Tantangan dalam Diagnosis,

Terapi dan Pencegahan

Transmisi
Infeksi karena ESBL di RS Dr. Kariadi

1
 Prevalensi ESBL di RSDK
ESBL di RSDK
- 2008 : 36 %
100%
- 2010 : 40 % 90% 82%
78% 79%
80%
70%
60 56,39%
51,69% 52,23% 56,8% 60% 53% 55% 56%
52% 50%
50 40,83% 45,33% 50%
37,82%
40 34,31% 32,16% 40%
27,94%
32,7%
ESBL
30 26,71%
30%
20 19%
20%
10 10%
0 SU SO
R

JA

0%
A

SD P
SD S
M

SS D

B L

ACH

JAK
SEM

SUB

SWA SUB
SOL

MAL
MED

DPS
P
GK
A
...
S

K
SD

RS
SSL

Data : PPRA -Balitbangkes-WHO 2013

Data : KPRA – Kemenkes 2016

 1. Dari mana asal ESBL ?

• Pasien Anak ISK Rawat Inap 2017 ESBL = 55% dari Enterobacteriaceae
(Farida, 2017) 3
 • (Harinda, 2019)

• Pasien Anak ISK Rawat Inap 2018 ESBL = 58% dari Enterobacteriaceae (Harinda, 2019)

4
Sumber ESBL di RSDK
• Pasien rujukan dari RS lain  perlu feedback? Isolasi pasien
rujukan ?
• Pasien dari komunitas  sudah terpapar kuman RSDK
sebelumnya ? (rawat inap sebelumnya, poli rawat jalan)
• Lingkungan RS  belum pernah dikaji

• Isolasi pasien terinfeksi / terkolonisasi

ESBL?
• Isolasi pasien rujukan RS lain?
• Deteksi sumber ESBL di lingkungan RSDK 5
2. Diagnostik dan Terapi (1)
• Terapi infeksi ESBL :
• Karbapenem  penggunaan karbapenem ↑↑  carbapenem
resistance ↑
• Non-karbapenem  angka keberhasilan bervariasi  perlu
tahu jenis/ tipe ESBL
• Pilihan AB terapi untuk ESBL perlu didasarkan pada
pengetahuan/ data tentang tipe enzim
• CTX-M dapat dihambat oleh klavulanat
• SHV, TEM tidak dapat dihambat oleh sulbaktam, klavulanat
• Vitek2 (pemeriksaan fenotipik) mampu mendeteksi 11 tipe
ESBL secara fenotipik dg akurasi 92 – 96% (Woori J, 2013)
6
(Samira J, 2019)

7
Mengapa deteksi tipe CTX-M dan SHV rendah di RSDK ?
(1)
1. Banyak isolat ESBL(34%) memiliki kemampuan
membentuk > 1 enzim  pola MIC berubah  tidak
dikenali oleh Vitek2

8
Mengapa deteksi tipe CTX-M dan SHV rendah
di RSDK ? (2)
2. Enzim bersifatinducible
Walau gen resistensi (+), enzim tidak dibuat bila tidak ada inducer
(antibiotik, laktosa, dll)
3. Rhodes, 2014 : hasil uji kepekaan antibiotik Vitek2 
pengenceran suspensi bakteri yang diuji

9
2. Diagnostik dan Terapi (2)
• Identifikasi tipe ESBL perlu diterapkan dalam diagnosis
isolate penghasil ESBL  pemeriksaan kultur ESBL
hendaknya dapat memberi informasi :
• Spesies
• ESBL atau bukan
• tipe enzim
• Klinisi dan SpMK perlu meningkatkan ketepatan pilihan
terapi antibiotic berdasarkan tipe enzim

10
2. Diagnostik dan Terapi (3)

(Samira J, 2019)

11
MIC meropenem =0.25
Kegagalan terapi ?
MIC ertapenem =0.5
12
2. Diagnostik dan Terapi (4)

• Cukupkah pemeriksaan fenotipik saja ?

• Cukupkah pemeriksaan genotipik saja ?

• Pemeriksaan diagnostic infeksi karena MDRO  sangat mahal

h i t !!
 RS dengan angka kejadian MDRO tinggi
Wor t
Evaluasi dan audit hasil terapi dengan obat-obat lini terakhir  sangat
penting !! 13
3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (1)

(Samira J, 2019)

14

14
3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (2)
• 34% isolate ESBL memiliki gen
resistensi > 1  “” lalu lintas
transmisi padat” ?
• PPI  sejauh mana isolasi kontak ? 
cegah bahaya utk pasien :
ketersediaan ruang?
• Wastafel dan sumber air di RSDK ?

15
16
 Akibat KLB ESBL berkepanjangan
• Penggunaan karbapenem meningkat  Carbapenem resistant
organisms meningkat
TAHU JUMLAH KULTUR JUMLAH TOTAL PREVALEN JUMLAH TOTAL PREVALE
N PATOGEN CAMPURAN SI INFEKSI NSI
2014 3301 70 2.12% -
2015 3872 201 5.19% 201 5.19%
2016 4461 183 4.10% -
2017 5404 237 4.39% 196 3.63%
2018 6256 517 8.26% -

Mau diobati pakai apa??

17
Terapi Carbapenem Resistant Organisms
2013 2019
Mekanisme Tidak dipertimbangkan Dasar utama pemilihan AB
resistensi (genotyping)  specific
targeted therapy
Jenis antibiotik Kombinasi 3 antibotik  Monoterapi
spectrum luas - Ceftazidime + avibactam
- Colistine - Meropenem +
- Tygecycline vaborbactam
- Fosfomisin
- Amikasin
Toksisitas dan efek Tinggi Rendah
samping
Angka kegagalan 50% 10-20%
terapi 18
So.. What is the frontline CRE agent ?
• Let’s start with what is NOT …. Polymixin (colistin) !
• Depends on local epidemiology and mechanism of resistance:
• KPC : meropenem – vaborbactam
• Improved pharmacokinetics
• better than ceftazidim-avibactam
• OXA-48 : Ceftazidime-avibactam
• NDM : Ceftazidime-avibactam + aztreonam
• AmpC+ Porin : dose optimized meropenem-vaborbactam or
Ceftazidime-avibactam

19
Pengendalian Populasi CRO

20
 Kesimpulan
• penanganan KLB ESBL : butuh kerja sama yang terorganisir :
• Lab Mikrobiologi : presisi diagnostic, konsultasi klinik
• Klinisi : > presisi dalam pemilihan antibiotic untuk ESBL
• PPI : identifikasi dan eliminasi sumber ESBL, isolasi pasien / carrier
• Managemen : organisasi sumber daya
• Diklit : perbanyak penelitian yang relevan dng kebutuhan RSDK
 skripsi , tesis, disertasi
 Diklit  road map dan dokumentasi penelitian resistensi antimikroba
di RSDK
• Kolaborasi eksternal

21
Kesimpulan
• Penanganan KLB ESBL HARUS X
Carbapenem resistant org

22
23