Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D
DENGAN PRE APPENDICTOMI
DI RUANG KENANGA RSUD SOREANG

A. PENGKAJIAN
- Tanggal masuk : 04/11/2021
- Tanggal pengkajian : 05/11/2021
- No register : 560043
- Diagnosis Medis : DHF (Dengue Hemorrhagic Fever)

1. Identitas Klien
Nama : NY. D
Jenis kelamin :P
Usia : 37
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : menikah
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sindang Sari Lio, Kel. Mekarmaju, Kab. Bandung
Peanggung jawab
Nama : Tn. H
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Sindang Sari Lio, Kel. Mekarmaju, Kab. Bandung
Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : pada saat dikaji klien mengeluh sakit kepala
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada saat dikaji klien mengelu sakit kepala
terutama di sebelah kiri, nyeri sperti ditusuk tusuk, nyeri dirasakan sejak 5 hari
,sebelum masuk RS, disertai demam ± 3 hari SMRS. Selain itu klien juga
mengalami mual dan muntah 1x sebelum masuk RS. Nyeri yang dirasakan
bertambah ketikan sedang mengunyah makanan. Selain itu klien mengatakan
nyeri pada ulu hati.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :-
d. Riwayat Penyakit Keluarga :-
e. Genogram : tidak terkaji

3. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Support system : Keluarga mensupport dengan selalu mendampingi Ny.
D selama di RS
b. Komunikasi : sebelum sakit Ny. D sering mengobrol dengan
masyarakat di lingkungannya, namun saat sakit Ny. D hanya mengobrol dengan
orang yang menjenguknya, dan tenaga medis
c. System nilai kepercayaan : Ny. D mengaku sulit untuk menjalankan sholat karena
rasa sakit di bagian abdomen.
d. Konsep diri : tidak terkaji.

4. Lingkungan
a. Rumah
 Kebersihan : Ny. D mengatakan kebersihan di lingkungannya bersih
dan terawat
 Polusi : Ny. D mengatakan di sekitar lingkungannya jarang
sekali mendapat polusi udara dan suara
 Bahaya : Ny. D mengatakan di lingkungannya tidak terdapat
bahaya
b. Pekerjaan
 Kebersihan :-
 Polusi :-
 Bahaya :-
5. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
Kebiasaan/aktifitas Sebelum masuk RS Saat Sakit Ket
1. Pola Nutrisi
a. Asupan (√) Oral (√) Oral
(…) Enternal (…) Enternal
(…) TPN (…) TPN
b. Frekuensi makan 3x/Hari 3x/Hari
c. Nafsu Makan (√) Baik (√) Sedang
Alasannya karena merasa
mual
d. Diet
e. Makanan Tambahan
f. Makanan alergi/tidak Tidak ada alergi makanan Tidak ada alergi
boleh makanan
g. Perubahan BB dalam 3 (…) bertambah…Kg (…) Bertambah….Kg
bulan terakhir (…) Tetap (…) tetap
(…) berkurang…Kg (…) berkurang…Kg
2. Pola Cairan
a. Asupan Cairan (√) Oral (√) Oral
(…) Parenteral (√) Parenteral
b. Jenis Air mineral Air mineral & RL
c. Frekuensi > 8 x/hari <8 gelas x/hari
d. Volume …cc/hari 1500cc/hari
3. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi 2x/hari 3x/hari
b. Jumlah out put …x/hari …x/hari
c. Warna Kuning jernih Kuning pekat
d. Bau Khas urine Khas urine
e. Keluhan - -
BAB
a. Frekuensi 2x/hari - /hari
b. Warna normal
c. Bau Khas peses
d. Konsistensi Lembek berbentuk
e. Keluhan
f. Pemakaian pencahar
4. Insensible water lose
5. Pola personal hygiene
a. Mandi 2x/hari 1x /hari
b. Oral hygiene
√Frekuensi 2x/hari 1/hari
√Waktu Pada saat mandi Pada saat mandi
c. Cuci rambut 2-6x/mgg, tergantung -
kondisi
6. Pola istirahat dan
tidur
a. Lama tidur 9 jam/hari <8 jam/hari
b. Waktu
√Siang 2jam 1jam
√Malam 7jam 5jam
c. Kebiasaan sebelum Tidak menggunakan obat Meminum obat
tidur tidur Main hp
√Pengguanaan obat Menonton tv, main hp
tidur
√Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur Ny. D mengatakan sering
√Menjelang tidur terbangun pada saat tidur
√Sering terbangun karena gerah, bisa 2-3x
√Merasa tidak nyaman terbangun pada saat tidur
setelah bangun di malam hari
tidur(jelaskan
alasannya)
7. Pola aktivitas dan
Latihan
a. Kegiatan dalam
pekerjaan
b. Waktu bekerja 8 jam/hari Tidak bekerja
c. Kegiatan waktu luang Istirahat -
d. Keluhan dalam ny. D sering mengeluh
beraktivitas nyeri pada tangan yang
terpasang infus
e. Olahraga
√Jenis Jalan, jogging -
√Frekuensi Jalan setiap hari, jogging
jarang
f. Keterbatasan dalam
hal : 3x/ hari
√Mandi Mandiri
√Menggunakan pakaian mandiri Dibantu orang lain
√Berhias
8. Pola kebiasaan yang
mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok (√) ya
(…) tidak
√Frekuensi Sering Tidak merokok
√Jumlah 2-3 btg/hari
√lama pemakaian ny. D sudah lama merokok
b. Minuman Keras (…) Ya
(√) tidak
Tidak minum minuman
√Frekuensi
keras
√Jumlah
√Lama pemakaian
c. Ketergantungan obat (…) ya
Tidak ketergantungan
(√) tidak
6. Pengkajian Fisik
1) Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : 15 GCS : E4 V5 M6
b. Tekanan darah : 120/80
c. Nadi : 95x/menit
d. Pernafasan : 22x/menit
e. Suhu : 36,7ºC
f. SPO2 : 99%
g. TB/BB
√Sebelum masuk RS : 83 kg
√Saat dirawat di RS : …kg
2) Pemeriksaan fisik per system
a. Sistem penglihatan
√Posisi mata : (√) Simetris
√Kelopak mata : mata berair
√Pergerakan bola mata : normal dapat mengikuti perintah (spontan)
√Konjungtiva : hiperemia
√Kornea :-
√Sklera : putih
√Pupil
Ukuran :-
Reaksi terhadap cahaya : Foto pobia
√Lapang Pandang : nomal
√Ketajaman Penglihatan : VOD (6/20) VOS (6/20)
√Tanda-tanda radang : tidak ada tanda-tanda radang
√Pemakaian alat bantu lihat : tidak memakai alat bantu penglihatan
√Keluhan lain :-
b. Sistem Pendengaran
√Kesimetrisan : Simetris
√Seruman : warna kekuningan, kering, bau
(warna, konsistensi, bau)
√Tanpa Radang :-
√Cairan dari telinga : tidak terdapat cairan
√Fungsi pendengaran : normal
√Pemakaian alat bantu : tidak memakai alat bantu pendengaran
√Test garpu tala :-
c. Sistem wicara
√Kesulitan/gangguan wicara : tidak terdapat gangguan wicara
d. Sistem pernafasan
√Jalan nafas : tidak ada sumbatan/masalah
√RR : 22x/menit
√Irama : teratur
√Kedalaman : (√) Dalam
(…) Dangkal
√Suara nafas : tidak terdapat kelainan suara
√Batuk : (…) ya
: (√) tidak
Jika Ya, : - Warna Sputum
: - Konsistensi
: - Terdapat darah
√Penggunaan otot bantu nafas : -
√Penggunaan alat bantu nafas :-
√WSD (tipe, undulasi, karakteristik cairan, jumlah cairan, tanda ifeksi, dll)
e. Sistem Kardiovaskular
Sirkulasi perifer
√Nadi :95x/mnt
Irama : (√) teratur
(…) tidak teratur
Denyut : (…) Lemah
: (√) Kuat
√Distensi vena jugularis : …
√Temperatur kulit : (√) hangat
(…) dingin
√Warna kulit : (√) Pucat
(…)Sianosis
(…) Kemerahan
√CRT : 3 detik
√Flebitis : pada tangan terpasang infus
√Varises :…
√Edema (lokasi dan derajat) : …

Sirkulasi jantung
√Kecepatan denyut apical : …x/menit
Irama : (…) Teratur
: (…) tidak teratur
√Bunyi jantung :…
√Keluhan :…
(…) Lemah
(…) Lelah
(…) Palpitasi/berdebar
(…) Keringat dingin
(…) Gemetaran
(…) Kesemutan
(…) Kaki dan tangan dingin
(…) Nyeri dada
(…) Ictus Cordis
(…) Kardiomegali
f. Sistem Neurologi
√Glascow Coma Scale : E4 V5 M6
√Tanda-tanda peningkatan TIK
Nyeri kepala hebat : terdapat nyeri kepala hebat
Penurunan kesadaran : tidak
Muntah Proyektil : tidak
Papil eodema :…
Lain-lain :…
√Gangguan Neurologis : …
(N1 s/d N XII)
√Pemeriksaan reflek patologis
R. Oppenheim :…
R. Hoffman :…
R. Chaddock :…
Babinski :…
Lain-lain :…
R. Fisiologis
R. Bisep :…
Brachioradial :…
Pattela :…
Achilles :…
Lain-lain :…
√Rangsang meningen :…
√Kaku kuduk :…
√Kernig sign :…
√Lasegue sign :…
√Brudzinski 1 :…
√Brudzinski 2 :…
√Kekuatan otot :…
g. Sistem pencernaan
√Keadaan Mulut : anemis, tidak ada lesi, tidak ada kelainan
√Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
√Muntah : muntah
√Nyeri daerah perut : nyeri pada daerah ulu hati
√Bising Usus : 13x/mnt
√Massa pada abdomen : tidak ada
√Ukur lingkar perut : tidak ada
√Asites : tidak ada
√ Palpasi Hepar :-
√Nyeri tekan : terdapat nyeri tekan pada ulu hati
√Nyeri lepas : tidak ada
√Colostomy : tidak ada
√Penggunaan NGT : tidak ada.
h. Sistem imunologi
√Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
i. Sistem endokrin
√Nafas bau keton : (…) ya
: (√) tidak
√Luka : (…) ya
: (√) tidak
Kondisi luka :…
√Exopthalmus : (…) ya
: (…) tidak
√Tremor : (…) ya
: (√) tidak
√Pembesaran klj. Thyroid: (…) ya
: (√) tidak
√Tanda peningkatan gula darah
(…) Polidipsi
(…) Polipagia (…) Poliuria
j. Sistem urogenital
√Distensi kandung kemih : tidak ada
√Nyeri tekan : tidak ada
√Nyeri perkusi : tidak ada
√Urine
(…) Anuria (…) Hematuria
(…) Disuria (…) Nocturia
(…) Oliguria
√Penggunaan kateter : Tidak menggunakan kateter
√Keadaan Genital : tidak terkaji
k. Sistem integument
√Keadaan rambut
Kekuatan : tidak rontok
Warna : Hitam
Kebersihan : bersih
√Keadaan kuku : bersih
Kekuatan : Baik
Warna : Merah muda
Kebersihan : Baik
√Tanda radang : tidak ada
√Keadaan kulit
Turgor : baik
Warna : kuning langsat
Kebersihan : baik
Tanda radang : tidak ada
Dekubitus : pasien mengatakan tidak ada luka lecet pada
tubuh bagian belakang
Pruritus : tidak ada
Tanda Perdarahan : tidak ada
Diaforesis : tidak ada
√Luka bakar : tidak terdapat luka bakar
l. Sistem Muskuloskeletal
√Keterbatasan gerak, deformitas : pasien dapat bergerak bebas
√Rentang gerak :…
√Sakit pada tulang dan sendi : tidak ada
√Tanda-tanda fraktur : tidak ada
Lokasi : tidak ada
√Kontraktur pada sendi ekstremitas : tidak ada
√Tonus otot/kekuatan otot :5
√Kelainan bentuk tulang/otot : tidak ada
√Tanda radang sendi : tidak ada
√Penggunaan alat bantu : Kekuatan otot normal, gerakan penuh
yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh
√Penggunaan traksi, gips, spalk, ORIF/EP, PSSW : -
II. Pemeriksaan penunjang
 Hemoglobin 20.4
 Leukosit 3900
 Hematokrit 59
 Trombosit 67000
 Basoli 0
 Eosinofil 1
 Neutrofil Batang 0
 Neutrofil Segment 40
 Limfosit 45
 Monosit 14
III. Penatalaksanaan medis
1) Tindakan medis yang sudah dilakukan : rencana operasi laparatomi
2) Pemberian Obat
- RL 1500cc / 24Jam
- keterolak 2 x 1 amp
- paracetamol 3x1 tab
- ondansentron 3x1
- dexamethason 3x1
- analsik 3x1
- omeprazole 1x1
IV. Data Fokus
1) Data Subjektif
- Pasien mengatakan nyeri kepala sebelah kiri
- Skala nyeri 4
- Frekuensi nyeri kadang-kadang/hilang timbul, dan sering terjadi di
malam hari
- Nyeri serasa ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan demam ± 3 hari SMRS
- Pasien mengatakan nyeri ulu hati
- Pasien mengatakan mual dan muntah1x
- Klien mengatakan mata sakit ketika melihat cahaya

2) Data Objektif
- TD 120/80
- Nadi 95x/menit
- Pernafasan 22x/menit
- Suhu 36,7ºC
- Mata berair
- Terdapat hiperemia pada konjungtiva
- Trombosit 67000

B. Analisa data
Sumber: Hidayat (2013), SDKI (2016)

No SYMPTOMS ETIOLOGI PROBLEM


.

1 DS : Virus dengue terdapat Hipertermi


pada nyamuk aedes
DO : aegypti

- Suhu tubuh diatas nilai Nyamuk menggigit


normal manusia
- Kulit merah
- Kulit terasa hangat Masuk ke aliran
darah, virus bereaksi
dengan antibodi

Terbentuk kompleks
virus antibodi

Viremia

Renjatan (proses
imunologi)

Ke pembuluh darah
dan ke otak melalui
aliran darah

Virus berkembang
biak dalam darah

Hipertermi

2 DS : Risiko
- Terdapat pendarahan di Virus dengue terdapat perdarahan
gusi pada nyamuk aedes
aegypti
DO:
Nyamuk menggigit
- Terdapat petekhie manusia
- Penurunan jumlah
trombosit Masuk ke aliran
darah, virus bereaksi
dengan antibodi

Terbentuk kompleks,
virus antibodi

Viremia
Komplemen antigen
dan antigen antibodi
meningkat

Pembebasan histamin

Peningkatan
permeabilitas dinding
pembuluh darah

Kebocoran plasma

Trombositopeni

Pendarahan ekstra
seluler

Resiko perdarahan
3 DS : Virus dengue Defisit Nutrisi
- Klien mengeleuh tidak terdapat pada
nafsu makan nyamuk aedes
- Klien mengeluh mual aegypti
saat makan
DO: Nyamuk menggigit
- Porsi makan tidak habis manusia
- Klien mual dan muntah
- Penurunan berat badan Masuk ke aliran
- Membran mukosa pucat darah, virus
bereaksi dengan
antibodi

Terbentuk
kompleks virus
antibodi

Viremia

Mekanisme tubuh
untuk melawan
virus

Peningkatan asam
lambung

Anoreksia

Mual dan muntah

Nutrisi kurang dari


kebutuhan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) dibuktikan dengan suhu
tubuh diatas nilai normal, kulit merah, dan kulit terasa hangat.
2. Risiko perdarahan dibuktikan dengan terdapat petekhie, dan gangguan koagulasi
(trombositopenia).
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan
mual muntah) dibuktikan dengan berat badan menurun, porsi makan tidak habis,
mual dan muntah, membrane mukosa pucat.
D. Rencana Asuhan Keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama Pasien : Ny. D Nama Mahasiswa : Lucky Putra Pamungkas
Ruang : Flamboyan NPM : 321017
No. MR : 560043
Diagnosa
Tujuan dan kriteria
No keperawatan dan data Tindakan Rasional
hasil
penunjang
1 Setelah dilakukan Manajemen 1. Sebagai indikator
Hipertermi asuhan hipertermi (SIKI awal dalam
berhubungan dengan keperawatan 2018 I.15506) menentukan
proses penyakit selama 2 x 24 jam intervensi
(infeksi) dibuktikan diharapkan Observasi
berikutnya
dengan suhu tubuh termogulasi 1) Identifikasi 2. Untuk
diatas nilai normal, membaik dengan penyebab mengetahui
kulit merah, dan kulit kriteria hasil : hipertermi (mls. lokasi,
terasa hangat. 1. Suhu tubuh Dehidrasi, karakteristik,
membaik terpapar durasi, frekuensi,
2. Suhu kulit lingkungan panas, kualitas nyeri,
membaik skala nyeri
penggunaan
3. Pengisian 3. Agar dapat
kapiler indikator) mengetahui nyeri
membaik 2) Monitor suhu korban
4. Ventilasi tubuh 4. Agar dapat
membaik 3) Monitor kadar mengetahui factor
5. Tekanan darah elektrolit yang
membaik 4) Monitor keluaran memperberat dan
memperingan
urin
5. Membantu pasien
SLKI, 2018 5) Monitor mengurangi nyeri
komplikasi akibat 6. Agar tidak
hipertermi memperberat
nyeri pasien
Terapeutik 7. Agar dapat
1) Sediakan memberikan
strategi terbaik
lingkungan yang 8. Agar pasien dapat
dingin mengetahui
2) Longgarkan atau penyebab,
lepaskan pakaian periode, dan
3) Basahi dan kipasi pemicu nyeri
permukaan tubuh 9. Agar pasien dapat
mengerti cara
4) Berikan cairan mengurangi nyeri
oral 10. Agar pasien dapat
5) Ganti linen setiap mengurangi nyeri
tanpa bantuan
hari atau lebih
11. Apabila teknik
sering jika non-farmakologis
mengalami kurang efektif
hyperhidrosis maka dapat
(keringat berlebih) diberikan obat
6) Lakukan analgetic untuk
pendinginan membantu
mengurangi nyeri.
eksternal (mis.
Selimut hipotermi
atau kompres
dingin pada dahi,
leher, dada,
abdomen, aksila)
7) Berikan oksigen,
jika perlu

Edukasi
1) Anjurkan tirah
baring

Kolaborasi
1) Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena
8) Pemberian
antipiretik
(SIKI, 2018 I.17458)

2 Ansietas Setelah dilakukan 1. Bina hubungan 1. Hubungan saling


berhubungan dengan tindakan saling percaya percaya adalah
kurang pengetahuan keperawatan antara perawat- dasar hubungan
diharapkan tingkat pasien. terpadu yang
ansietas menurun, 2. Pahami rasa takut/ mendukung klien
dengan kriteria ansietas pasien. dalam mengatasi
hasil : 3. Berikan penjelasan perasaan cemas.
pada pasien 2. perasaan adalah
1. Ttv dalam tentang nyata dan
rentang penyakitnya. membantu pasien
normal 4. Jelaskan semua untuk terbuka
TD 120/80 prosedur dan sehingga dapat
Nadi 80x/menit pengobatan mendiskusikan
RR 20x/menit
dan
Suhu 36°C menghadapinya.
2. Pasien 3. Dapat mengurangi
mengatakan rasa cemas pasien
tidak takut akan penyakitnya
akan tindakan 4. Ketidaktahuan dan
operasi kurangnya
3. Pasien pemahaman dapat
mengatakan menyebabkan
mengetahui timbulnya ansietas
akan tindakan
operasi yang
akan
dilakukan
4. Gelisah
menurun
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Kaji Tanda-tanda 1. adanya
berhubungan dengan tindakan Vital peningkatan suhu
luka post op keperawatan 2. Lakukan prinsip menunjukkan
diharapkan tingkat steril dalam adanya tanda-
resiko infeksi perawatan luka. tanda infeksi.
menurun, dengan 3. Kolaborasi dalam 2. untuk mencegah
kriteria hasil : pemberian kontaminasi
antibiotik dengan kuman masuk ke
1. Tidak terdapat luka insisi
tanda-tanda sehingga
infeksi. menurunkan
2. Penyembuhan resiko terjadinya
luka sesuai infeksi.
tepat waktu 3. untuk
menurunkan
terjadinya
penyebaran
organisme
E. Catatan tindakan dan evaluasi

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Tgl No. No. Tindakan Paraf SOAP Paraf


Dx. Urut & &
Kep Tindak Nama Nama
an
Manajemen nyeri.
1. Observasi : S:
1. Mengkaji - klien mengatakan
tanda-tanda nyeri berkurang,
vital dengan skala nyeri
2. Mengidentifika 2
si lokasi,
karakteristik, O:
durasi, - tanda-tanda vital
frekuensi, TD: 110/70
kualitas nyeri, Nadi : 79x
skala nyeri. Rr : 19x/menit
3. Mengidentifika Suhu : 36,8°C
si respon nyeri - klien tampak tidak
non-verbal. meringis
4. Mengidentifika - klien tampak tidak
si factor yang gelisah
memperberat - terdapat luka post
dan op
memperingan A:
nyeri. - masalah teratasi
Terapeutik : sebagian
5. Memberikan P:
Teknik non- intervensi dilanjutkan
farmakologis - Kaji Tanda-tanda
untuk Vital
mengurangi - Identifikasi lokasi,
rasa nyeri. karakteristik,
6. Mengontrol durasi, frekuensi,
lingkungan kualitas nyeri,
yang skala nyeri.
memperberat - Berikan Teknik
rasa nyeri. non-farmakologis
7. Mempertimban untuk mengurangi
gkan jenis dan rasa nyeri.
sumber nyeri - Kolaborasi
dalam pemberian
pemilihan analgetik bila
strategi perlu
meredakan
nyeri
Edukasi :
8. Menjelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri.
9. Menjelaskan
strategi
meredakan
nyeri.
10. Mengajarkan
teknik non-
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
11. berkolaborasi
pemberian
analgetik bila
perlu

1. Membina
2 hubungan S:
saling percaya - klien mengatakan
antara sudah tidak takut
perawat- untuk tindakan
pasien. operasi
2. memahami - klien mengatakan
rasa takut/ sudah mengetahui
ansietas akan tindakan
pasien. operasi yang akan
3. memberikan dilakukan
penjelasan O:
pada pasien - tanda-tanda vital
tentang TD: 110/70
penyakitnya. Nadi : 79x
4. menjelaskan Rr : 19x/menit
semua Suhu : 36,8°C
prosedur dan - klien tampak tidak
pengobatan gelisah
A: masalah teratasi
P:
intervensi dihentikan
1. Mengkaji
3 Tanda-tanda S:-
Vital
2. Melakukan O:
prinsip steril
dalam
perawatan - Tanda-tanda vital
luka. TD: 110/70
3. Berkolaborasi Nadi : 79x
dalam Rr : 19x/menit
pemberian Suhu : 36,8°C
antibiotik - Tidak terdapat
dengan dokter tanda-tanda infeksi
- Penyembuhan
belum selesai tepat
waktu
A: masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
- kaji Tanda-tanda
Vital
- lakukan prinsip
steril dalam
perawatan luka.
- kolaborasi dalam
pemberian
antibiotik dengan
dokter