PERAN ANTIBIOGRAM DALAM

PEMILIHAN TERAPI EMPIRIK

Masalah Infeksi di Rumah Sakit

Penegakan Penggunaan
Diagnosis Antibiotik

Penanganan
Infeksi Rumah Penanganan
Sakit Limbah Infeksi
 Penanganan Kasus Infeksi di Rumah Sakit

Infectious Diseases
Specialists
Healthcare Infection Control
Epidemiologists Professionals

Clinical
Optimal
Pharmacists Patient Care

Clinical Clinical
Pharmacologists
Microbiologists
Surgical Infection
Experts

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings, CDC, 2011

 Pemeriksaan
Laboratorium Mikrobiologi

• Memberikan informasi yang akurat tentang ada

atau tidaknya mikroba di dalam spesimen atau
sampel yang mungkin merupakan penyebab infeksi

• Bila terdapat pertumbuhan mikroba patogen

(terutama bakteri dan jamur) maka dilanjutkan
dengan uji kepekaan mikroba terhadap antimikroba

5
 Laboratorium Mikrobiologi

• Pemeriksaan mikroskopis
• Biakan dan identifikasi mikroba
• Uji kepekaan antimikroba
• Uji serologi infeksi
• Uji biologi molekuler
• Uji mikrobiologi lingkungan
 Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik

• Berbeda dengan pemeriksaan laboratorium

lain, pemeriksaan mikrobiologi: “a science of
interpretive judgment”

• Pemeriksaan otomatisasi, genomik, proteomik?

➔interpretasi sangat tergantung pada kualitas
spesimen

IDSA Guidelines. Clinical Infectious Diseases Advance Access published July 10, 2013
Essential to all aspects of health care
are Laboratory results that are

• Accurate
• reliable, and
• timely
Complexity of a Laboratory System

Reporting Patient/Client Prep

Sample Collection
Personnel Competency
Test Evaluations
•Data & Laboratory
Management
• Safety
• Customer Service
Sample Receipt and
Accessioning

Record Keeping

Sample Transport
Quality Control
Testing
Bakteri adalah prokariotik:
• lebih sederhana
daripada eukariotik
• Berkembang biak
sangat cepat Penanganan spesimen:
• kemampuan adaptasi • Pengambilan
pada pengaruh
• Transportasi
antibiotik atau respon
imun • Penyimpanan akan
sangat memengaruhi
interpretasi

“Pre-analytical specimen management

in microbiology is CRITICAL TO ACCURACY”
 Laboratory tests are influenced by

▪ laboratory environment
▪ knowledgeable staff
▪ competent staff
▪ reagents and equipment
▪ quality control
▪ communications
▪ process management
▪ occurrence management
▪ record keeping
Laboratory errors cost in

time

personnel
effort
patient
outcomes
Apa yang terjadi di laboratorium mikrobiologi?

Komunikasi

Pengumpulan Data

Pemeriksaan (mikroskopik,
kultur dan identifikasi, dll.)

Diagnosis
Laboratory
 Good?

• Appropriate testing
– Specimens handling
– Methods and procedures
– Human resources

• Appropriate reporting → clinical impact

Fast?

2-5 day Gro w Test b acteria

bact ria
e
Fast?
More than one Pure culture
bacteria:
Further testing
isolate for pure can be performed
culture

Grow bacteria Grow bacteria Test bacteria

Day 1 Day 2 Day 3- 4 Day 5

Cheap?
Konvensional
biochemical tubes
Technology
Molecular testing
MALDI-TOF
Automation
 Appropriate Reporting

• clinically appropriate
• guided in interpretative statements
• evidence based
• concurrent with literature
 Interpreting Results

Contamination

Colonization

Infection
 Interpreting results
Contamination Blood culture:
(Coagulase-negative
staphylococci, diptheroids)
• growing organisms
that are not from Urine culture:
the intended site Mixed bacterial growth, low
viable counts
culture
Sterile sites:
(Coagulase-negative
staphylococci, diptheroids)
 Interpreting results
Colonisation
Throat swabs:
• growing organisms that are
unlikely to cause infection Gram-negative bacilli,
coagulase-negative
• or growing organisms without
staph
signs of infection

Critical Colonisation Secret from Non-

• The point when the patient’s infected Wound:
immune system is no longer Gram-negative bacilli
able to control the colonising
bacteria
Specimen : Sputum in CAP
Epithelial cells: 2+
Growth of White cells: 1+
• Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa Mixed growth of Gram-negative
• Candida sp. bacilli
Klebsiella pneumoniae: Scanty
K.pneu P.aeru
Comment:
Amox R
• presence of epithelial cells which
Amox-Clav.acid S may indicate sample
Cefuroxime I contamination with upper airway
flora.
Ciprofloxacin S R
Ceftriaxone S R
Ceftazidime S S
Tri/Sulpha S
Pip/Tazo S S
Imipenem S S
Meropenem S S
 Interpreting Result
Infection

• The presence of multiplying bacteria that

overwhelms the patient’s immune system and
result in bacterial spreading .
• Active signs and symptoms of disease present
Interpretasi Uji Kepekaan Antibiotik

• Pedoman CLSI
• Grup mikroba tertentu, diuji dgn
Grup AB tertentu (CLSI)
• Perhatikan intrinsic resistance:
–Enterobacteriaceae vs Eritromisin
 Prinsip pelaporan AST
• Laporkan obat-obat lini pertama dengan
spektrum paling kecil, toksisitas paling rendah
dan harga termurah

• Laporkan obat yang lain bila,

– Didapatkan resistensi pada obat lini pertama
– Infeksi dari bagian tubuh spesifik
 Uji Kepekaan Antibiotik:
Kapan menggunakan pelaporan selektif?

• Bila tidak yakin penggunaan antibiotik di

institusi yang dilaporkan dilakukan dengan
baik

• Tidak perlu pelaporan selektif bila pemberian

terapi di RS diyakini “prudent prescribing”
 Pemanfaatan hasil
pemeriksaan mikrobiologi
1. Sebelum ada hasil pemeriksaan mikrobiologi
→terapi antibiotik empirik sesuai PPAB yang
disusun berdasarkan ANTIBIOGRAM

2. Setelah ada hasil pemeriksaan mikrobiologi →

terapi antibiotik definitif
 Antibiogram
• Mikroba dan kepekaannya terhadap
antimikroba di suatu fasyankes (rumah sakit)
yang diperoleh dari spesimen pasien dengan
infeksi

• Pedoman penyusunan CLSI M39-A 4 tentang

Analysis and Presentation of Cumulative
Antimicrobial Susceptibility Data
 Antibiogram
Digunakan untuk:
• Acuan pemilihan terapi antibiotik empirik
• Memonitor kecenderungan (trends) resistensi
mikroba di suatu fasyankes atau wilayah
tertentu → pengendalian AMR
• Membandingkan kepekaan antar
institusi/fasyankes
Kebijakan Antibiotik adalah salah satu komponen
penilaian akreditasi pelayanan kesehatan,
antibiogram adalah salah satu acuan dalam
penyusunan Kebijakan Antibiotik
 Antibiogram
• Penyajian dan analisis data secara periodik, sedikitnya
1x/tahun
• Inklusi data isolat:
– Hasil akhir dan telah diverifikasi
– Jumlah spesies minimal 30 isolat
– Isolat pathogen (bukan hasil skrining)
– Isolat pertama dari 1 pasien, tanpa memperhatikan jenis
spesimen yang diperiksa
• Penyajian data antibiotik yang tersedia dalam
formularium rumah sakit
 Antibiogram
• Penyajian data uji antibiotik:
– Persen kepekaan (%S)
– Hindari data yang membingungkan dan tidak sesuai
dengan evidence based data
– Pengelompokan data: berdasarkan ruang perawatan;
ICU/non-ICU; dewasa/anak; medik/bedah; diagnosis

• Kesepakatan dalam analisis data:

– %peka yang dipilih untuk terapi empirik
– Terapi empirik yang dipilih tidak sesuai hasil klinis
– Bandingkan antibiogram dengan antibiogram nasional
 ANTIBIOGRAM
Sputum, Penyakit Dalam, RS “X”, Jan-Juni 2019

% Susceptibility
Organisms N AMK GEN TOB AMC FEP CTX CAZ CRO TZP CIP LVX ETP IPM MEM
Acinetobacter
baumanii 92 67 45 47 0 27 8 - 19 35 35 40 0 61 35
Enterobacter
cloacae 36 100 41 30 0 33 22 - 19 33 41 82 63 96 100
Escherichia coli 215 99 62 41 17 18 23 18 13 40 18 19 63 94 95
Klebsiella
pneumoniae 120 86 53 32 22 25 27 27 22 41 26 47 61 90 91
Pseudomonas
aeruginosa 62 71 44 42 0 44 - 75 - 71 34 46 0 71 69
N: number of isolates CTX: Cefotaxime CIP: Ciprofloxacin
AMK: Amikacin CAZ: Ceftazidime LVX: Levofloxacin
GEN: Gentamicin CRO: Ceftriaxone ETP: Ertapenem
TOB: Tobramicin TZP: Piperacilin IPM: Imipenem
AMC: Amoxicilin clav-acid tazobactam MEM: Meropenem
FEP: Cefepime
 Simpulan
1. Peran laboratorium mikrobiologi dalam PPRA:
i. Pendukung diagnosis penyakit infeksi →
• Kualitas pemeriksaan
• Faster is better, but good interpreting result is
important

ii. Penentu tatalaksana terutama pemilihan antibiotik:

• Terapi empirik: berdasarkan antibiogram
• Terapi definit: berdasarkan hasil kultur dan AST
 Simpulan
2. Pembuatan antibiogram:
✓ Hanya bakteri patogen dan isolat pertama dari
seorang pasien, minimal 30 isolat
✓ Antibiotik sesuai formularium
✓ Pengelompokan data sesuai kesepakatan
✓ Disampaikan secara periodik, 1x/tahun