.000 IU/mL √
Untuk pengobatan: √
cairan inj i.m./i.v. 10.000 IU/mL √
cairan inj i.m./i.v. 20.000 IU/mL √

kaps 50 mg √

kaps 150 mg √

cairan inf 2 mg/mL √

susp 100.000 IU/mL √

tab sal gula 500.000 IU √

tab 200 mg √

tab 400 mg √

tab 150 mg √

tab 200 mg √

tab 600 mg √

tab 300 mg √
PRB Alasan

12 13