SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………

Orang tua dari :

Nama : ……………………………………………………
NISN : ……………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Sekolah Asal : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Data yang diberikan pada pendaftaran PPDB anak saya tersebut di SMA Negeri 1
Prabumulih adalah benar;
2. Dokumen-dokumen yang diberikan adalah asli dan tidak ada manipulasi.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

*Salinlah pernyataan berikut ini dengan tulisan tangan anda sendiri pada ruang yang tersedia berikut ini :
Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, termasuk menerima sanksi pembatalan penerimaan anak saya
di SMA Negeri 1 Prabumulih.

Prabumulih, Mei 2021

Yang membuat pernyataan,
Calon Peserta Didik Orang Tua Calon Peserta Didik

Materai
6000
________________________________ __________________________________