KOP SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas …………………………………………..

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas ……………………………………….

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :

NIP / NRPTT :

Pangkat/Gol :

Alamat :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Nakes :

Lama Masa Tugas :

NIK :

NPWP :

No. Rekening :

Nominal Usulan :

Untuk melaksanakan tugas sebagai Satgas Tanggap Pencegahan Corona Virus Disease

2019 (Covid-19) pada UPTD Puskesmas ………………, terhitung mulai tanggal ………… 2020 sd

………….. 2020, sebagai ….……….

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

…………………………., ……………….. 2020

Kepala UPTD Puskesmas ……………………

(……………………………………………….)

NIP.