Anda di halaman 1dari 1

Kelurahan : .......................................

Kecamatan : .......................................
Kota PEKALONGAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA


Nomor :............................

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Kelurahan............................................................................


Kecamatan .................................................Kota Pekalongan, menerangkan / membenarkan dan
menyaksikan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Perusahaan : .........................................................................................


2. Bentuk Perusahaan : .........................................................................................
3. Alamat Perusahaan : .........................................................................................
.........................................................................................
Telp. ................................................................................
4. Nama Direktur / Ketua / Pemilik : .........................................................................................
5. Alamat Direktur / Ketua / Pemilik : .........................................................................................
.........................................................................................
Telp. ................................................................................
6. Bangsa / Agama : .........................................................................................
7. Nomor KTP : .........................................................................................
8. Bidang Usaha Perdagangan : Barang / Jasa *)
9. Jenis Kegiatan Usaha : Pengecer, Pengumpul, Penyalur, Agen, Laveransir,
Distributor, Eksportir *)
10. Jenis Barang yang diperdagangkan : .........................................................................................
.........................................................................................
11. Status Tempat Usaha : Milik Sendiri / Sewa/Kontrak *)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar oleh yang berkepentingan dapat
dipergunakan seperlunya.

Pekalongan, ...........................................

Camat / Kepala Wilayah Kepala Kelurahan

(.......................................................) (.......................................................)
NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai