PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Sampit, 31 Mei 2021

Kepada
Yth. Plt.CAMAT BAAMANG
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama ENNY CHOMARIAH,A.Md.Kep NIP 19830215 200701 2004
Jabatan PENGADMINISTRASIAN PERSURATAN Masa Kerja 14 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja KELURAHAN BAAMANG HULU KECAMATAN BAAMANG

II JENIS CUTI YANG DIAMBL**

1. Cuti Tahunan CUTI TAHUNAN 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan -
5. Cuti Karena 6. Cuti di Luar Tanggungan
Alasan Penting - Negara -

III ALASAN CUTI

UNTUK MEMBAWA ANAK BEROBAT KE PALANGKARAYA

IV LAMANYA CUTI
Selama 3 (hari/bulan/Tahun)* Mulai Tanggal 02-juni-2021 s/d 04-juni-2021

V CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT -
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 6 (HARI) 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

JL. K.H DEWANTARA NO.59 TELP 085249049830
Hormat Saya,

ENNY CHOMARIAH,A.Md.Kep
NIP. 19830215 200701 2004

VII PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI DITANGGUHKAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Mengetahui,
LURAH BAAMANG HULU

KASMOJOYO,A.Ma,Pd
NIP. 19641225 198502 1 001

VII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI DITANGGUHKAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Mengetahui,
Plt. CAMAT BAAMANG

PALIANSYAH
NIP. 19640708 198603 1 014