RESUME KEPERAWATAN

UPTD. RSUD BALI MANDARA

A.
Nama : Bayi NS
Tgl Lahir : 14/07/2019
Jenis Kelamin : Perempuan
No RM : 02.37.96
Tanggal MRS : 14/07/2019
Tanggal Assesment : 22/07/2019 pkl 08:00
Diagnosa Medis : BKB 34 minggu + BBLR (1800 gr) + IUGR
RDS ec HMD gr III, Hipokalsemia
Asidosis metabolic, AOP, DIC, Moderate PDA
ASD Sekundum dengan MR, MOD TR, Mild MR
Ikterus neonatorium, susp sepsis jamur
Dokter Yang Merawat
1. dr Surya Sp. A
2. dr Krisna Jayantika, Sp.JP

B.
Keluhan Utama : Pasien tampak sesak

Riwayat Penyakit : Bayi dilahirkan tanggal 14/7/2019 pkl secara saecar pada umur
kehamilan 34 minggu karena mengalami kegawatan janin. Saat lahir bayi tidak segera menangis,
Apgar Score 7-8, berat badan lahir 1800 gr, kemudian bayi dirawat dan diterima di ruang NICU
tanggal 14/7/2019 pkl 06.00. pasien sempat terpasang PICC di tangan kanan, namun sudah diaff
tanggal 20/7/2019. Saat pengkajian, bayi tampak sesak, terpasang CPAP flow rate: 8, FiO2: 21,
PEEP 5, infuse di tangan kiri, terpasang OGT. Pada pemeriksaan fisik ditemukan, terdapat
penggunaan otot bantu nafas, terdapat luka lecet pada dahi dan hidung, ukuran luka pada dahi ±
1 cm, warna luka kemerahan, terdapat kemerahan akibat penekanan pada area pipi

Riwayat Penyakit Dahulu :-

C.
Status Fisik :
KU : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis GCS: E4M6V5
TTV : TD: 73/51 mmHg RR: 65 x/menit
N : 175 x/menit Spo2: 99 %
S: 37º C
PB : 44 cm
BB : 1690 gr
Terapi:
1. IVFD dispensing 8 ml/jam
2. Aminophilin 2 x 5 mg IV
3. Moxifloxacin 1 x 18 mg IV
4. Vit K 2 mg IM @ 2 minggu
5. Apyalis 1 x 0,3 ml PO
6. Cafein sitrat 1 x 9 mg PO
7. As ursodioksifolat 3 x 20 mg PO
8. Furosemid 1 x 1,5 mg PO

Pemeriksaan Penunjang

TANGGAL JENIS HASIL NILAI KET

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN RUJUKAN
22/7/2019 Darah Lengkap
WBC 28.24 + (10^3/uL) 5.00 – 15.00 H
RBC 5.34 (10^6/uL) 4.00 – 6.80
HGB 15.2 (g/dL) 12.7 – 18.7
HCT 43.1 (%) 42.0 – 62.0
MCV 80.7 (fL) 84.0 – 128.0
MCH 28.5 (pg) 26.0 – 38.0
MCHC 35.3 + (g/dL) 26.0 - 34.0 H
PLT 11* (10^3/uL) 150 – 440
RDW-SD 61.1 + (fL) 46.0 – 59.0
RDW-CV 21.1 + (fL) 11.0 – 16.00
NRBC 0.00 (10^3/uL)
NRBC% 0.0 (%)
NEUT 15.51 * (10^3/uL) 1.50 – 8.50
LYMPH 8.48 * (10^3/uL) 2.30 – 14.40
MONO 4.03* (10^3/uL) 0.00 – 0.95
EO 0.19 * (10^3/uL) 0.00 – 0.50
BASO 0.01 (10^3/uL) 0.00 -0.15
NEUT% 54.9 * (%) 17.0 – 60.0
LYMPH% 10.0 * (%) 20.0 – 70.0
MONO% 14.3 * (%) 1.0 – 11.0
EO% 0.7 * (%) 1.0 – 5.0 L
BASO% 0.1 (%) 0.0 -1.0
IG 1.36 * (10^3/uL) 0.00 – 7.00
IG% 4.8 * (%) 0.0 – 72.0

22/7/2019 Fungsi Hati

Billirubin Total 7.3 mg/dL 1 – 10
 Billirubin Direct 2.42 mg/dL < 0.4 H
Gula Darah
GDS 102 mg/dL 10-75 H
Immunologi
PCT 43,27 ng/dL < 0.5 H
Hematologi
IT Ratio 0.16 < 0.2

16/7/2019 Thorax AP HMD Gr II, Cor

dalam batas normal

Planning: Jika hari ini status respirasi membaik, besok rencana coba ganti CPAP dengan HFN 5
lter/menit

D. Amalisa Data
No Data Problem Etiologi
1 DS: - Pola nafas tidak Depresi pusat
efektif pernafasan
DO:
- Pasien tampak sesak
- Terdapat penggunaan otot
bantu nafas
- RR 70 x/menit dengan CPAP
2 DS: - Gangguan integritas Factor mekanis
kulit
DO:
- Terdapat luka lecet pada dahi
dan hidung, ukuran luka
pada dahi ± 1 cm, warna luka
merah
- Tampak kemerahan akibat
penekanan pada area pipi
- Skala nyeri 4
3 DS: - Resiko infeksi Efek prosedur invasif

DO:
- Pasien terpasang CPAP
- Pasien post pemasangan
PICC
- Kultur darah +
staphylococcus lentus
- WBC: 28,24 10^3
- TD: 73/51 mmHg
 - HR: 175 x/menit
- S: 37º C
- RR: 65 x/menit

E. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan ditandai dengan
keadaan umum lemah, tampak retraksi dada, terdapat penggunaan otot bantu nafas, RR 65
x/menit.

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanis terdapat luka lecet pada dahi
dan hidung, ukuran luka pada dahi ± 1 cm, luka tampak kemerahan, tampak kemerahan akibat
penekanan pada area pipi, skala nyeri 4.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif

F. Intervensi Keperawatan

No No. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Diagnosa
1 I Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
keperawatan selama 2 x 30 jam kedalaman, usaha nafas)
diharapkan pola nafas efektif dengan 2. Monitor saturasi oksigen
kriteria hasil: 3. Atur posisi untuk mengurangi
1. Sesak menurun sesak
2. Penggunaan otot bantu nafas 4. Jelaskan kepada ibu pasien
menurun tentang tujuan dan prosedur
3. RR: 40-60 x/menit pemantauan respirasi dan
informasikan hasil pemantauan
5. Delegasi dengan dokter dalam
pemberian obat aminofilin 2 x 5
mg IV

2 II Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kondisi luka (ukuran,

keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan gangguan integritas kulit
menurun dengan kriteria hasil:
1. Luka lecet pada dahi dan
hidung membaik
2. Kemerahan pada pipi
menurun
3. Skala nyeri 3
derajat luka, perdarahan, warna
dasar luka)
2. Monitor status nutrisi
3. Bersihkan kulit disekitar luka
dengan air
4. Oleskan salep pada luka
5. Ubah posisi tiap 2 jam
6. Jelaskan pada ibu tentang jenis
salep, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan
3 III Setelah dilkakukan asuhan
keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan infeksi tidak terjadi
dengan criteria hasil:
1. Demam tidak ada
2. HR: 140-160x/menit
S: 36,5- 37,5º C
RR: 40-60 x/menit
3. Leukosit 18.0 10^3/uL
G. Implementasi Keperawatan
No Tanggal/Jam Implementasi
Dx
III 22/7/2019 Mencuci tangan sebelum dan
Pkl 09:00 sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
I Pkl 09:05 Mengatur posisi untuk
mengurangi sesak
I Pkl 10.00 Melakukan delegasi dengan
dokter dalam pemberian obat
aminofilin 2 x 5 mg IV
III Pkl 11:00 Melakukan delegasi dengan
dokter dalam pemberian
moxifloxacin 20 mg IV
II Pkl: 11:05 Mengubah posisi tiap 2 jam
II Pkl 11:45 Membersihkan kulit disekitar
luka (dahi dan wajah) dengan
air dan mengeringkannya
II Pkl 11.55 Mengoleskan salep pada luka
III Pkl 12:00 Memberikan perawatan kulit
pada area edema (bekas
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
local dan sistemik
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Berikan perawatan kulit pada area
edema
4. Jelaskan kepada ibu pasien tanda
dan gejala infeksi
5. Ajarkan ibu pasien cara mencuci
tangan yang benar
6. Delegasi dengan dokter dalam
pemberian moxifloxacin 1 x 20
mg IV
Evaluasi Paraf
Cuci tangan telah
dilakukan
Pasien diposisikan
supinne dengan alas
selimut
Obat diberikan, alergi
tidak ada
Obat diberikan, alergi
tidak ada
Pasien diposisikan miring
kanan
Area dahi, hidung dan
pipi (wajah) dibersihkan
dengan kapas dan air,
kemudian dikeringkan
dengan kapas kering.
Salep gentamisin salep
mata telah dioleskan,
tidak ada alergi
Bekas tusukan infuse
telah dibersihkan dan
 tusukan infuse)
III Pkl 12:10 Memonitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistemik
I Pkl 12:30 Memonitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman, usaha
nafas)
I Pkl 12:35 Memonitor saturasi oksigen
III Pkl 13:00 Mengajarkan ibu pasien cara
mencuci tangan yang benar
II Pkl 13:10 Menjelaskan pada ibu tentang
jenis salep pada luka lecet,,
alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan
II 23/7/2019 Mencuci tangan sebelum dan
Pkl 08:00 sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
I Pkl 08:05 Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
I Pkl 08:10 Monitor saturasi oksigen
II Pkl 08:15 Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistemik
II Pkl 09:00 Monitor status nutrisi
I Pkl 10:00 Melakukan delegasi dengan
dokter dalam pemberian obat
aminofilin 2 x 5 mg IV
III Pkl 11:00 Melakukan delegasi dengan
dioleskan salep
S:36,5º
RR:75 x/menit
HR: 180 x/menit
Pasien tampak sesak,
penggunaan otot bantu
nafas ada, RR:75 x/menit
Pasien masih terpasang
CPAP
Spo2:99 %
Ibu pasien mampu
melakukan cuci tangan
tapi belum sepenuhnya
benar
Ibu mengerti tentang
penjelasan yang
diberikan
Cuci tangan telah
dilakukan
Sesak tampak berkurang,
penggunaan otot bantu
nafas menurun, pasien
terpasang HFN 5
ltr/menit, FiO2 21 %
Spo2: 100 %
Demam tidak ada
S: 36,6 ºC
HR:162 x/menit
RR: 42 x/menit
Skala nyeri 4
Pasien mendapat ASI
3x15 ml dicoba lewat
oral, reflek hisap dan
menelan lemah, ASI
masuk ± 2 ml, sisanya
dimasukkan per OGT
Obat masuk, alergi tidak
ada
Obat masuk, alergi tidak
 dokter dalam pemberian
moxifloxacin 20 mg IV
II Pkl 11:20 Mengubah posisi tiap 2 jam
II Pkl 12:00 Monitor kondisi luka (ukuran,
derajat luka, perdarahan,
warna dasar luka)
II 12:30 Membersihkan luka dan kulit
disekitar luka dengan air dan
mengeringkannya
ada
Pasien diposisikan
tengkurap
Luka lecet pada dahi dan
hidung membaik,
panjang 1 cm warna
kemerahan, tampak lebih
kering, tidak ada
perdarahan, kemerahan
pada pipi menurun,
Luka telah dibersihkan
dengan air

II 12:25 Mengoleskan salep pada luka Salep gentamisin salep

mata telah dioleskan,
alergi tidak ada
I 13:00 Menjelaskan kepada ibu Ibu mengerti dengan
pasien tentang tujuan dan penjelasan yang
prosedur pemantauan respirasi diberikan
dan informasikan hasil
pemantauan

III 13:05 Menjelaskan kepada ibu Ibu mengerti dengan

pasien tanda dan gejala infeksi penjelasan yang
diberikan
III 13:30 Monitor tanda dan gejala Demam tidak ada
infeksi local dan sistemik S: 36,6 ºC
HR:169 x/menit
RR: 59 x/menit
Skala nyeri 4
I 13:35 Monitor pola nafas (frekuensi, Sesak menurun
kedalaman, usaha nafas) penggunaan otot bantu
nafas menurun, pasien
terpasang HFN 5
ltr/menit, FiO2 21 %
I 13:40 Memonitor saturasi oksigen Spo2: 97%
H. Evaluasi

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan

1 23/7/2019 S: -
Pkl: 14:00 O : Sesak menurun, penggunaan otot bantu nafas menurun, RR:59
x/menit, terpasang HFN 5 ltr/menit dengan FiO2 21 %
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor saturasi oksigen
3. Atur posisi untuk mengurangi sesak
4. Delegasi dengan dokter dalam pemberian obat aminofilin 2 x 5
mg IV
2 23/7/2019 S:-
Pkl: 14:00 O: Luka lecet pada dahi dan hidung membaik panjang 1 cm warna
kemerahan,tampak lebih kering, tidak ada perdarahan, kemerahan
pada pipi menurun, skala nyeri 4
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor kondisi luka (ukuran, derajat luka, perdarahan, warna
dasar luka)
2. Bersihkan kulit disekitar luka dengan air
3. Oleskan salep pada luka dan area yang kemerahan
3 23/7/2019 S: -
Pkl 14:00 O: Demam tidak ada
HR:169 x/menit, S: 37,4ºC
RR: 59 x/menit Spo2: 99 %
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi