SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................
Alamat
Jalan : .........................................................................
Nomor : .........................................................................
RT / RW : .........................................................................
Kelurahan : .........................................................................
Kecamatan : .........................................................................
Kota : Prabumulih
Dengan ini Menyatakan ( BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA * ) jika Anak Saya :
Nama : .........................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................
NISN : .........................................................................
Untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka (PTM) yang akan diterapkan di SD 02 YPS
Prabumulih

Jika saya memilih BERSEDIA, maka saya,

1. Akan memperbolehkan, anak saya mengikuti proses terbatas Pembelajaran Tatap
Muka (PTM) di Sekolah SD 02 YPS Prabumulih.
2. Akan mengikuti aturan yang diterapkan untuk kepentingan anak saya sesuai Standar
Protokol Kesehatan Covid-19 seperti : Menggunakan Masker, Rajin Cuci Tangan,
Jaga Jarak dan Tidak Berkerumun/ Berkumpul.
3. Tidak akan menuntut pihak sekolah jika terjadi hal – hal yang tidak diinginkan
berkaitan dengan Covid-19.
4. Selalu mengingatkan anak saya untuk selalu menjaga Protokol Kesehatan Covid-19.

Jika saya memilih TIDAK BERSEDIA, maka saya,

1. Tidak akan memperbolehkan anak saya mengikuti proses kegiatan belajar dan
mengajar secara Tatap Muka di Sekolah SD 02 YPS Prabumulih.
2. Saya akan mendidik dan membimbing anak saya secara mandiri dirumah dengan
baik.
3. Tidak akan menuntut Pihak Sekolah SD 02 YPS Prabumulih jika anak saya tidak
mendapatkan informasi berkaitan dengan sosialisasi terbatas Pembelajaran Tatap
Muka (PTM) di Sekolah SD 02 YPS Prabumulih.
4. Akan menerima hasil keputusan dari Sekolah SD 02 YPS Prabumulih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Prabumulih, Juli 2021

Orang Tua,

Materai 10000

........................................

*) coret yang tidak perlu