Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

PEDOMAN KLINIS 899

Pedoman Klinis ACG: Pendarahan Gastrointestinal Bagian

Atas dan Ulkus
Loren Laine, MD, FACG1,2, Alan N. Barkun, MD, FACG3, John R. Saltzman, MD, FACG4, Myriam Martel, MSc2 dan
Grigorios I. Leontiadis, MD, PhD5
Diunduh dari http://journals.lww.com/ajg oleh BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AWnYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC4/KKOAVp= 12DRyi7TvSFl4Cf3VC4/KKOAVp=

Kami melakukan tinjauan sistematis yang menjawab pertanyaan klinis yang telah ditentukan untuk mengembangkan rekomendasi dengan
pendekatan GRADE mengenai manajemen pasien dengan perdarahan gastrointestinal bagian atas yang nyata. Kami menyarankan penilaian
risiko di unit gawat darurat untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko sangat rendah (misalnya, skor Glasgow-Blatchford5 0-1) yang dapat
dipulangkan dengan tindak lanjut rawat jalan. Untuk pasien yang dirawat di rumah sakit dengan perdarahan saluran cerna bagian atas, kami
menyarankan transfusi sel darah merah pada ambang 7 g/dL. Infus eritromisin disarankan sebelum endoskopi, dan endoskopi disarankan
dalam 24 jam setelah presentasi. Terapi endoskopi direkomendasikan untuk ulkus dengan semburan aktif atau oozing dan untuk pembuluh
darah yang tidak terlihat berdarah. Terapi endoskopi dengan elektrokoagulasi bipolar, probe pemanas, dan injeksi etanol absolut
direkomendasikan, dan bukti kualitas rendah hingga sangat rendah juga mendukung klip, koagulasi plasma argon, dan elektrokoagulasi
monopolar lunak; semprotan bubuk hemostatik TC-325 disarankan untuk borok berdarah aktif dan klip over-the-scope untuk perdarahan
ulkus berulang setelah hemostasis sukses sebelumnya. Setelah hemostasis endoskopi, Terapi penghambat pompa proton dosis tinggi
direkomendasikan terus menerus atau intermiten selama 3 hari, diikuti oleh penghambat pompa proton oral dua kali sehari selama 2 minggu
pertama terapi setelah endoskopi. Endoskopi ulang disarankan untuk perdarahan berulang, dan jika terapi endoskopi gagal, disarankan
embolisasi transkateter.

MATERI TAMBAHAN menyertai makalah ini di http://links.lww.com/AJG/B962.

Am J Gastroenterol 2021;116:899–917. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001245

PENGANTAR
Pendarahan gastrointestinal (GI) adalah diagnosis GI paling umum yang
memerlukan rawat inap di Amerika Serikat, terhitung lebih dari setengah
juta penerimaan setiap tahun (1,2). Pendarahan GI bagian atas (UGIB)
mengacu pada pendarahan yang berasal dari situs di kerongkongan,
lambung, atau duodenum. Hampir 80% pasien yang mengunjungi unit
gawat darurat untuk UGIB dirawat di rumah sakit dengan diagnosis
utama tersebut (2).
Dokumen ini akan mempertimbangkan pasien dengan
manifestasi UGIB yang nyata, yang meliputi hematemesis
(muntah darah merah atau bahan ampas kopi), melena (tinja
hitam seperti tar), atau hematochezia (pengeluaran bahan
merah atau merah marun per rektum). Kami akan
mempertimbangkan manajemen awal dari keseluruhan
populasi pasien dengan UGIB hingga dan termasuk waktu
evaluasi endoskopi. Kami akan membatasi rekomendasi kami
mengenai terapi endoskopi dan manajemen postendoskopi
untuk pasien dengan perdarahan ulkus, penyebab paling umum
dari UGIB dan diagnosis yang sebagian besar uji coba terkontrol
secara acak (RCT) terapi telah dilakukan.
METODE
Anggota panel, dengan masukan dari Komite Parameter Praktik
American College of Gastroenterology (ACG), merumuskan pertanyaan
terfokus yang relevan secara klinis terkait dengan pengelolaan episode
UGIB akut dan membingkai setiap pertanyaan dalam format PICO
(populasi, intervensi, pembanding, dan hasil). . Format PICO mencakup
populasi pertanyaan dan pernyataan pedoman berlaku untuk (misalnya,
pasien dengan UGIB), intervensi atau tindakan yang dinilai (misalnya,
penghambat pompa proton [PPI]), pembanding intervensi yang
dibandingkan (misalnya, plasebo) , dan hasil yang diinginkan (misalnya,
perdarahan lebih lanjut). Pencarian literatur bahasa Inggris sistematis
dari basis data bibliografi (termasuk Embase, Ovid MEDLINE, dan ISI Web
of Science) dari awal basis data hingga Oktober 2019 dilakukan untuk
setiap PICO. Setiap kutipan yang diidentifikasi sebagai berpotensi relevan
oleh anggota panel setelah tinjauan independen ganda atas judul dan
abstrak diambil dalam bentuk lengkap untuk ditinjau oleh panel. RCT dan
meta-analisis RCT dicari. Studi observasional hanya dicari ketika RCT yang
secara langsung menangani PICO tidak tersedia. Kami tidak bergantung
pada abstrak yang diterbitkan. 5 tahun

1Bagian Penyakit Pencernaan, Sekolah Kedokteran Yale, New Haven, Connecticut, AS; 2Sistem Kesehatan Connecticut VA, West Haven, Connecticut, AS;
3Divisi Gastroenterologi, Universitas McGill dan Pusat Kesehatan Universitas McGill, Montreal, Quebec, Kanada; 4Divisi Gastroenterologi, Hepatologi, dan
Endoskopi, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts, AS; 5Divisi Gastroenterologi dan Institut Penelitian Kesehatan Pencernaan Keluarga
Farncombe, Departemen Kedokteran, Universitas McMaster, Hamilton, Ontario, Kanada. Korespondensi: Loren Laine, MD, FACG. Email: loren.laine@yale.edu.
Diterima 2 Oktober 2020; diterima 7 Januari 2021

© 2021 oleh The American College of Gastroenterology The American Journal of GASTROENTEROLOGI

Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
900 Laine dkk.

Tabel 1. Daftar pernyataan pedoman dengan kekuatan rekomendasi dan kualitas bukti

Stratifikasi risiko
1. Kami menyarankan pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan perdarahan saluran cerna bagian atas (UGIB) yang diklasifikasikan sebagai risiko sangat rendah, yang didefinisikan
sebagai skor penilaian risiko dengan tingkat negatif palsu #1% untuk hasil intervensi berbasis rumah sakit atau kematian ( misalnya, skor Glasgow-Blatchford 5 0-1), dipulangkan dengan
tindak lanjut rawat jalan daripada dirawat di rumah sakit (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah).

Transfusi sel darah merah

2. Kami menyarankan kebijakan pembatasan transfusi sel darah merah dengan ambang batas untuk transfusi pada hemoglobin 7 g/dL untuk pasien dengan UGIB (rekomendasi
kondisional, bukti kualitas rendah).

Terapi medis pra-endoskopi

Terapi prokinetik dengan eritromisin
3. Kami menyarankan infus eritromisin sebelum endoskopi pada pasien dengan UGIB (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah).

Terapi penghambat pompa proton (PPI)

4. Kami tidak dapat mencapai rekomendasi untuk atau menentang terapi PPI pra-endoskopi untuk pasien dengan UGIB.

Endoskopi untuk UGIB

Waktu endoskopi
5. Kami menyarankan agar pasien yang dirawat atau di bawah observasi di rumah sakit untuk UGIB menjalani endoskopi dalam waktu 24 jam dari presentasi (rekomendasi bersyarat, bukti
kualitas sangat rendah).

Perlu terapi hemostatik endoskopik untuk ulkus dengan perdarahan aktif atau cessels yang tidak terlihat berdarah
6. Kami merekomendasikan terapi endoskopi pada pasien dengan UGIB karena ulkus dengan semburan aktif, oozing aktif, dan pembuluh darah yang tidak terlihat berdarah
(rekomendasi kuat, bukti kualitas sedang).

Perlu terapi hemostatik endoskopi untuk ulkus dengan bekuan yang melekat
7. Kami tidak dapat mencapai rekomendasi untuk atau menentang terapi endoskopi pada pasien dengan UGIB karena ulkus dengan bekuan yang melekat yang resisten terhadap irigasi yang kuat.

Pilihan terapi hemostatik endoskopi untuk borok berdarah

8. Kami merekomendasikan terapi hemostatik endoskopi dengan elektrokoagulasi bipolar, probe pemanas, atau injeksi etanol absolut untuk pasien dengan
UGIB karena ulkus (rekomendasi kuat, bukti kualitas sedang).

9. Kami menyarankan terapi hemostatik endoskopi dengan klip, koagulasi plasma argon, atau elektrokoagulasi monopolar lunak untuk pasien dengan UGIB karena ulkus
(rekomendasi kondisional, bukti kualitas sangat rendah hingga rendah).

10. Kami merekomendasikan bahwa injeksi epinefrin tidak digunakan sendiri untuk pasien dengan UGIB karena ulkus, melainkan dalam kombinasi dengan modalitas hemostatik lain
(rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah hingga sedang).

11. Kami menyarankan terapi hemostatik endoskopik dengan semprotan bubuk hemostatik TC-325 untuk pasien dengan ulkus berdarah aktif (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat
rendah).

12. Kami menyarankan klip over-the-scope sebagai terapi hemostatik untuk pasien yang mengalami perdarahan berulang karena borok setelah hemostasis endoskopi yang
sukses sebelumnya (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas rendah).

Terapi antisekresi setelah terapi hemostatik endoskopik untuk perdarahan ulkus

13. Kami merekomendasikan terapi PPI dosis tinggi yang diberikan secara terus menerus atau intermiten selama 3 hari setelah terapi hemostatik endoskopik yang berhasil pada ulkus
perdarahan (rekomendasi kuat, bukti kualitas sedang hingga tinggi).

14. Kami menyarankan bahwa pasien risiko tinggi dengan UGIB karena ulkus yang menerima terapi hemostatik endoskopi diikuti dengan terapi PPI dosis tinggi jangka pendek di rumah
sakit melanjutkan terapi PPI dua kali sehari sampai 2 minggu setelah indeks endoskopi (rekomendasi bersyarat, rendah bukti kualitas).

Perdarahan ulkus berulang setelah terapi hemostatik endoskopi berhasil

15. Kami menyarankan bahwa pasien dengan perdarahan berulang setelah terapi endoskopi untuk ulkus perdarahan menjalani endoskopi berulang dan terapi endoskopi daripada menjalani
operasi atau embolisasi arteri transkateter (rekomendasi kondisional, bukti kualitas rendah untuk dibandingkan dengan pembedahan, bukti kualitas sangat rendah untuk dibandingkan
dengan embolisasi arteri transkateter)

Kegagalan terapi hemostatik endoskopik untuk perdarahan ulkus

16. Kami menyarankan pasien dengan perdarahan ulkus yang gagal terapi endoskopi selanjutnya diobati dengan embolisasi arteri transkateter (rekomendasi
kondisional, bukti kualitas sangat rendah).

sebelum Oktober 2019 atau hanya hasil sementara yang disajikan tanpa
publikasi berikutnya dalam bentuk lengkap. Studi yang relevan dari
tinjauan daftar referensi manuskrip yang diambil atau diketahui penulis
juga dipertimbangkan. Hasil kritis adalah perdarahan lebih lanjut, yang
meliputi perdarahan persisten dan berulang. Pendarahan lebih lanjut
direkomendasikan sebagai titik akhir utama untuk RCT UGIB
manajemen oleh Panel Konsensus Internasional karena pencegahan
perdarahan lebih lanjut adalah tujuan klinis utama untuk pasien dengan
UGIB (3). Kematian didefinisikan sebagai hasil yang penting tetapi tidak
kritis untuk pengambilan keputusan karena kematian jarang terjadi pada
pasien dengan UGIB (;2% di Amerika Serikat (2)), dan ukuran sampel
untuk sebagian besar RCT tidak didasarkan pada penilaian kematian.

The American Journal of GASTROENTEROLOGI VOLUME 116 | MEI 2021www.amjgastro.com

Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
 Pedoman Klinis ACG 901

Hasil potensial lainnya (misalnya, lama rawat inap dan operasi) telah
ditentukan sebelumnya untuk beberapa PICO individu. Meta-analisis
Meja 2. Skor Glasgow-Blatchford
dilakukan untuk pedoman ini (efek tetap jikaSaya2 , 50%; efek acak
Faktor risiko saat masuk Skor faktor
jikaSaya2 $ 50%) serta perhitungan rasio risiko (RR) dan perbedaan
risiko absolut untuk studi individu dilakukan dengan perangkat Nitrogen urea darah (mg/dL)
lunak RevMan versi 5.3 (Cochrane Collaboration, Kopenhagen, 18,2 hingga ,22.4 2
Denmark).
22.4 hingga ,28.0 3
Setiap pernyataan rekomendasi mencakup penilaian kekuatan
rekomendasi dan kualitas bukti berdasarkan metodologi GRADE 28,0 hingga ,70,0 4
(4,5), diikuti dengan ringkasan bukti yang menguraikan data kunci $70,0 6
dan pertimbangan di balik rekomendasi. Kualitas bukti dinilai Hemoglobin (g/dL)
menggunakan 4 kategori. Kualitas "tinggi" menunjukkan bahwa
12.0 hingga ,13.0 (pria); 10,0 hingga ,12.0 1
kami yakin efek sebenarnya mendekati perkiraan efek. "Sedang"
(perempuan)
menunjukkan bahwa kami cukup yakin dengan perkiraan efek: Efek
sebenarnya mungkin mendekati perkiraan efek, tetapi mungkin 10,0 hingga ,12.0 (pria) 3
secara substansial berbeda. "Rendah" menunjukkan kepercayaan , 10.0 6
kami pada perkiraan efek terbatas, dan efek sebenarnya mungkin
Tekanan darah sistolik (mm Hg)
berbeda secara substansial. "Sangat rendah" menunjukkan bahwa
100–109 1
kami memiliki keyakinan yang sangat kecil dalam perkiraan efek,
dan efek sebenarnya kemungkinan besar akan berbeda secara 90–99 2
substansial. Tingkat bukti yang diberikan dengan setiap pernyataan , 90 3
didasarkan pada hasil kritis, perdarahan lebih lanjut, kecuali
Detak jantung (detak per menit)
ditentukan lain. Kekuatan rekomendasi mencerminkan tingkat
keyakinan bahwa efek yang diinginkan dari suatu tindakan lebih $100 1
besar daripada efek yang tidak diinginkan dan didasarkan pada melena 1
kualitas bukti untuk kemanjuran, keamanan, nilai dan preferensi Sinkop 2
pasien, ketersediaan, dan penggunaan sumber daya. Rekomendasi
penyakit hatisebuah 2
"kuat" dimulai dengan kata-kata "kami merekomendasikan" dan
dibuat ketika kami yakin efek yang diinginkan dari suatu tindakan Gagal jantungsebuah 2
jelas lebih besar daripada efek yang tidak diinginkan. Rekomendasi sebuahPenyakit hati dan gagal jantung tidak didefinisikan dalam laporan asli skor
kuat menyiratkan bahwa sebagian besar pasien yang terinformasi Glasgow-Blatchford. Satu studi lebih baru mendefinisikan penyakit hati sebagai
akan memilih manajemen yang direkomendasikan dan dokter harus riwayat yang diketahui, atau bukti klinis dan laboratorium, penyakit hati kronis atau

memberikan intervensi kepada sebagian besar pasien. Rekomendasi
"bersyarat" dimulai dengan kata-kata "kami menyarankan" dan
menunjukkan efek yang diinginkan dan tidak diinginkan dari suatu
tindakan sangat seimbang atau ada ketidakpastian yang cukup
besar tentang keseimbangan. Dalam hal ini, pilihan pasien yang
terinformasi akan bervariasi berdasarkan nilai dan preferensi
mereka, dengan banyak yang tidak menginginkan intervensi; pilihan
dokter yang terinformasi juga dapat bervariasi, dan mereka harus
memastikan nilai dan preferensi pasien mereka dimasukkan dalam
keputusan mengenai manajemen.
Setiap PICO, diikuti dengan tabel bukti yang merangkum
bukti dan penilaian kualitas bukti dari studi yang relevan untuk
PICO tersebut, disediakan dalam Materi Tambahan (lihat Konten
Digital Tambahan, http://links.lww.com/AJG / B962). Daftar
pernyataan pedoman disajikan pada Tabel 1.
PERNYATAAN PANDUAN
Stratifikasi risiko
1. Kami menyarankan pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan
UGIB yang diklasifikasikan sebagai risiko sangat rendah, yang
didefinisikan sebagai skor penilaian risiko dengan tingkat negatif
palsu #1% untuk hasil intervensi berbasis rumah sakit atau kematian
(misalnya, Glasgow-Blatchford skor 5 0-1), dipulangkan dengan
tindak lanjut rawat jalan daripada dirawat di rumah sakit
(rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah).
Ringkasan bukti. Tujuan mengidentifikasi pasien dengan risiko sangat rendah adalah
untuk memungkinkan sebagian pasien dipulangkan dengan aman dari
akut dan gagal jantung sebagai riwayat yang diketahui, atau bukti klinis dan
ekokardiografi, dari gagal jantung (6).
departemen darurat dengan rawat jalan tindak lanjut, sehingga
mengurangi biaya dengan sedikit atau tidak ada kemungkinan bahwa
pasien akan berisiko hasil yang buruk yang memerlukan atau mungkin
telah dicegah dengan manajemen di rumah sakit. Jadi, manfaat utama
dari rekomendasi ini adalah ekonomis karena lebih sedikit rawat inap.
Hasil gabungan biasanya digunakan dalam studi skor penilaian risiko
(6-10). Kami mengandalkan terutama pada hasil gabungan seperti yang
didefinisikan dalam penelitian yang kami ulas, mengingat mereka lebih
baik daripada hasil tunggal dari perdarahan lebih lanjut atau kematian
untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko sangat rendah. Hasil
gabungan dalam 4 penelitian individu yang kami nilai termasuk
intervensi berbasis rumah sakit untuk perdarahan (transfusi dan terapi
hemostatik) dan kematian (6-8,10), sedangkan tinjauan sistematis dari
penelitian lain juga termasuk perdarahan ulang yang mengarah ke
penerimaan kembali dalam hasil gabungan mereka. (9) (lihat Tabel
Tambahan 1.2, Konten Digital Tambahan, http://links.lww.com/AJG/B962).
Mencapai sensitivitas tinggi, yang meminimalkan negatif palsu, adalah
kunci ketika membuat keputusan mengenai manajemen rawat jalan. Negatif
palsu terjadi ketika pasien yang akan memerlukan intervensi atau meninggal
salah diklasifikasikan oleh alat penilaian risiko sebagai tidak memerlukan
intervensi atau sekarat. Hal ini dapat mengakibatkan keluarnya pasien yang
memerlukan intervensi atau meninggal. Tujuannya adalah tidak ada negatif
palsu (sensitivitas 100%), tetapi penyedia dan pasien dapat menentukan
tingkat kepastian yang diperlukan untuk merasa nyaman dengan pelepasan
dari unit gawat darurat.

© 2021 oleh The American College of Gastroenterology The American Journal of GASTROENTEROLOGI

Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
902 Laine dkk.

Pasien dengan skor Glasgow-Blatchford (GBS, Tabel 2)
dari 0 memiliki estimasi titik sensitivitas 99%-100% dengan
batas bawah interval kepercayaan 95% (CI) 98% (7-9),
meskipun spesifisitasnya buruk dengan perkiraan poin
mulai dari 8% hingga 22% (lihat Tabel Tambahan 1.2, Konten
Digital Tambahan, http://links.lww.com/AJG/B962). Pasien
dengan GBS5 0-1 memiliki perkiraan titik sensitivitas 99%,
dengan batas bawah 95% CI 97%-98% (7,8); spesifisitas lebih
tinggi dengan perkiraan titik mulai dari 27% hingga 40%.
Dua studi multicenter besar melaporkan GBS5 0-1 pada 19%
-24% pasien dengan UGIB (6,7). Model pembelajaran mesin
terbaru dari Shung et al. (8) dapat diatur untuk memberikan
sensitivitas 99% (sebanding dengan GBS5 0-1) atau 100%
(sebanding dengan GBS 5 0) dengan kekhususan yang lebih
tinggi dari GBS.
Gambar 1 mengilustrasikan perhitungan sensitivitas dan spesifisitas
untuk kohort hipotetis 250 pasien dengan UGIB menggunakan ambang
GBS 1 untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko sangat rendah.
Sensitivitas 99% berarti bahwa untuk setiap 100 pasien yang memerlukan
intervensi berbasis rumah sakit atau meninggal, akan ada 1 negatif palsu
—yaitu, 1 pasien dengan GBS5 0-1 salah dikategorikan sebagai tidak
memerlukan intervensi atau sekarat. Seperti disebutkan, spesifisitas
buruk pada sensitivitas tinggi. Gambar 1 menunjukkan bahwa di antara
150 pasien yang tidak memerlukan intervensi atau meninggal, hanya 50
yang diklasifikasikan dengan benar oleh GBS5 0-1 (spesifisitas 33%,
tingkat positif palsu 67%). Dengan demikian, sebagian besar pasien yang
tidak memerlukan intervensi atau meninggal, dan kemungkinan besar
tidak akan mendapat manfaat dari rawat inap, tidak diklasifikasikan
sebagai risiko sangat rendah. Peningkatan spesifisitas sambil
mempertahankan sensitivitas tinggi adalah tujuan utama dalam
pengembangan model penilaian risiko baru.
Panel mempertimbangkan jika sensitivitas di bawah 100% dapat
diterima dan menyimpulkan bahwa menargetkan sensitivitas 99%
masuk akal karena spesifisitas yang lebih besar dengan sensitivitas
yang sedikit lebih rendah memungkinkan lebih banyak pasien
dipulangkan. Dua alat stratifikasi risiko tampaknya memberikan
sensitivitas 99% (dengan batas bawah 95% CI 97%-98%): GBS 5 0–1 dan
model pembelajaran mesin Shung (lihat Tabel Tambahan 1.2, Konten
Digital Tambahan, http:// links.lww.com/AJG/B962). Panel hanya
menyebutkan GBS dalam rekomendasi karena GBS telah dipelajari secara
luas di berbagai pengaturan sedangkan model Shung hanya dievaluasi
dalam 1 pengaturan saat ini. Yang penting, ambang batas yang
disarankan sebesar 1% negatif palsu (sensitivitas 99%) untuk hasil
intervensi berbasis rumah sakit atau kematian berfungsi sebagai
panduan untuk menilai model prognostik yang dikembangkan di masa
depan. Preferensi pasien dan penyedia mengenai kepastian risiko dan
keinginan untuk rawat jalan vs manajemen rawat inap harus memainkan
peran penting dalam keputusan mengenai ambang batas. Keputusan
perlu dibuat secara individual berdasarkan usia pasien, komorbiditas,
keandalan, dukungan sosial, dan aksesibilitas ke perawatan medis
setelah keluar.
Meskipun studi observasional menyarankan GBS dan model
pembelajaran mesin mengidentifikasi pasien dengan risiko sangat
rendah dengan sensitivitas tinggi, bukti yang sedikit untuk
mendokumentasikan bahwa mengeluarkan pasien tersebut dari
departemen darurat dengan manajemen rawat jalan memang dapat
dilakukan dengan sedikit atau tanpa risiko dibandingkan dengan rawat
inap. pasien seperti itu. Hanya 1 studi yang memenuhi kriteria untuk
PICO ini yang diidentifikasi: studi sebelum-sesudah (10) (lihat Tabel
Tambahan 1.1, Konten Digital Tambahan, http://links.lww.com/AJG/B962).
Sebelum menerapkan aturan bahwa pasien dengan GBS5 0 tidak akan
dirawat kecuali diperlukan karena alasan lain, 0 dari 105 pasien dengan
GBS 5 0 memerlukan intervensi berbasis rumah sakit (transfusi,
endoskopi, atau terapi bedah) atau meninggal dalam waktu 30 hari.
Setelah menerapkan aturan, 0 dari 84 pasien dengan GBS5 0 yang tidak
dirawat memerlukan intervensi berbasis rumah sakit atau meninggal
pada masa tindak lanjut (10). Selain itu, serangkaian kasus retrospektif
mencatat bahwa, setelah memulai protokol di mana pasien dengan UGIB
dan GBS akut5 0-1 akan dipulangkan dari unit gawat darurat dengan
perawatan rawat jalan jika tidak ada alasan lain untuk masuk, 0 dari 103
pasien dengan GBS 5 0-1 yang dipulangkan memerlukan intervensi
berbasis rumah sakit atau meninggal dalam waktu 30 hari (11).

Gambar 1. Tabel dua per dua untuk menentukan sensitivitas dan spesifisitas untuk populasi hipotetis dari 250 pasien yang mengalami perdarahan saluran cerna bagian atas menggunakan skor
pisah Glasgow-Blatchford 1. Baris atas mencakup pasien dengan skor.1, dan baris bawah mencakup pasien dengan skor 0-1 (didefinisikan sebagai risiko sangat rendah). Kolom kiri menunjukkan
100 pasien yang akan memerlukan intervensi berbasis rumah sakit atau meninggal, dengan sensitivitas yang dihitung dengan rumus positif sejati dibagi dengan jumlah total yang memerlukan
intervensi atau sekarat (99/1005 99%). Kolom kanan menunjukkan 150 pasien yang tidak memerlukan intervensi berbasis rumah sakit atau meninggal, dengan spesifisitas dihitung dengan
rumus negatif sejati dibagi dengan jumlah total yang tidak memerlukan intervensi atau sekarat (50/1505 33%).

The American Journal of GASTROENTEROLOGI VOLUME 116 | MEI 2021www.amjgastro.com

Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.

Kesimpulan. Penggunaan alat penilaian risiko untuk mengidentifikasi
pasien dengan #1% risiko transfusi, intervensi hemostatik, atau kematian
yang mungkin dipulangkan dengan manajemen rawat jalan harus
mengurangi rawat inap dan biaya. GBS5 0-1 harus memenuhi
persyaratan ini dan memungkinkan lebih banyak pasien dipulangkan
daripada GBS 5 0, yang merupakan ambang batas yang disarankan
dalam Pedoman ACG 2012 (1).
Transfusi sel darah merah
2. Kami menyarankan kebijakan pembatasan transfusi sel darah merah
(RBC) dengan ambang batas untuk transfusi pada hemoglobin 7 g/dL
untuk pasien dengan UGIB (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas
rendah).
Ringkasan bukti. Untuk populasi umum pasien dengan
anemia, tidak terbatas pada UGIB, pedoman AS saat ini
membuat rekomendasi kuat untuk ambang batas
transfusi sel darah merah sebesar 7 g/dL pada pasien
dengan hemodinamik stabil yang dirawat di rumah sakit,
termasuk pasien perawatan kritis, dan ambang batas 8
g/dL. dL pada mereka yang menjalani operasi ortopedi
atau jantung dan mereka yang memiliki penyakit
kardiovaskular (12). Rekomendasi pedoman menyatakan
bahwa ambang batas 7 g/dL kemungkinan sebanding
dengan 8 g/dL, tetapi bukti uji coba secara acak tidak
tersedia di semua kategori pasien; bukti dinilai tidak
cukup untuk membuat rekomendasi pada pasien dengan
sindrom koroner akut.
Dua RCT memenuhi kriteria kami untuk penilaian
kebijakan transfusi restriktif vs liberal di UGIB (14,15) (Tabel
3, lihat Tabel Tambahan 2.1, Konten Digital Tambahan,
http:// links.lww.com/AJG/B962). Villaneuva dkk. (14)
melakukan perbandingan acak ambang 7-g/dL vs 9-g/dL
pada 899 pasien dengan mortalitas 45 hari sebagai hasil
utama. Pasien dengan perdarahan hebat dan pasien dengan
gejala vaskulopati perifer, stroke, atau serangan iskemik
transien dalam 90 hari sebelumnya dikeluarkan. Transfusi
kurang umum pada kelompok restriktif (49% vs 86%,
P , 0,001). Kelompok restriktif memiliki mortalitas yang lebih rendah (5%
vs 9%, P 5 0,02; rasio bahaya yang disesuaikan [HR]5 0,55, 95% CI
0,33-0,92), perdarahan lebih lanjut kurang (10% vs 16%, P 5 0,01; HR yang
disesuaikan5 0,68, 0,47-0,98), dan reaksi transfusi yang lebih sedikit (3%
vs 9%, P 5 0,001) dan komplikasi jantung (11% vs 16%, P 5 0,04) (Tabel 3).
Jairath dkk. (15) melakukan uji coba klaster acak di mana situs yang
berpartisipasi daripada pasien individu secara acak ditugaskan ke
kelompok studi. Tiga rumah sakit dialokasikan ke ambang batas 8-g/dL
dan 3 rumah sakit ke ambang batas 10-g/dL, dengan perdarahan yang
berdarah sebagai satu-satunya kriteria eksklusi. Rekrutmen lebih tinggi di
kelompok kebijakan liberal dengan distribusi peserta yang tidak merata
ke dalam kelompok studi yang restriktif dan liberal (43% vs 57%); bukti
bias seleksi potensial juga dicatat. Perbedaan proporsi yang menerima
transfusi antara kelompok restriktif dan kelompok liberal kurang dari
yang diharapkan (33% vs 46%,P 5 0,23), kemungkinan karena setidaknya
sebagian karena kepatuhan yang lebih rendah terhadap kebijakan
transfusi pada kelompok liberal. Perbedaan antara kebijakan restriktif
dan liberal tidak signifikan pada mortalitas 28 hari (5% vs 7%),
perdarahan lebih lanjut (5% vs
© 2021 oleh The American College of Gastroenterology
Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Pedoman Klinis ACG 903
9%, reaksi transfusi (1% vs 2%), atau kejadian tromboemboli/
iskemik (4% vs 7%) (Tabel 3).
Berdasarkan bukti di atas, panel menyarankan kebijakan
transfusi restriktif. Ambang batas untuk transfusi pada hemoglobin
7 g/dL (yaitu, transfusi diberikan ketika hemoglobin turun di bawah
7 g/dL) dipilih karena RCT yang menunjukkan manfaat transfusi
restriktif di UGIB menggunakan ambang 7 g/dL (14). Selanjutnya,
meta-analisis RCT pada pasien dengan indikasi transfusi tidak
menemukan perbedaan yang signifikan dalam efek pada mortalitas
dengan transfusi restriktif vs liberal antara subkelompok RCT
menggunakan ambang batas 8-9 g/dL (RR5
1,05, 0,78-1,40) dan subkelompok menggunakan 7 g/dL (RR 5 0,94,
0,74–1,19) (13).
Mengingat pengecualian UGIB yang melemahkan dari RCT
ini dan pengetahuan bahwa kadar hemoglobin pada pasien
hipotensi akan lebih rendah setelah resusitasi cairan bahkan
tanpa adanya perdarahan lebih lanjut, panel setuju untuk
mentransfusikan pasien hipotensi sebelum kadar hemoglobin
mencapai 7 g/dL . Mengingat kurangnya bukti uji acak pada
pasien dengan UGIB dan penyakit kardiovaskular yang sudah
ada sebelumnya dan rekomendasi pedoman saat ini untuk
menggunakan 8 g/dL pada pasien dengan penyakit
kardiovaskular yang sudah ada sebelumnya, panel setuju
ambang batas ini masuk akal pada pasien dengan UGIB dan pra
-Penyakit kardiovaskular yang ada. Populasi ini harus dibedakan
dari mereka yang datang dengan sindrom koroner akut. Bukti
sangat terbatas pada yang terakhir,5 141) atau penyakit arteri
koroner stabil yang menjalani kateterisasi jantung (N 5 14)
menunjukkan kemungkinan peningkatan mortalitas dengan
transfusi restriktif menggunakan ambang batas 8 g/dL atau
hematokrit 24% (RR 5 3,88, 0,83–18,13) (13,16,17). Dengan
demikian, ambang batas yang lebih tinggi dari 8 g/dL dapat
dipertimbangkan pada pasien dengan UGIB dan sindrom
koroner akut, berdasarkan bukti yang sangat terbatas.
Kesimpulan. Kebijakan transfusi sel darah merah restriktif di mana pasien
ditransfusikan ketika hemoglobin turun di bawah 7 g/dL tampaknya
mengurangi perdarahan lebih lanjut dan kematian, kesimpulan yang tidak
berubah dari Pedoman ACG 2012 (1). Pasien hipotensi dapat ditransfusikan
pada kadar hemoglobin yang lebih tinggi mengingat keseimbangan yang
terjadi dengan resusitasi cairan dan ambang batas 8 g/dL adalah wajar pada
pasien dengan penyakit kardiovaskular yang sudah ada sebelumnya.
Terapi medis pra-endoskopi Terapi
prokinetik dengan eritromisin.
3. Kami menyarankan infus eritromisin sebelum endoskopi pada
pasien dengan UGIB (rekomendasi kondisional, bukti kualitas
sangat rendah).
Ringkasan bukti. Alasan untuk menggunakan agen prokinetik seperti
eritromisin adalah untuk mendorong darah dan bekuan darah distal dari
saluran GI atas dan meningkatkan visualisasi pada endoskopi, sehingga
meningkatkan hasil diagnostik. Meningkatkan hasil diagnostik idealnya
akan meningkatkan hasil klinis penting seperti perdarahan lebih lanjut
dengan meningkatkan proporsi pasien yang menerima manajemen yang
tepat (misalnya, terapi endoskopi dan terapi medis) berdasarkan temuan
endoskopi. Panel juga telah menetapkan manfaat lain yang berpotensi
bermakna: pengurangan endoskopi berulang (jika diagnosis yang benar
dibuat lebih sering pada endoskopi indeks) dan pengurangan rawat inap
di rumah sakit (diagnosis yang lebih sering pada endoskopi indeks dapat
memungkinkan pemulangan lebih awal pada pasien yang ditemukan
The American Journal of GASTROENTEROLOGI
904 Laine dkk.
memiliki temuan berisiko rendah, dan endoskopi ulang yang lebih sedikit dapat mengurangi
perpanjangan masa tinggal di rumah sakit yang terjadi karena menunggu prosedur
berulang).
Pencarian kami mengidentifikasi tinjauan sistematis, dari 8 RCT (18)
dan 1 RCT tambahan yang diterbitkan setelah tinjauan sistematis yang
mencakup 29 pasien yang diberikan eritromisin atau lavage lambung (19)
(Tabel 4, lihat Tabel Tambahan 3.1, Konten Digital Tambahan, http: //
links.lww.com/AJG/B962). Hanya 1 dari 9 RCT ini memberikan hasil untuk
hasil kritis kami dari perdarahan lebih lanjut (19): 1/14 (7,1%) dengan
eritromisin vs 2/15 (13,3%) dengan bilas lambung; perbedaan5 26%, 2
28% hingga 16%. Hasil kematian diberikan dalam 3 RCT dengan meta-
analisis kami dari uji coba ini untuk eritromisin vs plasebo/tanpa
pengobatan yang mengungkapkan RR5 0,81, 0,41-1,60 (20-22). Meta-
analisis dari 8 RCT mendokumentasikan pengurangan kebutuhan untuk
endoskopi ulang (rasio odds [OR]5 0,51, 0,34-0,77) dan hari rawat inap
(perbedaan rata-rata521,75, 22,43 sampai 21.06) (18). Unit darah yang
ditransfusikan cenderung lebih rendah dengan eritromisin (berbeda rata-
rata)5 21.06, 22,24 hingga 0,13 dengan heterogenitas yang signifikan [
Saya2 5 89%]) (18).
Meskipun bukti kurang untuk manfaat eritromisin dalam mengurangi
perdarahan lebih lanjut dan kematian, eritromisin memberikan
pengurangan yang berarti dalam endoskopi berulang dan lama rawat
inap: misalnya, batas atas 95% CI menyarankan setidaknya 1 hari
penurunan rawat inap. Manfaat ekonomi dari pengurangan prosedur
dan rawat inap di rumah sakit, serta dugaan keinginan pasien untuk
menghindari prosedur tambahan dan hari-hari di rumah sakit, biaya yang
relatif rendah, dan kemudahan administrasi, mengarahkan panel ke
rekomendasi bersyarat untuk penggunaan eritromisin pra-endoskopi.
Bukti yang tersedia (kriteria pendaftaran di RCT) tidak menyarankan
manfaat terbatas pada subkelompok tertentu pasien dengan UGIB akut.
Bukti yang menilai agen prokinetik metoklopramid sangat sedikit, hanya
berasal dari abstrak yang lebih tua,
Infus intravena 250 mg dianjurkan karena dosis ini atau yang serupa
paling sering digunakan dalam RCT. Infus diberikan selama 5-30 menit
(paling sering 20-30 menit) dan diikuti dengan endoskopi 20-90 menit
kemudian (18,19). Eritromisin intravena dapat memperpanjang interval
QT, dengan efek yang berhubungan dengan kecepatan infus dan dosis,
dan sangat jarang berhubungan dengan takiaritmia ventrikel seperti
torsade de pointes. Namun, tinjauan laporan kasus menunjukkan hal ini
terjadi dengan dosis berulang dan/atau lebih tinggi (26,27). Namun
demikian, beberapa, tetapi tidak semua, penelitian mengecualikan pasien
dengan faktor-faktor yang berpotensi meningkatkan risiko torsade de
pointes, yang mungkin termasuk perpanjangan QT pada
elektrokardiogram awal, penyakit jantung, kelainan elektrolit,
Tabel 3. Hasil dalam uji coba acak dari strategi transfusi restriktif vs liberal
Villaneuva dkk. (14)
Strategi restriktif (N 5 444) Strategi liberal (N 5 445)
Ambang hemoglobin (g/dL) 7 9
Perdarahan lebih lanjut, n (%) 45 (10.1) 71 (16,0)
Ukuran efek relatif (95% CI) HR yang disesuaikan 5 0,68 (0,47–0,98)
Ukuran efek mutlak (95% CI) Perbedaan 5 26% (210% sampai 21%)
Kematian, n (%) 23 (5.2) 41 (9.2)
Ukuran efek relatif (95% CI) HR yang disesuaikan 5 0,55 (0,33-0,92)
Ukuran efek mutlak (95% CI) Perbedaan 5 24% (27% sampai 21%)
CI, interval kepercayaan; SDM, rasio bahaya; RR, rasio risiko.
sebuahUji coba acak klaster di mana situs yang berpartisipasi daripada pasien individu secara acak ditugaskan ke kelompok studi.
The American Journal of GASTROENTEROLOGI
Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
disfungsi hati, terapi antiaritmia bersamaan, dan obat yang
memperpanjang interval QT dan substrat CYP3A4 (misalnya,
terfenadine dan astemizole) (19,20,22,26,28,29).
Kesimpulan. Infus eritromisin 250 mg 20-90 menit sebelum endoskopi
dapat mengurangi kebutuhan untuk endoskopi ulang dan lama rawat
inap, meskipun tidak didokumentasikan untuk meningkatkan hasil klinis
seperti perdarahan lebih lanjut. Pedoman ACG 2012 menunjukkan infus
semacam itu "harus dipertimbangkan" (1).
terapi PPI.
4. Kami tidak dapat mencapai rekomendasi untuk atau menentang
terapi PPI preendoskopi untuk pasien dengan UGIB.
Ringkasan bukti. Tinjauan sistematis mengungkapkan 3 RCT terkontrol
plasebo yang menilai terapi PPI pra-endoskopi (30–32) (lihat Tabel
Tambahan 4.1, Konten Digital Tambahan, http://links.lww.com/AJG/B962).
Namun, dalam 2 percobaan ini (30,31), semua pasien tetap dalam
kelompok pengobatan yang ditugaskan (plasebo atau PPI) setelah
endoskopi. Karena praktek standar memerlukan terapi PPI pada pasien
dengan ulkus, 2 percobaan ini tidak sesuai dengan praktek klinis saat ini.
Desain penelitian ini juga secara metodologis bermasalah karena jika
pasien dalam kelompok plasebo yang membutuhkan PPI tetap
menggunakan plasebo setelah endoskopi sementara mereka yang
berada di kelompok PPI menerima PPI setelah endoskopi, bias yang
mendukung kelompok PPI diperkenalkan. Oleh karena itu, 2 percobaan
ini tidak memungkinkan penilaian titik akhir postendoskopi seperti
perdarahan lebih lanjut dan kematian, memimpin panel untuk hanya
mengandalkan persidangan oleh Lau et al. untuk hasil ini. Semua 3 studi
digunakan untuk menilai hasil hingga saat endoskopi seperti kebutuhan
untuk perawatan endoskopi.
Lau dkk. (32) tidak menemukan bukti manfaat PPI (omeprazol
intravena, bolus 80 mg diikuti dengan infus 8 mg/jam) vs plasebo pada
perdarahan lebih lanjut (11/314 [3,5%] vs 8/317 [2,5%]; perbedaan5 1%, 2
2 hingga 4%) atau kematian (8/314 [2,5%] vs 7/317 [2,2%]; perbedaan 5
0%, 22% sampai 3%) (Tabel 5). Demikian pula, meta-analisis kami dari 2
penelitian lain yang dikecualikan (30,31) tidak menunjukkan manfaat
dalam perdarahan lebih lanjut atau kematian meskipun bias terhadap
terapi PPI. Meta-analisis kami dari 3 studi (30-32) mengungkapkan
pengurangan pengobatan hemostatik endoskopik pada endoskopi
indeks dengan PPI vs plasebo (RR5 0,73, 0,57-0,94), kemungkinan terkait
dengan tingkat stigmata risiko tinggi yang lebih rendah dari perdarahan
baru-baru ini pada endoskopi.
Jairath dkk. (15)sebuah
Strategi restriktif (N 5 257) Strategi liberal (N 5 383)
8 10
13 (5.1) 31 (8.1)
RR 5 0,62 (0,33–1,17)
Perbedaan 5 23% (27% hingga 1%)
14 (5.4) 25 (6.5)
RR 5 0,83 (0,44–1,57)
Perbedaan 5 21% (25% hingga 3%)
VOLUME 116 | MEI 2021www.amjgastro.com

Dengan demikian, bukti kualitas rendah yang terbatas
menunjukkan tidak ada manfaat terapi PPI preendoskopi
pada perdarahan lebih lanjut atau kematian, meskipun CI
untuk hasil ini luas. Dengan tidak adanya bukti untuk
manfaat klinis, panel tidak dapat membuat rekomendasi
untuk terapi PPI preendoskopi. Namun demikian, panel
tidak merekomendasikan terapi PPI pra-endoskopi,
mengingat ketidaktepatan bukti dan bukti tidak langsung
lainnya. Data percobaan acak (lihat pernyataan 13)
menunjukkan bahwa terapi PPI dosis tinggi
postendoskopi mengurangi perdarahan lebih lanjut
setelah terapi endoskopi pasien rawat inap dengan ulkus
dengan stigmata risiko tinggi (33) dan pada pasien
dengan ulkus dengan bekuan yang melekat tidak diobati
dengan terapi endoskopi (34,35) , meningkatkan
kemungkinan bahwa terapi PPI pra-endoskopi mungkin
memberikan beberapa manfaat dalam aminooritas
pasien dengan UGIB. Lebih-lebih lagi,5 0,38, 0,18-0,81),
tetapi bukan kematian, dengan PPI vs plasebo atau
antagonis reseptor histamin-2 (H2RA) (36).
Terapi PPI pra-endoskopi mungkin sedikit mengurangi kebutuhan
akan perawatan endoskopi. Penyedia dan pasien yang mengutamakan
pengurangan kebutuhan terapi endoskopi dapat memilih untuk
menggunakan terapi PPI pra-endoskopi. Pertimbangan ekonomi juga
akan bervariasi di lokasi perawatan kesehatan yang berbeda: Biaya
tambahan terapi PPI untuk semua pasien dengan UGIB vs pengurangan
biaya dengan menghindari terapi endoskopi pada sejumlah kecil pasien
dapat memengaruhi keputusan. Analisis ekonomi diidentifikasi tetapi
tidak dimasukkan karena model tidak menggunakan data hasil klinis
primer yang dilaporkan oleh Lau et al. dalam analisis efektivitas.
Kesimpulan. Bukti yang tersedia menunjukkan tidak ada manfaat dari
terapi PPI preendoskopi untuk hasil klinis, mencegah rekomendasi untuk
penggunaannya. Mengingat pengurangan sederhana dalam terapi
endoskopi dan kemungkinan yang belum terbukti bahwa PPI mungkin
bermanfaat bagi sebagian kecil pasien dan/atau mereka yang terapi
endoskopik tidak tersedia atau tertunda, kami tidak merekomendasikan
penggunaannya. Pedoman lain telah menghasilkan pernyataan yang
sangat bervariasi, mulai dari rekomendasi untuk (37) hingga (38) terapi
PPI pra-endoskopi. Pedoman sebelumnya, kami menunjukkan bahwa
terapi PPI pra-endoskopi dapat dipertimbangkan untuk mengurangi
kebutuhan terapi endoskopi tetapi tidak meningkatkan hasil klinis (1,39).
Namun, sejak itu, konsensus tentang cara yang tepat untuk menyajikan
rekomendasi pedoman telah berkembang.
Tabel 4. Percobaan acak dari infus eritromisin pra-endoskopi vs tanpa eritromisin atau plasebo: hasil tinjauan sistematis dan meta-
analisis
Hasil Jumlah studi (jumlah mata pelajaran)
Perdarahan lebih lanjut 1 studi (N 5 29) (19)
Kematian 3 studi (N 5 278) (20–22)
Endoskopi tampilan kedua 8 studi (N 5 598) (18)
Hari-hari di rumah sakit 5 studi (N 5 375) (18)
Unit sel darah merah yang ditransfusikan 6 studi (N 5 544) (18)
CI, interval kepercayaan; ATAU, rasio peluang; RR, rasio risiko.
sebuah Heterogenitas (Saya2 5 89%).
© 2021 oleh The American College of Gastroenterology
Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Pedoman Klinis ACG 905
Pedoman harus memberikan tindakan yang direkomendasikan (40). Oleh karena itu,
pernyataan seperti “dapat dipertimbangkan”, yang tidak direkomendasikan untuk
tindakan seperti pemberian terapi PPI, tidak lagi digunakan.
Endoskopi untuk UGIB
Waktu endoskopi.
5. Kami menyarankan agar pasien yang dirawat atau di bawah observasi
di rumah sakit untuk UGIB menjalani endoskopi dalam waktu 24 jam
dari presentasi (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat
rendah).
Ringkasan bukti. Membuat diagnosis lebih awal tidak cukup untuk
membenarkan endoskopi dini; bukti manfaat dalam hasil klinis, ekonomi,
atau berpusat pada pasien diperlukan. Manfaat potensial dari endoskopi
dini termasuk prognosis yang lebih akurat untuk memandu manajemen
(misalnya, waktu pemberian makanan kembali dan pemulangan) dan
pemberian endoskopi atau terapi medis lebih awal berdasarkan temuan
endoskopi (41). Potensi bahaya mungkin termasuk kematian atau
komplikasi jika endoskopi dilakukan sebelum resusitasi yang tepat dan
pengelolaan komorbiditas aktif serta hasil yang lebih buruk dengan
endoskopi setelah jam kerja.
Panel mempertimbangkan studi dalam populasi keseluruhan
pasien dengan UGIB serta dalam studi terbatas pada pasien dengan
gambaran klinis yang memprediksi risiko rendah atau risiko tinggi
perdarahan lebih lanjut dan kematian. Pernyataan ini terbatas pada
pasien yang pernah dirawat di rumah sakit atau ditempatkan di unit
observasi rumah sakit. Pasien yang diidentifikasi berisiko sangat
rendah yang dipulangkan dari unit gawat darurat dengan tindak
lanjut rawat jalan (dibahas dalam Pernyataan 1) tidak
dipertimbangkan. Studi observasional dimasukkan karena
kurangnya RCT yang secara langsung menangani PICO. Karena
perbedaan mendasar mungkin ada dalam karakteristik penting yang
dapat mempengaruhi hasil antara pasien yang menerima dan yang
tidak menerima endoskopi dini dalam studi nonrandomized,
Keseluruhan populasi dengan UGIB. Tidak ada RCT yang menilai
endoskopi dalam 24 jam vs .24 jam, meskipun RCT membandingkan
endoskopi yang dilakukan#12 jam vs.12 jam setelah presentasi pada
pasien berturut-turut dengan UGIB (42) (lihat Tabel Tambahan 5.1,
Konten Digital Tambahan, http://link .lww.com/AJG/ B962). Para penulis
melaporkan hasil hanya pada mereka dengan perdarahan ulkus yang
dikonfirmasi secara endoskopi dan tidak menemukan pengurangan
perdarahan lebih lanjut (6/162 [3,7%] vs 8/163 [4,9%]) atau kematian
Eritromisin vs tanpa eritromisin/plasebo
ukuran efek (95% CI)
RR 5 0,54 (0,05–5,28)
RR 5 0,81 (0,41–1,60)
ATAU 5 0,51 (0,34-0,77)
Perbedaan berarti 5 21,75 (22,43 sampai 21.06)
Perbedaan berarti 5 21,06 (22,24 hingga 0,13)sebuah
The American Journal of GASTROENTEROLOGI
906 Laine dkk.
(1/162 [0.6%] vs 1/163 [0.6%]). Bukti berkualitas sangat rendah dari studi
observasional menunjukkan bahwa pasien yang dirawat di rumah sakit dengan
UGIB yang menjalani endoskopi dalam 1 hari setelah masuk memiliki masa
rawat inap yang lebih pendek (43-45) dibandingkan mereka yang tidak. Dua
dari studi observasional ini (43,45) mengidentifikasi risiko operasi yang lebih
rendah dan yang lain melaporkan penurunan mortalitas dengan endoskopi
dalam 1 hari setelah masuk (46). Tidak pasti apakah endoskopi yang dilaporkan
dalam 1 hari setelah masuk dalam studi database benar-benar terjadi dalam 24
jam setelah masuk; beberapa berpotensi terjadi pada hari kalender berikutnya
setelah 24 jam setelah masuk (44-46).
Gambaran klinis risiko rendah. Dua RCT kecil pasien rawat inap dengan
gambaran klinis berisiko rendah (hemodinamik stabil tanpa komorbiditas
parah) menemukan bahwa endoskopi dalam waktu 2-6 jam dari evaluasi awal
mengidentifikasi temuan endoskopi berisiko rendah (misalnya, ulkus bersih,
robekan Mallory-Weiss yang tidak berdarah) yang seharusnya memungkinkan
pemulangan dengan rawat jalan tindak lanjut di setidaknya 40% pasien (47,48)
(lihat Tabel Tambahan 6.1, Konten Digital Tambahan, http://links.lww.com/AJG/
B962). Pengurangan perawatan rawat inap diidentifikasi hanya dalam satu dari
studi ini (48) karena dalam studi kedua dokter yang hadir gagal untuk
mengikuti rekomendasi ahli endoskopi untuk perawatan rawat jalan di ;80%
dari mereka dengan temuan endoskopi risiko rendah (47). Perbedaan dalam
perdarahan lebih lanjut atau kematian tidak diidentifikasi. Karena RCT tidak
menilai endoskopi dalam 24 jam vs .24 jam, kami juga meninjau studi kohort
besar dari 5.415 pasien hemodinamik stabil tanpa komorbiditas yang signifikan
(American Society of Anesthesiologists skor 1-2) dengan ulkus perdarahan yang
didokumentasikan secara endoskopi (49). Endoskopi dalam waktu 24 jam sejak
masuk rumah sakit menunjukkan kecenderungan untuk menurunkan
kematian di rumah sakit (disesuaikan ATAU50,59, 0,33-1,05)tetapi bukan
mortalitas 30 hari (OR . yang disesuaikan 5 1,02, 0,50–2,09).
Gambaran klinis risiko tinggi. Pedoman sebelumnya telah menyarankan mempertimbangkan
endoskopi dalam waktu 12 jam pada pasien dengan fitur berisiko tinggi seperti ketidakstabilan
hemodinamik (1,37,50) atau sirosis (51), meskipun bukti pendukung sangat terbatas (lihat Tabel
Tambahan 7.1, Konten Digital Tambahan, http :// link.lww.com/AJG/B962). Studi relevan yang
diidentifikasi termasuk 2 studi observasional menggunakan penyesuaian statistik—dan hasilnya
bertentangan. Sebuah studi kohort nasional Denmark pasien berturut-turut dengan endoskopi
dikonfirmasi perdarahan ulkus ditemukan peningkatan kematian pada pasien berisiko tinggi dengan
endoskopi sangat awal atau akhir (49). Mortalitas di rumah sakit lebih rendah dengan endoskopi 6-24
jam setelah masuk pada pasien hemodinamik tidak stabil dan 12-36 jam setelah masuk pada pasien
hemodinamik stabil dengan komorbiditas yang signifikan (American Society of Anesthesiologists skor
3-5) dibandingkan dengan endoskopi di luar jangka waktu ini. Studi ini mengangkat kemungkinan
bahwa endoskopi yang sangat dini dapat menyebabkan kerusakan jika resusitasi hemodinamik dan
pengelolaan komorbiditas aktif lainnya tidak dilakukan sebelum endoskopi. Sebaliknya, studi kohort
Korea pusat tunggal melaporkan mortalitas 28 hari berkurang dengan endoskopi dalam waktu 6 jam
vs 6-48 jam setelah presentasi (52). Studi ini mengangkat kemungkinan bahwa endoskopi yang sangat
dini dapat menyebabkan kerusakan jika resusitasi hemodinamik dan pengelolaan komorbiditas aktif
lainnya tidak dilakukan sebelum endoskopi. Sebaliknya, studi kohort Korea pusat tunggal melaporkan
mortalitas 28 hari berkurang dengan endoskopi dalam waktu 6 jam vs 6-48 jam setelah presentasi (52).
Studi ini mengangkat kemungkinan bahwa endoskopi yang sangat dini dapat menyebabkan kerusakan
jika resusitasi hemodinamik dan pengelolaan komorbiditas aktif lainnya tidak dilakukan sebelum
endoskopi. Sebaliknya, studi kohort Korea pusat tunggal melaporkan mortalitas 28 hari berkurang
dengan endoskopi dalam waktu 6 jam vs 6-48 jam setelah presentasi (52).
RCT besar, yang diidentifikasi sebagai hasil sementara pelaporan abstrak 2015
dan kemudian diterbitkan sepenuhnya pada tahun 2020, membandingkan endoskopi
mendesak dalam 6 jam konsultasi gastroenterologi dengan kelompok kontrol yang
ditugaskan untuk endoskopi 6-24 jam setelah konsultasi pada 516 pasien yang
diprediksi berisiko tinggi berdasarkan GBS $12 (53). Tidak ada perdarahan lebih lanjut
(28/258 [10,9%] vs 20/258 [7,8%];
The American Journal of GASTROENTEROLOGI
Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Tabel 5. Uji coba acak terkontrol plasebo double-blind dari bolus
omeprazole diikuti dengan infus kontinu dimulai sebelum endoskopi
pada pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan hematemesis
atau melena (32)
Omeprazol plasebo
Hasil (N 5 314) (N 5 317)
Jam infus sebelum endoskopi, berarti 6 SD 14.7 6 6.3 15.2 6 6.2
Perdarahan lebih lanjut (30 hari), n (%) 11 (3.5) 8 (2.5)
Kematian (30 hari), n (%) 8 (2.5) 7 (2.2)
Hari-hari di rumah sakit, artinya 6 SD 4,5 6 5.3 4.9 6 5.1
Unit darah yang ditransfusikan, mean 6 SD 1,54 6 2.41 1.88 6 3.44
Terapi endoskopi, n (%) 60 (19.1)sebuah 90 (28.4)
sebuahP 5 0,007 vs plasebo.
perbedaan53%,22% hingga 8%)normalitas(23/258[8,9%]vs17/258 [6,6%];
perbedaan 5 2%, 22% sampai 7%) berkurang dengan endoskopi sebelumnya
(Tabel 6). Demikian pula, tidak ada manfaat terlihat dalam durasi rawat inap
atau kebutuhan transfusi, meskipun pengobatan hemostatik endoskopi adalah
11,6% lebih sering pada kelompok endoskopi mendesak. Karena jeda dari
presentasi ke pengacakan, penelitian ini sebenarnya membandingkan
endoskopi pada rata-rata 10 dan 25 jam setelah presentasi, dengan 55% dari
kelompok kontrol menjalani endoskopi 0,24 jam setelah presentasi. Data ini
meningkatkan kemungkinan bahwa interval bahkan lebih besar dari 24 jam
dapat diterima.
Percobaan ini mengecualikan pasien dengan syok hipotensi yang
gagal stabil setelah resusitasi awal, kelompok yang mewakili hanya 5%
dari pasien berisiko tinggi (53). Berdasarkan pengalaman anekdot, panel
percaya pasien tersebut memerlukan intervensi mendesak dengan
endoskopi atau radiologi intervensi.
Kesimpulan. Panel menyarankan bahwa pasien yang dirawat atau di bawah
observasi di rumah sakit dengan UGIB yang jelas, apakah diprediksi berisiko
rendah atau berisiko tinggi untuk perdarahan lebih lanjut dan kematian,
menjalani endoskopi atas dalam waktu 24 jam dari presentasi. Keputusan ini
didasarkan pada bukti potensi manfaat ekonomi (pengurangan lama tinggal)
(43-45,48) serta kemungkinan manfaat klinis dalam mortalitas dan kebutuhan
untuk studi observasional operasi (43,45,46,49). Kami memilih untuk
menggunakan waktu dari presentasi daripada dari penerimaan, mengingat
kemungkinan variasi yang luas dalam waktu dari presentasi ke penerimaan di
berbagai institusi. Meskipun studi observasional yang mendukung ambang
batas 1 hari menggunakan penerimaan daripada presentasi sebagai titik awal,
panel khawatir bahwa institusi dengan penundaan yang lama antara
presentasi dan penerimaan mungkin memiliki waktu yang sangat lama untuk
endoskopi jika waktu dari masuk digunakan. Mengingat penelitian
observasional besar meningkatkan kemungkinan bahaya dengan endoskopi
sangat dini pada pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik atau
komorbiditas yang signifikan (49) dan uji coba acak besar yang menunjukkan
tidak ada manfaat dari endoskopi sangat dini pada pasien berisiko tinggi (53),
panel setuju bahwa resusitasi dan perhatian pada komorbiditas aktif lainnya
harus dilakukan seperlunya sebelum endoskopi dan tidak termasuk saran dari
Pedoman ACG 2012 bahwa endoskopi dalam waktu 12 jam "dapat
dipertimbangkan" pada pasien dengan gambaran klinis berisiko tinggi (1).
Panel mencatat praktik ini tampaknya berbeda dari pendekatan untuk syok
hemoragik karena trauma,
VOLUME 116 | MEI 2021www.amjgastro.com
 Pedoman Klinis ACG 907

intervensi hemostatik dengan pemberian kristaloid terbatas dan

Tabel 6. Percobaan acak endoskopi <6 jam vs 6-24 jam setelah
target tekanan darah rendah. Apakah pendekatan tersebut
konsultasi gastroenterologi pada pasien dengan hematemesis
bermanfaat dalam subset pasien dengan syok karena UGIB tidak
atau skor melena dan Glasgow-Blatchford kan12 (53)
pasti. Data pada pasien hemodinamik stabil tanpa komorbiditas
yang parah (47,48) mendukung endoskopi sesegera mungkin dalam
Endoskopi <6 jam Endoskopi 6–24 jam
jam rutin karena memungkinkan pemulangan dini pada sebagian
Hasil (N 5 258) (N 5 258)
besar pasien yang memiliki temuan endoskopi risiko rendah,
sehingga mengurangi lama rawat inap dan biaya. Penatalaksanaan Jam dari presentasi hingga 9.9 6 6.1 24.7 6 9.0
awal yang disarankan dari saat presentasi hingga endoskopi endoskopi, berarti 6 SD
ditunjukkan pada Gambar 2. Perdarahan lebih lanjut (30 hari), n (%) 28 (10.9) 20 (7.8)
Kematian (30 hari), n (%) 23 (8.9) 17 (6.6)
Hari rawat inap, median (kisaran) 5 (4–9) 5 (3–8)
Perlu terapi hemostatik endoskopi untuk ulkus dengan perdarahan aktif atau
pembuluh darah yang tidak terlihat berdarah.
Unit darah yang ditransfusikan, 2.4 6 2.3 2.4 6 2.1
mean 6 SD
6. Kami merekomendasikan terapi endoskopi pada pasien dengan UGIB karena
Terapi endoskopi, n (%) 155 (60.1)sebuah 125 (48.4)
ulkus dengan semburan aktif, oozing aktif, dan pembuluh darah yang tidak
terlihat berdarah (rekomendasi kuat, bukti kualitas sedang). sebuahP 5 0,01 vs endoskopi 6-24 jam.

Ringkasan bukti. Sebuah meta-analisis 2009 dari 19 RCT melaporkan manfaat
yang nyata dari terapi endoskopi vs tidak ada terapi endoskopi untuk hasil
perdarahan lebih lanjut pada pasien dengan perdarahan aktif (RR 5 0,29,
0,20-0,43; jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati [NNT]5 2, 2–2) dan
pembuluh darah yang tidak terlihat berdarah (RR 5 0,49, 0,40–0,59; NNT5 5, 4–
6) (33) (lihat Tabel Tambahan 8.1, Konten Digital Tambahan, http://
links.lww.com/AJG/B962). Manfaat dalam kematian tidak didokumentasikan.
Tidak ada RCT relevan berikutnya yang diidentifikasi.
Sebagian besar RCT dan meta-analisis yang dikutip menggabungkan semburan
dan pendarahan yang mengalir ke dalam satu kategori "perdarahan aktif".
Menyemburkan pendarahan aktif jauh lebih jarang daripada mengalir; misalnya,
percobaan prospektif besar melaporkan 68 (17%) dari 397 pasien dengan perdarahan
aktif ulserasi telah menyembur (54). Selain itu, perdarahan lebih lanjut tampaknya
lebih sering terjadi pada pasien dengan perdarahan aktif muncrat vs mengalir (55,56).
Namun demikian, perdarahan lebih lanjut pada pasien dengan oozing yang dikelola
tanpa terapi endoskopi masih cukup tinggi untuk

Gambar 2. Penatalaksanaan awal pasien yang mengalami perdarahan saluran cerna bagian atas. sebuahAlat penilaian risiko masa depan dapat digunakan jika skor membedakan
risiko transfusi, intervensi hemostatik atau kematian dengan sensitivitas 99-100% (0%-1% negatif palsu). sel darah merah, sel darah merah.

© 2021 oleh The American College of Gastroenterology The American Journal of GASTROENTEROLOGI

Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
908 Laine dkk.
mendukung rekomendasi untuk terapi endoskopi. Ringkasan dari 8 percobaan
prospektif yang mencakup pasien dengan oozing yang dikelola tanpa terapi
endoskopi mengungkapkan tingkat gabungan perdarahan lebih lanjut sebesar 39%
(kisaran 10%-100%) (1). Sebagai catatan, definisi oozing dapat sangat bervariasi di
antara ahli endoskopi. Beberapa percobaan memerlukan pendarahan terus menerus
selama 5 menit pengamatan untuk diberi label sebagai aliran aktif (57), yang
seharusnya mengurangi kategorisasi perdarahan minor dan transien (misalnya,
setelah trauma ruang lingkup) sebagai aliran aktif.
Kesimpulan. Seperti yang ditunjukkan dalam Pedoman ACG 2012 (1), terapi
endoskopi memberikan manfaat klinis yang penting pada pasien dengan UGIB
karena ulkus dengan temuan risiko tinggi berupa perdarahan aktif dan
pembuluh darah yang tidak terlihat berdarah.
Perlu terapi hemostatik endoskopi untuk ulkus dengan bekuan
yang melekat.
7. Kami tidak dapat mencapai rekomendasi untuk atau menentang terapi endoskopi
pada pasien dengan UGIB karena ulkus dengan bekuan yang melekat yang resisten
terhadap irigasi yang kuat.
Ringkasan bukti. Meta-analisis terbaru dari RCT menilai pertanyaan
ini tidak menemukan manfaat dari terapi endoskopi vs tidak ada
terapi endoskopi pada pasien dengan bekuan darah untuk hasil
perdarahan lebih lanjut (RR 5 0,31, 0,06-1,77) atau kematian (RR 5
0,90, 0,23–3.58) (33), dan tidak ada RCT relevan berikutnya yang
diidentifikasi (lihat Tabel Tambahan 9.1, Konten Digital Tambahan,
http://links.lww.com/AJG/B962). Namun demikian, heterogenitas
hadir untuk hasil perdarahan lebih lanjut, membutuhkan penilaian
lebih dekat dari percobaan individu.
Dua RCT AS kecil (N 5 56, 32) melaporkan tingkat perdarahan
ulang yang tinggi pada kelompok kontrol dan pengurangan yang
signifikan dengan terapi endoskopi (58,59). Tidak ada penelitian
yang menggunakan irigasi bekuan yang kuat (misalnya, irigasi
menggunakan pompa air sebelum menyatakan bekuan melekat)
atau terapi PPI dosis tinggi pascaendoskopi, dan kedua penelitian
dihentikan lebih awal, dengan 47% dan 59% dari ukuran sampel
yang telah ditentukan terdaftar. Sebaliknya, RCT dari Hong Kong
menggunakan irigasi kuat dan terapi PPI bolus/infus dosis tinggi
setelah endoskopi melaporkan bahwa 0 dari 24 pasien yang
menerima PPI tanpa terapi endoskopi mengalami perdarahan
berulang (35) Potensi manfaat terapi PPI saja juga didukung oleh
RCT double-blind omeprazole 40 mg dua kali sehari vs plasebo tanpa
terapi endoskopi di kedua lengan: Perdarahan berulang terjadi pada
0 dari 64 pasien dengan PPI vs 13 (21%) dari 61 yang diberikan
plasebo (34). Panel tidak dapat mengidentifikasi karakteristik pasien
dasar yang memungkinkan identifikasi subset pasien yang mungkin
mendapat manfaat dari terapi endoskopi dengan andal.
Isu-isu seperti keahlian dan pengalaman endoskopi lokal, karakteristik pasien
individu, preferensi untuk intervensi endoskopi vs manajemen konservatif, dan biaya
terapi endoskopi dapat berperan dalam keputusan penyedia. Aksesibilitas untuk
aplikasi terapi endoskopi berdasarkan lokasi ulkus dan ketersediaan intervensi
radiologis atau bedah cadangan jika perdarahan yang tidak terkendali diprovokasi
adalah faktor lain yang harus dipertimbangkan. Saat melakukan terapi endoskopi
untuk bekuan darah, beberapa ahli endoskopi menggunakan manipulasi mekanis
untuk menghilangkan atau mengurangi bekuan darah (misalnya, cold snare
guillotine, ujung probe hemostatik). Kami tahu tidak ada percobaan yang
membandingkan manipulasi vs tidak ada manipulasi atau membandingkan metode
manipulasi yang berbeda untuk menginformasikan keputusan tentang
penggunaannya.
The American Journal of GASTROENTEROLOGI
Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Kesimpulan. Mengingat ukuran kecil dari studi individu, inkonsistensi yang
nyata dalam hasil, dan ketidakmampuan untuk mengidentifikasi penyebab
heterogenitas di antara percobaan, panel merasa mereka tidak dapat
merekomendasikan atau menentang terapi endoskopi pada pasien dengan
pembekuan yang melekat. Panel percaya bahwa salah satu cara manajemen
dapat dianggap dapat diterima berdasarkan bukti yang tersedia. Pedoman
ACG 2012 menyarankan terapi endoskopi "dapat dipertimbangkan" (1), tetapi
seperti disebutkan di atas, pernyataan seperti itu tidak lagi dianggap dapat
diterima karena pedoman harus memberikan tindakan yang
direkomendasikan (40).
Pilihan terapi hemostatik endoskopi untuk perdarahan ulkus.
8. Kami merekomendasikan terapi hemostatik endoskopi dengan
elektrokoagulasi bipolar, probe pemanas, atau injeksi etanol
absolut untuk pasien dengan UGIB karena ulkus (rekomendasi
kuat, bukti kualitas sedang).
9. Kami menyarankan terapi hemostatik endoskopik dengan klip, koagulasi
plasma argon, atau elektrokoagulasi monopolar lunak untuk pasien
dengan UGIB karena ulkus (rekomendasi kondisional, bukti kualitas
sangat rendah hingga rendah).
10. Kami merekomendasikan bahwa injeksi epinefrin tidak digunakan
sendiri untuk pasien dengan UGIB karena ulkus, melainkan dalam
kombinasi dengan modalitas hemostatik lain (rekomendasi kuat, bukti
kualitas sangat rendah hingga sedang).
11. Kami menyarankan terapi hemostatik endoskopik dengan semprotan
bubuk hemostatik TC-325 untuk pasien dengan ulkus yang berdarah
aktif (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah).
12. Kami menyarankan klip over-the-scope sebagai terapi hemostatik
untuk pasien yang mengalami perdarahan berulang karena borok
setelah hemostasis endoskopi yang sukses sebelumnya (rekomendasi
bersyarat, bukti kualitas rendah).
Ringkasan bukti. Kami menilai RCT terapi hemostatik
endoskopi vs tanpa terapi endoskopi atau vs bentuk terapi
endoskopi lainnya (lihat Tabel Tambahan 10.1, Konten
Digital Tambahan, http://links.lww.com/AJG/B962). Kami
mengecualikan penelitian dengan endoskopi tampilan
kedua di mana endoskopi berulang rutin dengan perawatan
ulang endoskopi dilakukan (biasanya; 1 hari setelah
endoskopi indeks) karena ini berdampak pada hasil yang
telah ditentukan sebelumnya (perdarahan dan kematian
lebih lanjut) dan bukan praktik yang direkomendasikan atau
standar di Amerika Serikat . Selain itu, meskipun
karakteristik dasar tertentu telah dikaitkan dengan
peningkatan risiko perdarahan ulang setelah terapi
endoskopi, kami tidak secara formal menilai penggunaan
terapi profilaksis lain setelah terapi endoskopi berhasil.
Namun demikian, embolisasi arteri transkateter profilaksis
(TAE) setelah perawatan endoskopi,
Elektrokoagulasi bipolar/pemanas probe. Sebuah meta-analisis dari 15
RCT menunjukkan bahwa perangkat kontak termal elektrokoagulasi
bipolar dan probe pemanas mengurangi perdarahan lebih lanjut (RR 5
0,44, 0,36–0,54; NNT5 4, 3-5) dan mortalitas (RR 5 0,58, 0,34–0,98; NNT5
33, 21-1.000) dibandingkan tanpa terapi endoskopi (33) (Tabel 7).
Modalitas kemungkinan serupa dalam kemanjuran: Meta-analisis dari 3
RCT menunjukkan RR untuk perdarahan lebih lanjut dengan probe
pemanas vs elektrokoagulasi bipolar 1,01 (95% CI 0,57-1,80) (33).
Rekomendasi sebelumnya untuk kontak termal
VOLUME 116 | MEI 2021www.amjgastro.com

perangkat termasuk penggunaan probe 3,2 mm besar dengan tekanan
kuat/maksimal pada pengaturan ;15W dengan aplikasi 8-10 detik untuk
elektrokoagulasi bipolar dan 30 J untuk probe pemanas (1).
Injeksi sklerosan. Sebuah meta-analisis dari 3 RCT mengungkapkan bahwa
injeksi dengan etanol absolut mengurangi perdarahan lebih lanjut (RR50,56,
0,38-0,83; NNT5 5, 4-13 dan mortalitas (RR 5 0,18, 0,05–0,68; NNT5 9, 8-24)
dibandingkan tanpa terapi endoskopi (33) (Tabel 7). Biasanya, alikuot 0,1-0,2
mL per injeksi digunakan, dengan volume maksimum dibatasi hingga 1-2 mL
untuk meminimalkan cedera jaringan yang serius (61-63). Agen sklerosan lain,
polidocanol, juga telah dipelajari, umumnya dalam kombinasi dengan
epinefrin. Sebuah metaanalisis dari 6 RCT membandingkan epinefrin ditambah
terapi injeksi polidocanol vs tanpa pengobatan endoskopi mengungkapkan
kecenderungan untuk mengurangi perdarahan lebih lanjut (RR5 0,60, 0,36–
1,00 dengan heterogenitas [SAYA2 5 58%]) dan tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam mortalitas (RR 5 0,80, 0,40-1,61) (33) (Tabel 7). Oleh karena itu
panel merekomendasikan injeksi dengan etanol absolut tetapi tidak
merekomendasikan polidocanol.
2 perawatan endoskopi dengan rekomendasi kuat, terapi kontak
termal dengan elektrokoagulasi bipolar atau probe pemanas dan
injeksi etanol absolut, dibandingkan dalam 5RCT dan meta-analisis
dari uji coba ini mengungkapkan kecenderungan untuk mengurangi
perdarahan lebih lanjut dengan terapi kontak termal (RR 5 0,69,
0,47-1,01), berdasarkan bukti berkualitas rendah, dan tidak ada
perbedaan signifikan dalam mortalitas (RR 5 1.60, 0.57–4.52) (33)
(Tabel 7). Panel tidak merekomendasikan terapi kontak termal
melalui injeksi etanol, mengingat bukti kualitas sedang dari manfaat
etanol dalam perdarahan lebih lanjut dan kematian dibandingkan
dengan tidak ada terapi endoskopi.
Klip. Bukti untuk klip kurang kuat, dengan kurangnya perbandingan
acak tanpa pengobatan endoskopi. Klip dibandingkan dengan
monoterapi epinefrin dalam 2 RCT (64,65). Metaanalisis kami dari uji
coba ini memberikan bukti berkualitas rendah tentang penurunan
perdarahan lebih lanjut (RR5 0,20, 0,07-0,56) tanpa manfaat dalam
kematian (RR 5 2.11, 0.60–7.44) dengan klip (Tabel 7). Klip telah
dibandingkan dengan terapi kontak termal di 4 RCT, dan perbedaan
signifikan tidak diidentifikasi pada perdarahan lebih lanjut (RR 5
1,31, 0,36–4,75 atau kematian (RR 5 1.16, 0.38–3.52) (33) (Tabel 7).
Jadi, 2 RCT klip vs terapi di bawah standar (monoterapi epinefrin)
memberikan bukti tidak langsung berkualitas rendah bahwa klip
lebih efektif daripada tidak ada pengobatan untuk perdarahan lebih
lanjut. Namun, meskipun RCT membandingkan klip dan perangkat
kontak termal tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan, bukti
kualitas sangat rendah dan CI dari perkiraan efek pengobatan luas
dan tidak dapat diambil untuk menunjukkan kesetaraan. Oleh
karena itu, panel menyetujui rekomendasi bersyarat untuk klip.
Rekomendasi sebelumnya untuk penerapan klip termasuk
penempatan klip di atas situs perdarahan dan di kedua sisi situs
perdarahan dalam upaya untuk menutup arteri di bawahnya (1).
koagulasi plasma argon. Bukti untuk koagulasi plasma argon (APC) juga
kurang kuat dibandingkan dengan elektrokoagulasi bipolar, probe
pemanas, dan etanol absolut. APC dibandingkan dengan injeksi air dalam
RCT (66) dengan perdarahan lebih sedikit (4/58 [6,9%] vs 12/58 [20,7%];
perbedaan5214%,226% menjadi 21%) dan mortalitas yang sebanding
(2/58 vs 2/58). Tiga RCT membandingkan APC6injeksi epinefrin dengan
modalitas lain diidentifikasi (67-69). Meta-analisis kami dari uji coba ini
tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam perdarahan lebih
lanjut (RR5 0,82, 0,21–3,19 dengan heterogenitas [Saya2 5 73%]) atau
kematian (RR 5 0,85, 0,30-2,44
© 2021 oleh The American College of Gastroenterology
Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Pedoman Klinis ACG 909
(Tabel 7). Mengingat bukti tidak langsung berkualitas sangat rendah bahwa
APC lebih efektif daripada tanpa pengobatan karena memiliki perdarahan lebih
sedikit daripada terapi di bawah standar (injeksi air) dan bukti tambahan
berkualitas sangat rendah bahwa APC tidak berbeda dari modalitas lain, panel
setuju untuk rekomendasi bersyarat untuk APC. APC dalam mendukung RCT
dilakukan dengan menggunakan pengaturan aliran gas 1-2L/menit dan
pengaturan daya 40-70 W untuk ulkus duodenum dan lambung dengan jarak
antara probe dan mukosa 2-10 mm (66-69). Hisap sering untuk menghilangkan
asap dan mengurangi distensi dianjurkan.
Elektrokoagulasi monopolar lunak. Sebuah tinjauan sistematis tahun
1992 mengidentifikasi 3RCT yang membandingkan elektrokoagulasi
monopolar vs tanpa pengobatan endoskopi dengan hasil yang
menunjukkan pengurangan perdarahan lebih lanjut (70). Namun,
pedoman umumnya belum memasukkan elektrokoagulasi monopolar
karena potensi risiko yang lebih tinggi dari efek samping dengan cedera
jaringan yang lebih besar (1). Baru-baru ini, modifikasi dalam
elektrokoagulasi monopolar, mode koagulasi lunak, dikembangkan untuk
hemostasis di diseksi submukosa endoskopi dan kemudian diterapkan
untuk pengobatan ulkus perdarahan. Dengan menggunakan gelombang
kontinu dengan tegangan maksimal dikurangi menjadi 200 V, koagulasi
tanpa karbonisasi atau pemotongan disediakan (71) dengan tujuan
meningkatkan keamanan. Forceps hemostatik monopolar digunakan
untuk koagulasi lunak: Ujung yang tertutup dapat dipasang pada tempat
perdarahan atau forsep dapat digunakan untuk memegang tempat
perdarahan (71-75). Elektrokoagulasi monopolar lunak dalam RCT
dilakukan menggunakan mode koagulasi lunak pada pengaturan 50-80
W dengan aplikasi 1 hingga 2 detik (72-75).
Oleh karena itu kami mempertimbangkan elektrokoagulasi
monopolar lunak dan mengidentifikasi 4 RCT yang membandingkan ini
dengan modalitas lain (klip dan probe pemanas) (72-75). Karena 3
penelitian menggunakan endoskopi pemeriksaan kedua rutin, hanya 1
penelitian yang dapat diandalkan untuk menilai perdarahan dan
kematian lebih lanjut (75). Perbandingan koagulasi lunak vs klip ini,
dengan injeksi epinefrin awal pada semua ulkus yang mengalami
perdarahan aktif, menunjukkan penurunan perdarahan lebih lanjut
dengan koagulasi lunak (3/56 [5,4%] vs 19/56 [33,9%], perbedaan5 233%,
254% ke 213%). Kematian dalam penelitian ini (nol pada kedua
kelompok), dan 3 RCT lainnya, jarang terjadi dan serupa pada kelompok
perlakuan. Karena sebagian besar RCT tidak dapat diandalkan untuk hasil
perdarahan dan kematian lebih lanjut, kami juga menilai perdarahan
persisten setelah terapi hemostatik pada indeks endoskopi, hasil yang
tidak dikacaukan oleh endoskopi tampilan kedua. Perdarahan persisten
cenderung lebih rendah dengan koagulasi lunak pada meta-analisis dari
4 RCT (RR5 0,35, 0,12-1,03), meskipun heterogenitas hadir (Saya2 5 61%)
dan kualitas bukti sangat rendah. Tidak ada efek samping yang penting,
seperti perforasi, yang dilaporkan di antara 237 pasien yang menerima
koagulasi lunak di 4 RCT. Mengingat bukti tidak langsung sebelumnya
menunjukkan kemanjuran elektrokoagulasi monopolar standar dan bukti
terbatas yang lebih baru menunjukkan kemanjuran elektrokoagulasi
monopolar lunak mungkin setidaknya sama baiknya dengan modalitas
hemostatik lainnya, panel mendukung rekomendasi bersyarat untuk
elektrokoagulasi monopolar lunak.
Injeksi epinefrin. Monoterapi epinefrin kurang efektif untuk
perdarahan lebih lanjut dibandingkan monoterapi standar seperti
elektrokoagulasi bipolar dan klip: RR 5 2,20, 1,04-4,64 dengan
heterogenitas yang signifikan (Saya2 5 56%) dalam meta-analisis
kami dari 4 RCT (64,65,76,77). Epinefrin plus modalitas kedua lebih
efektif daripada monoterapi epinefrin untuk perdarahan lebih lanjut:
The American Journal of GASTROENTEROLOGI
910 Laine dkk.

Tabel 7. Meta-analisis uji coba acak yang membandingkan terapi termal, injeksi, atau klip endoskopik tanpa terapi endoskopik atau
terapi endoskopi lainnya

Rasio risiko (interval kepercayaan 95%)

Terapi endoskopi Terapi pembanding jumlah studi Perdarahan lebih lanjut Kematian

Terapi endoskopi vs tanpa terapi endoskopi

Kontak termal dengan elektrokoagulasi Tidak ada terapi endoskopi 15 (33) 0,44 (0,36–0,54) 0,58 (0,34-0,98)
bipolar atau probe pemanas

Injeksi etanol absolut Tidak ada terapi endoskopi 3 (33) 0,56 (0,38–0,83) 0,18 (0,05–0,68)
epinefrin 1 injeksi polidocanol Tidak ada terapi endoskopi 6 (33) 0,60 (0,36–1,00)sebuah 0,80 (0,40-1,61)
Satu terapi endoskopi vs terapi endoskopi lainnya
Kontak termal dengan elektrokoagulasi Injeksi etanol absolut 5 (33) 0,69 (0,47–1,01) 1,60 (0,57–4,52)
bipolar atau probe pemanas

klip Injeksi epinefrin 2 (64,65) 0,20 (0,07–0,56) 2.11 (0.60–7.44)

klip Kontak termal dengan elektrokoagulasi 4 (33) 1,31 (0,36–4,75) 1,16 (0,38–3,52)
bipolar atau probe pemanas

Injeksi epinefrin 1 modalitas kedua Injeksi epinefrin 7 (33) 0,34 (0,23–0,50) 0,52 (0,23–1,16)
Koagulasi plasma argon 6 epinefrin Injeksi epinefrin 1 modalitas kedua 3 (67–69) 0.82 (0.21–3.19)sebuah 0,85 (0,30–2,33)

sebuahHeterogenitas (Saya2 . 50%).

RR 5 0,34, 0,23-0,50 dalam meta-analisis dari 7 RCT (33) (Tabel 7). Dengan
demikian, panel merekomendasikan untuk tidak menggunakan epinefrin saja.
Epinefrin harus selalu digunakan dalam kombinasi dengan modalitas
hemostatik lain. Epinefrin paling sering digunakan dalam pengenceran
1:10.000, biasanya disuntikkan dalam alikuot 0,5 hingga 2,0 mL.
Injeksi epinefrin dikombinasikan dengan modalitas lain. Panel juga
mempertimbangkan pertanyaan apakah modalitas seperti perangkat kontak
termal atau klip harus selalu digunakan dalam kombinasi dengan injeksi
epinefrin. Ahli endoskopi biasanya menggunakan epinefrin pada pasien
dengan perdarahan aktif untuk mengurangi perdarahan dan meningkatkan
visibilitas sebelum penerapan modalitas lain atau pada pasien dengan
stigmata risiko tinggi tanpa perdarahan untuk mencegah perdarahan ulang
selama penerapan modalitas lain. Metaanalisis dari 2 RCT kecil yang
membandingkan epinefrin sebelum elektrokoagulasi bipolar vs
elektrokoagulasi bipolar saja mengungkapkan perdarahan lebih lanjut yang
lebih rendah dengan terapi kombinasi (RR5 0,35, 0,18-0,71) tanpa perbedaan
mortalitas yang signifikan (RR 5 0,49, 0,09–2,60) (33). Karena tingkat
perdarahan lebih lanjut (25%, 34%) sangat tinggi pada kelompok monoterapi
bipolar dan bukti kualitas sedang menunjukkan elektrokoagulasi bipolar atau
monoterapi probe pemanas mengurangi perdarahan dan kematian lebih
lanjut, panel tidak percaya bukti terbatas ini memungkinkan saran bahwa
perangkat kontak termal harus selalu didahului dengan injeksi epinefrin. Meta-
analisis dari 2 RCT kecil yang membandingkan klip plus epinefrin vs klipsalon
mengungkapkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam perdarahan lebih
lanjut (RR5 1,10, 0,42–2,88) atau kematian (RR 5 0,63, 0,10–3,87) (64,78).
Namun, dalam kedua penelitian, epinefrin disuntikkan setelah penempatan
klip. Beberapa ahli endoskopi menggunakan epinefrin setelah aplikasi klip
daripada sebelumnya untuk menghindari pembengkakan lokal dengan injeksi
volume besar yang dapat membuat aplikasi klip lebih sulit atau untuk
mengobati sisa perdarahan setelah penempatan klip.
Semprotan bubuk hemostatik TC-325. Kami mengevaluasi semprotan bubuk
hemostatik, membatasi pencarian kami pada produk yang tersedia secara
komersial di Amerika Serikat pada saat dokumen ini diterbitkan
maju. TC-325 hanya melekat pada lesi yang berdarah aktif, sehingga
penggunaannya pada lesi yang tidak berdarah kemungkinan tidak efektif (79).
Kateter pengiriman dengan ujungnya 1-2 cm dari tempat perdarahan
digunakan untuk menerapkan TC-325 dalam 1-2 detik sampai tempat
perdarahan tertutup dan perdarahan berhenti.
Dua RCT yang diterbitkan diidentifikasi tetapi tidak
diandalkan karena keduanya termasuk endoskopi rutin kedua
(80,81). Kami menyadari RCT besar dari Lau et al. (82) pada saat
pencarian literatur kami (clinicaltrials.gov NCT02534571), dan
hasil uji coba penuh kemudian diterbitkan pada tahun 2020. RCT
noninferioritas ini membandingkan TC-325 dengan terapi
standar (kliping atau termokoagulasi kontak6 injeksi epinefrin
sebelumnya) pada 224 pasien dengan perdarahan aktif lesi
nonvarises, termasuk 130 dengan ulkus. Hasil utama mereka,
perdarahan lebih lanjut pada 30 hari, terjadi pada 8/65 (12,3%)
dengan TC-325 dan 10/65 (15,4%) dengan terapi standar pada
pasien dengan ulkus: perbedaan5 23%, 215% hingga 9%.
Pedoman terbaru menyarankan penggunaan TC-325 sebagai
tindakan sementara yang harus diikuti dengan penggunaan
modalitas hemostatik definitif kedua (50,83). Hal ini didasarkan pada
fakta bahwa bubuk TC-325 terkelupas dari mukosa dan dieliminasi
dari saluran GI dalam waktu 24 jam setelah aplikasi (50,79,83) dan
perdarahan lebih lanjut sering terjadi pada studi observasional
TC-325: misalnya, 31 % (95% CI 26% -37%) dalam metaanalisis dari
18 studi observasional dan 2 RCT (84). Sebaliknya, hasil dari Lau et al.
menyarankan TC-325 mungkin efektif sebagai agen tunggal.
Mengingat tingkat perdarahan lebih lanjut yang serupa untuk TC-325
vs terapi standar dan 95% CI menunjukkan tingkat perdarahan lebih
lanjut tidak lebih dari 9% lebih tinggi dengan TC-325, panel membuat
rekomendasi bersyarat untuk semprotan bubuk hemostatik TC-325 untuk
perdarahan aktif borok. Panel percaya bahwa penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk memastikan bahwa TC-325 dapat digunakan sebagai
monoterapi, terutama pada pasien dengan perdarahan semburan aktif
yang hanya sebagian kecil.

The American Journal of GASTROENTEROLOGI VOLUME 116 | MEI 2021www.amjgastro.com

Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.

pasien dalam studi Lau et al. Mengingat bahwa TC-325 tidak lebih unggul
dari terapi hemostatik endoskopi standar lainnya, biaya menjadi faktor
utama dalam memutuskan kapan harus menggunakan TC-325. Panel
menyarankan bahwa di negara-negara seperti Amerika Serikat, di mana
biayanya sangat tinggi (harga daftar AS $2.500 pada November 2020),
TC-325 tidak boleh menjadi modalitas awal yang digunakan jika terapi
lain dapat segera diterapkan. Faktor-faktor seperti lokasi dan ukuran
ulkus, pengalaman endoskopi, dan ketersediaan terapi akan
mempengaruhi pilihan modalitas awal. Analisis ekonomi menyarankan
bahwa terapi endoskopi standar diikuti oleh TC-325 jika terapi standar
gagal adalah strategi yang dominan (lebih efektif dan lebih murah)
dibandingkan dengan terapi standar saja, TC-325 saja, atau TC-325 diikuti
dengan terapi standar jika TC- 325 gagal (85). Namun, biaya TC-325 yang
digunakan dalam model jauh lebih murah daripada harga AS saat ini dan
tingkat perdarahan ulang yang digunakan jauh lebih tinggi daripada
yang dari Lau et al., menimbulkan pertanyaan tentang penerapan hasil
saat ini. Perubahan biaya TC-325 dapat mempengaruhi keputusan
mengenai penggunaannya sebagai terapi awal, dan analisis ekonomi
masa depan dapat membantu dalam menentukan ambang biaya untuk
keputusan tersebut.
Klip di luar jangkauan. Penerapan klip over-the-scope dilakukan
mirip dengan ligasi endoskopi: Perangkat topi dengan klip tunggal
ditempatkan di ujung distal endoskopi, lesi perdarahan didekati,
tutup ditempatkan di atas lesi yang mengelilinginya, lesi disedot ke
dalam tutup, dan klip dilepaskan. Pada pasien yang mengalami
perdarahan berulang setelah hemostasis endoskopi yang sukses
sebelumnya, anRCT mengungkapkan bahwa klip over-thescope lebih
unggul daripada terapi standar dalam perdarahan lebih lanjut (5/33
[15,2%] vs 19/33 [57,6%], perbedaan5 242%,263% ke2 22%) tanpa
perbedaan mortalitas yang signifikan (86). Klip through-the-scope
standar adalah terapi yang digunakan pada 94% kelompok kontrol,
berpotensi membatasi generalisasi penelitian ini mengenai
perbandingan klip over-the-scope dengan bentuk lain dari terapi
hemostatik.
Kami mengetahui RCT dari klip over-the-scope untuk pengobatan
awal UGIB (clinicaltrials.gov NCT03216395) pada saat pencarian
literatur kami dan hasilnya diterbitkan pada tahun 2020. Percobaan
membandingkan epinefrin ditambah klip over-the-scope vs epinefrin
ditambah elektrokoagulasi bipolar atau klip pada pasien dengan
UGIB parah karena lesi Dieulafoy (N 5 5) atau borok (N 5
48) dengan perdarahan aktif, pembuluh darah yang terlihat, gumpalan,
atau bintik datar positif Doppler (87). Pendarahan lebih lanjut untuk
borok terjadi pada 1/23 (4%) vs 7/25 (28%) (perbedaan5 224%, 243%
menjadi 24%) tanpa kematian. RCT ini meningkatkan kemungkinan klip
over-the-scope sebagai pengobatan awal. Namun, keterbatasan
penelitian yang mengarah pada penilaian kualitas bukti yang sangat
rendah mencegah kami untuk mengubah rekomendasi kami terkait klip
di luar cakupan (lihat Tabel Tambahan 10.1, Konten Digital Tambahan,
http://links.lww.com/ AJG/B962).
Kesimpulan. Bukti manfaat klinis dengan terapi endoskopi paling
kuat untuk perangkat kontak termal (elektrokoagulasi bipolar dan
probe pemanas) dan injeksi etanol absolut. Bukti berkualitas rendah
hingga sangat rendah juga menunjukkan manfaat untuk klip, APC,
dan elektrokoagulasi monopolar lunak. Monoterapi epinefrin kurang
efektif dibandingkan monoterapi standar lainnya dan juga kurang
efektif dibandingkan epinefrin plus modalitas kedua. Semprotan
bubuk hemostatik TC-325 tampaknya efektif untuk borok yang
berdarah secara aktif, meskipun biayanya tinggi saat ini
© 2021 oleh The American College of Gastroenterology
Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Pedoman Klinis ACG 911
dapat membatasi penggunaannya sebagai terapi endoskopi awal untuk
indikasi ini di Amerika Serikat. Klip over-the-scope tampaknya berguna
untuk pasien dengan perdarahan ulkus berulang setelah hemostasis
endoskopi yang sukses sebelumnya. Dibandingkan dengan Pedoman
ACG 2012 (1), pernyataan pedoman saat ini diperluas untuk mencakup
APC, elektrokoagulasi monopolar lunak, semprotan bubuk hemostatik
TC-325, dan klip over-the-scope.
Terapi antisekresi setelah terapi hemostatik endoskopik untuk
perdarahan ulkus
13. Kami merekomendasikan terapi PPI dosis tinggi yang diberikan terus
menerus atau intermiten selama 3 hari setelah terapi hemostatik
endoskopik yang berhasil pada ulkus perdarahan (kuat
rekomendasi, bukti berkualitas sedang hingga tinggi).
Ringkasan bukti. Hipotesis yang mengarah pada penggunaan terapi PPI dosis
tinggi pada pasien dengan perdarahan ulkus, berdasarkan in vitro data, adalah
bahwa pengurangan asam intragastrik mempromosikan pembentukan bekuan
dan stabilitas (88-90). Apakah target pH intragastrik harus mendekati 7 (88,89),
atau apakah penghambatan lisis bekuan yang diinduksi pepsin pada pH .4–5
(89,90) sudah cukup, tidak diketahui.
Kami mengidentifikasi 7 RCT dengan 8 perbandingan acak terapi PPI
dosis tinggi (didefinisikan sebagai $80 mg setiap hari selama minimal 3
hari) vs plasebo (6 RCT) (54,91-95) atau tanpa pengobatan (2
perbandingan dalam 1 RCT) ( 96) setelah terapi hemostatik endoskopik
berhasil (lihat Tabel Tambahan 11.1, Konten Digital Tambahan, http://
links.lww.com/AJG/B962). Empat perbandingan termasuk terapi PPI
intravena terus menerus dengan 80 mg bolus diikuti dengan infus 8 mg/
jam selama 72 jam (54,91,95,96) dan 4 termasuk terapi PPI intermiten: 40
mg dua kali sehari secara oral (92,94) , 20 mg setiap 6 jam secara oral
(93), dan 80 mg bolus diikuti dengan 40 mg setiap 12 jam secara
intravena (96). Tujuh perbandingan berasal dari Asia dan 1 dari Iran (93).
Bukti berkualitas tinggi ini menunjukkan terapi PPI secara nyata
mengurangi perdarahan lebih lanjut (RR5 0,43, 0,33–0,56), mortalitas (RR
5 0,41, 0,22-0,79), dan pembedahan (RR 5 0,42, 0,25-0,71) dibandingkan
dengan plasebo/tanpa pengobatan. Analisis subkelompok
mengungkapkan tidak ada bukti perbedaan efek pengobatan antara
terapi PPI terus menerus dan intermiten (tes untuk perbedaan
subkelompok).P $ 0,90). Analisis sensitivitas terbatas pada 4 studi yang
tidak mengizinkan monoterapi epinefrin sebagai terapi hemostatik
endoskopik (91,92,94,95) juga mengungkapkan manfaat pada
perdarahan lebih lanjut: RR5 0,35, 0,22-0,55.
Kami mengidentifikasi 9 RCT yang membandingkan terapi PPI dosis
tinggi dengan terapi H2RA setelah terapi hemostatik endoskopik yang
berhasil (lihat Tabel Tambahan 11.2, Konten Digital Tambahan, http://
links.lww.com/AJG/B962). Empat RCT menggunakan PPI 80 mg bolus
intravena diikuti dengan infus 8 mg/jam (97-100), 1 menggunakan PPI
intravena 40 mg bolus diikuti infus 6,7 mg/jam (101), dan 4 menggunakan
terapi PPI intravena intermiten ( 40 mg setiap 6 jam (102) atau setiap 12
jam (103); 80 mg bolus diikuti dengan 40 mg setiap 8 jam (104) atau dua
kali sehari (105). Enam RCT termasuk Amerika Serikat (98) atau situs
Eropa (99.100.102-104). Bukti kualitas sedang ini menunjukkan
pengurangan perdarahan lebih lanjut dengan terapi PPI vs H2RA (RR .).5
0,56, 0,41-0,77), tetapi baik kematian maupun pembedahan secara
signifikan lebih rendah dengan PPI. Sekali lagi, tidak ada bukti perbedaan
efek pengobatan yang dicatat antara terapi PPI kontinu dan intermiten
(perbedaan subkelompok).P . 0,90).
Kami mengidentifikasi 12 RCT yang membandingkan bolus 80 mg diikuti
dengan infus kontinu 8 mg/jam selama 3 hari dengan rejimen PPI yang kurang
intensif setelah hemostasis endoskopik yang berhasil (96.106-116) (lihat
The American Journal of GASTROENTEROLOGI
912 Laine dkk.
Tabel Tambahan 11.3, Konten Digital Tambahan, http://links.lww.com/AJG/
B962). Perbandingannya adalah 40mg/hari dalam 4RCT (106.108.109.112), 40
mg dua kali sehari dalam 3 RCT (113-115), 80 mg dua kali sehari dalam 1 RCT
(107), 80 mg bolus dan 40-80 mg setiap 6-12 jam dalam 3 RCT (96.110.111), dan
40 mg bolus diikuti dengan infus 4 mg/jam pada 1RCT (116). Perkiraan tema-
analitik untuk perdarahan lebih lanjut dengan infus kontinu bolus vs rejimen
yang kurang intensif (RR5 1,12, 0,86-1,47; perbedaan risiko51%, 22% hingga
4%) cenderung lebih banyak daripada lebih sedikit perdarahan lebih lanjut
dengan PPI infus kontinu bolus, meskipun batas bawah 95% CI konsisten
dengan pengurangan risiko relatif 14% atau pengurangan risiko absolut 2%
dengan rejimen infus kontinu bolus. Analisis subkelompok tidak menunjukkan
perbedaan yang signifikan terkait dengan dosis, frekuensi, atau rute PPI.
Panel membuat rekomendasi kuat untuk terapi PPI dosis tinggi yang
diberikan terus menerus atau intermiten selama 3 hari setelah pengobatan
hemostatik endoskopik yang berhasil, berdasarkan bukti berkualitas tinggi
yang mendokumentasikan pengurangan risiko relatif besar pada perdarahan
dan kematian lebih lanjut dibandingkan dengan plasebo/tanpa pengobatan
dan moderat- bukti kualitas yang mendokumentasikan manfaat dalam
perdarahan lebih lanjut dibandingkan dengan H2RA. Besarnya manfaat dalam
RCT ini hampir identik dengan bolus dosis tinggi diikuti dengan infus kontinu
PPI (80 mg bolus, 8 mg/jam infus) dan PPI intermiten dengan rata-rata total
dosis harian 80-160 mg (beberapa dengan dosis harian rata-rata 80-160 mg).
awal 80 mg bolus).
Panel kemudian mempertimbangkan dosis dan rute rejimen PPI
dosis tinggi. Bukti berkualitas tinggi mendukung bolus 80 mg diikuti
dengan infus 8 mg/jam pada pasien yang menerima rejimen PPI
intravena dosis tinggi terus menerus. Sebaliknya, data yang tersedia
tidak memberikan kepastian mengenai dosis optimal terapi PPI
dosis tinggi intermiten. Berdasarkan RCT, disarankan dosis
intermiten 40 mg 2 sampai 4 kali sehari, diberikan baik secara oral
atau intravena, dengan total dosis yang lebih tinggi berpotensi
diinginkan pada populasi barat karena PPI dilaporkan memiliki efek
farmakodinamik dan klinis yang lebih rendah di barat daripada di
Asia. populasi (117). Bolus oral atau intravena awal 80mg mungkin
tepat untuk berpotensi mencapai efek yang lebih besar pada pH
intragastrik pada hari pertama pengobatan (118). Dosis intermiten
dapat diberikan secara oral, dengan asumsi pasien terjaga,
waspada, dan tanpa mual, muntah, atau disfagia. Pemberian oral
tampaknya menghasilkan efek farmakodinamik yang mirip dengan
dosis setara PPI intravena, meskipun peningkatan awal dalam
Gambar 3. Terapi endoskopi dan medis untuk perdarahan ulkus berdasarkan fitur endoskopi ulkus. sebuahUntuk rejimen berkelanjutan, bolus 80 mg diikuti dengan infus 8 mg/
menit selama 3 hari dianjurkan. Untuk rejimen intermiten, disarankan dosis 40 mg 2 sampai 4 kali sehari selama 3 hari, diberikan secara oral jika memungkinkan, dan bolus awal
80 mg mungkin sesuai.BTerapi PPI standar (misalnya, PPI oral sekali sehari) telah direkomendasikan oleh pedoman sebelumnya (1.37) tetapi tidak dinilai dalam dokumen saat ini.
PPI, penghambat pompa proton.
The American Journal of GASTROENTEROLOGI
Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
pH intragastrik dengan PPI oral mungkin tertinggal 15-60 menit di
belakang PPI intravena (111.119.120). Pilihan infus kontinu vs terapi
PPI intermiten dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti
kemudahan pemberian dan biaya.
Kesimpulan. Terapi PPI dosis tinggi, didefinisikan sebagai $80 mg setiap
hari selama $3 hari, diberikan terus menerus atau intermiten setelah
terapi hemostatik endoskopik mengurangi perdarahan dan kematian
lebih lanjut. Terapi berkelanjutan harus bolus 80 mg diikuti dengan infus
8 mg/jam. Sebaliknya, dosis optimal dengan terapi oral atau intravena
intermiten tidak pasti, meskipun kami menyarankan 80 mg bolus diikuti
oleh 40 mg 2-4 kali sehari. Rekomendasi saat ini memperluas
rekomendasi dari Pedoman ACG 2012 (1) di luar PPI infus kontinu untuk
memasukkan PPI dosis tinggi oral atau intravena intermiten. Terapi
endoskopi dan medis yang disarankan berdasarkan fitur endoskopi ulkus
ditunjukkan pada Gambar 3.
14. Kami menyarankan bahwa pasien risiko tinggi dengan UGIB karena
ulkus yang menerima terapi hemostatik endoskopi diikuti dengan
terapi PPI dosis tinggi jangka pendek di rumah sakit melanjutkan
terapi PPI dua kali sehari sampai 2 minggu setelah endoskopi indeks
(rekomendasi bersyarat, rendah bukti kualitas).
Ringkasan bukti. Panel selanjutnya mempertimbangkan dosis PPI untuk
pasien berisiko tinggi yang telah menerima terapi hemostatik endoskopi
yang direkomendasikan diikuti dengan terapi PPI dosis tinggi jangka
pendek. Sebuah RCT tunggal diidentifikasi yang termasuk pasien yang
disajikan dengan skor Rockall $6, menjalani terapi hemostatik endoskopi
yang sukses untuk ulkus dengan perdarahan aktif, pembuluh darah yang
tidak terlihat berdarah, atau bekuan yang melekat, dan menerima 3 hari
bolus diikuti dengan infus PPI terus menerus (121) ( lihat Tabel Tambahan
12.1, Konten Digital Tambahan, http://links.lww.com/AJG/B962). Pasien
secara acak diberikan esomeprazole 40 mg oral dua kali sehari vs sekali
sehari selama 11 hari dan kemudian semua pasien menerima 2 minggu
lagi esomeprazole 40 mg sekali sehari. Perdarahan lebih lanjut lebih
rendah pada 14 hari dan analisis primer pada 28 hari (10/93 [10,8%] vs
27/94 [28,7%]; perbedaan5 218%, 229% menjadi 27%). PPI oral dua kali
sehari selama ;2 minggu dianggap oleh panel sebagai kemungkinan
aman, dapat ditoleransi dengan baik, tersedia, dan relatif murah. Faktor-
faktor ini, dikombinasikan dengan bukti kemanjuran berkualitas rendah
dalam mengurangi lebih lanjut
VOLUME 116 | MEI 2021www.amjgastro.com

perdarahan, mengarahkan panel ke rekomendasi bersyarat untuk PPI dua kali
sehari sampai 2 minggu setelah endoskopi indeks pada populasi ini. Setelah 2
minggu, rejimen yang digunakan dalam RCT tunggal yang relevan (121)
mengalihkan pasien ke program PPI sekali sehari selama 2 minggu. Bukti yang
tersedia tidak memungkinkan kita untuk menentukan apakah program PPI dua
kali sehari yang lebih lama atau terapi PPI keseluruhan akan memberikan
manfaat tambahan pada populasi ini.
Kesimpulan. Terapi PPI dua kali sehari dari hari ke 4-14 setelah
indeks endoskopi mengurangi perdarahan lebih lanjut dibandingkan
dengan PPI sekali sehari pada pasien berisiko tinggi yang menerima
terapi endoskopi diikuti dengan terapi PPI dosis tinggi selama 3 hari.
Ini adalah rekomendasi baru berdasarkan bukti yang tersedia
setelah publikasi Pedoman ACG 2012.
Perdarahan ulkus berulang setelah terapi hemostatik
endoskopi berhasil
15. Kami menyarankan bahwa pasien dengan perdarahan berulang setelah
terapi endoskopi untuk ulkus perdarahan menjalani endoskopi
berulang dan terapi endoskopi daripada menjalani operasi atau
embolisasi arteri transkateter (bersyarat).
rekomendasi, bukti kualitas rendah untuk perbandingan dengan
pembedahan, bukti kualitas sangat rendah untuk perbandingan dengan
embolisasi arteri transkateter).
Ringkasan bukti. Satu RCT telah menilai endoskopi berulang vs
operasi mendesak pada pasien dengan perdarahan ulang setelah
terapi endoskopi (122) (Tabel 8; lihat Tabel Tambahan 13.1, Konten
Digital Tambahan, http://links.lww.com/AJG/B962). Lau dkk.
ditemukan lebih sering perdarahan lebih lanjut dengan endoskopi vs
operasi (11/48 [22,9%] vs 3/44 [6,8%]; perbedaan5 16%, 2% -30%)
tetapi tidak ada perbedaan signifikan dalam mortalitas (5/48 [10,4%]
vs 8/44 [18,2%]; perbedaan 5 28%, 223% hingga 7%). Pembedahan
kemudian diperlukan pada 13/48 (27,1%) ditugaskan untuk
endoskopi sementara operasi kedua diperlukan pada 4/44 (9,1%)
ditugaskan untuk operasi (perbedaan5 18%, 3%–33%). Komplikasi
kurang umum dengan endoskopi (7/48 [14,6%] vs 16/44 [36,4%];
perbedaan5 222%, 239% menjadi 24%) dan terjadi setelah operasi
penyelamatan pada semua kecuali 1 pasien dalam kelompok
endoskopi. Lama tinggal di rumah sakit serupa pada 2 kelompok.
Mengingat bahwa aplikasi kedua terapi endoskopi berhasil
dalam pencegahan perdarahan lebih lanjut di sekitar tiga perempat
pasien dengan perdarahan ulkus berulang setelah terapi endoskopi
dan dikaitkan dengan komplikasi yang jauh lebih sedikit daripada
Tabel 8. Percobaan acak dari perawatan ulang endoskopi vs operasi pada pasien dengan perdarahan berulang setelah terapi endoskopi yang berhasil (122)
Hasil Endoskopi (N 5 48)
Perdarahan lebih lanjut, n (%) 11 (22.9)
Kematian, n (%) 5 (10.4)
Pembedahan untuk perdarahan ulang atau komplikasi setelah 13 (27.1)
pengobatan awal yang ditetapkan, n (%)
Komplikasi, n (%)sebuah 7 (14,6)
Hari rawat inap, median (kisaran) 10 (2–111)
sebuahKomplikasi termasuk gagal napas, infark miokard, aritmia jantung, stroke, pneumonia, dehiscence luka atau infeksi, gagal ginjal akut, sepsis perut, perdarahan
berulang, dan tension pneumotoraks. Semua komplikasi kecuali 1 pada kelompok endoskopi terjadi setelah operasi penyelamatan.
© 2021 oleh The American College of Gastroenterology
Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Pedoman Klinis ACG 913
terapi bedah, panel menyarankan endoskopi ulang daripada terapi bedah
pada populasi ini. Tidak ada RCT yang membandingkan endoskopi
berulang dengan radiologi intervensi dengan TAE. Namun, mengingat
tingkat keberhasilan yang relatif tinggi dari terapi endoskopi berulang
untuk perdarahan berulang setelah terapi endoskopi awal yang
dilaporkan oleh Lau et al. (122) dan dalam RCT klip over-the-scope yang
dikutip di atas (86), serta keamanan, kemudahan, dan ketersediaan
endoskopi, panel menyarankan endoskopi ulang daripada TAE pada
pasien ini, meskipun bukti dianggap sangat kualitas rendah.
Perawatan harus diambil ketika melakukan terapi endoskopi
berulang. Dua dari 48 pasien yang diobati dengan terapi probe pemanas
berulang di RCT (122) mengalami perforasi dan metaanalisis efek
samping dalam RCT terapi endoskopi mengungkapkan bahwa sekitar
setengah dari perforasi yang dilaporkan dengan probe pemanas terjadi
pada pasien yang menerima 2 perawatan berturut-turut (33). Meskipun
bukti tidak terkontrol dan kualitas sangat rendah, laporan ini
meningkatkan kemungkinan bahwa terapi kontak termal seperti probe
pemanas, ketika diberikan pada endoskopi berturut-turut selama rawat
inap yang sama, mungkin memiliki peningkatan risiko perforasi. Dengan
demikian, bentuk alternatif terapi hemostatik dapat dipertimbangkan jika
kontak termal digunakan pada endoskopi awal. Selain itu, pasien sesekali
mungkin dipertimbangkan untuk pengobatan dengan TAE atau operasi
daripada endoskopi ulang berdasarkan fitur klinis atau endoskopi.
Misalnya, dalam uji coba secara acak oleh Lau et al. (122), kegagalan
terapi hemostatik endoskopi berulang dikaitkan dengan hipotensi pada
saat perdarahan ulang dan ukuran ulkus 0,2 cm.
Kesimpulan. Pada pasien dengan perdarahan berulang setelah
terapi endoskopi untuk ulkus perdarahan, endoskopi berulang dan
terapi endoskopi berhasil mencegah perdarahan lebih lanjut pada
sekitar tiga perempat pasien, dengan komplikasi yang lebih sedikit
daripada terapi bedah. Rekomendasi ini tidak berubah dari
Pedoman ACG 2012 (1).
Kegagalan terapi hemostatik endoskopik untuk perdarahan ulkus
16. Kami menyarankan pasien dengan perdarahan ulkus yang gagal
terapi endoskopi selanjutnya diobati dengan embolisasi arteri
transkateter (rekomendasi kondisional, bukti kualitas sangat
rendah).
Ringkasan bukti. Kegagalan terapi endoskopi mungkin memiliki definisi yang
berbeda-beda; misalnya, perdarahan persisten setelah terapi endoskopi awal
atau selanjutnya dan perdarahan berulang setelah pengulangan
Perbedaan mutlak (kepercayaan 95%
Pembedahan (N 5 44) selang)
3 (6.8) 16% (2% hingga 30%)
8 (18.2) 28% (222% hingga 7%)
4 (9.1) 18% (3% hingga 33%)
16 (36.4) 222% (239% menjadi 24%)
11 (4–42) Tidak dilaporkan
The American Journal of GASTROENTEROLOGI
914 Laine dkk.
terapi endoskopi. Tinjauan sistematis dan meta-analisis dari 13 studi
observasional pada UGIB nonvarises (semua dengan bias risiko tinggi)
(123) dan studi kohort berbasis populasi berikutnya dari semua pasien
dengan perdarahan ulkus peptikum yang gagal terapi endoskopi di
Stockholm dari tahun 2000 hingga 2014 (124) memenuhi kriteria untuk
penilaian TAE vs pembedahan (lihat Tabel Tambahan 14.1, Konten Digital
Tambahan, http://links.lww.com/AJG/B962). Hasil dari meta-analisis dan
studi kohort tambahan serupa tanpa perbedaan kematian yang
didokumentasikan untuk TAE vs operasi: meta-analisis ATAU5 0,77,
0,50-1,18 (123); studi kohort menyesuaikan HR mortalitas 30 hari5 0,70,
0,37-1,35 (124). Pendarahan lebih lanjut lebih sering terjadi dengan TAE
vs operasi (meta-analisis OR .)5
2.44, 1.77–3.36; studi kohort disesuaikan HR5 2,48, 1,33-4,62),
sedangkan komplikasi utama kurang umum dengan TAE
(metaanalisis OR .). 5 0,45, 0,30–0,67; studi kohort: 9/109 [8,3%] vs
66/205 [32,2%], perbedaan5 224%, 232% menjadi 216%). Tinggal di
rumah sakit lebih pendek dengan TAE dalam studi kohort: median 8
vs 16 hari; faktor akselerasi yang disesuaikan5 0,59, 0,45–0,77.
Meskipun pembedahan kemungkinan lebih efektif
dalam mengurangi perdarahan lebih lanjut, fakta bahwa
TAE dikaitkan dengan komplikasi yang lebih sedikit dan
tidak terkait dengan peningkatan mortalitas membuat
panel menyarankan TAE adalah pilihan awal yang masuk
akal dalam pengelolaan pasien dengan perdarahan ulkus
yang gagal endoskopi. terapi. Namun demikian, pilihan
TAE vs operasi dapat bervariasi berdasarkan faktor-faktor
seperti komorbiditas pasien dan status medis saat ini
serta keahlian lokal dan ketersediaan prosedur
(misalnya, keahlian ahli radiologi intervensi lokal di TAE
untuk UGIB dan pengalaman ahli bedah lokal dalam
operasi ulkus). ). Lebih-lebih lagi, Kesimpulan. Pada
pasien yang gagal dalam terapi endoskopi, TAE
menunjukkan penurunan yang nyata pada komplikasi
dan rawat inap di rumah sakit tanpa perbedaan
mortalitas dibandingkan dengan pembedahan, tetapi
memiliki tingkat perdarahan lebih lanjut yang lebih
tinggi. Bukti baru menyebabkan perubahan dari
Pedoman ACG 2012, yang menyatakan bahwa operasi
atau TAE umumnya digunakan (1).
ARAH MASA DEPAN
Banyak bukti yang mendukung pernyataan pedoman ini berkualitas rendah
atau sangat rendah, menunjukkan banyak peluang yang ada untuk
penyelidikan lebih lanjut untuk meningkatkan pengelolaan pasien dengan
UGIB. Topik untuk dijelajahi di masa mendatang dapat mencakup hal berikut. (
i) Peningkatan kinerja instrumen penilaian risiko dan implementasi dalam
catatan kesehatan elektronik untuk memungkinkan dukungan keputusan yang
tepat waktu. Studi lebih lanjut harus berusaha untuk meningkatkan spesifisitas
dalam mengidentifikasi pasien dengan risiko sangat rendah, meningkatkan
kinerja dalam mengidentifikasi pasien berisiko tinggi (misalnya, mereka yang
mungkin memerlukan transfusi darah, intervensi hemostatik, atau perawatan
intensif), dan mendokumentasikan bahwa implementasi dapat meningkatkan
hasil. (ii) Peningkatan manajemen awal, pra-endoskopi. Masih ada
ketidakpastian mengenai resusitasi awal: Haruskah targetnya adalah tingkat
tekanan darah normal atau apakah pemberian cairan yang lebih terbatas dan
target tekanan darah yang lebih rendah sesuai, setidaknya pada sebagian
pasien dengan perdarahan yang lebih parah? Demikian pula, apakah ada
kriteria (misalnya, status hemodinamik dan respons terhadap resusitasi awal)
yang mengidentifikasi subkelompok pasien yang mendapat manfaat dari
endoskopi yang sangat dini? Meskipun PPI pra-endoskopik
The American Journal of GASTROENTEROLOGI
Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
banyak digunakan dengan variabilitas yang nyata dalam rekomendasi
pedoman, sebuah penelitian yang dirancang dengan baik untuk
mengidentifikasi potensi manfaat klinis kecil yang sebelumnya tidak
ditunjukkan akan menjadi besar dan kompleks. (iii) Penyempurnaan dalam
terapi hemostatik. Area untuk penyelidikan termasuk menentukan apakah
ulkus yang diobati dengan semprotan bubuk hemostatik memerlukan
perawatan endoskopi dengan modalitas kedua—setidaknya dalam kasus
tertentu (misalnya, semburan), situasi yang lebih baik untuk penggunaan
modalitas yang berbeda (misalnya, klip over-the-scope), tepat menilai
intervensi hemostatik baru, peran probe Doppler dalam memandu terapi
endoskopi, dan mengembangkan model ekonomi untuk membantu memandu
pilihan terapi di antara beberapa teknik yang efektif.
UCAPAN TERIMA KASIH
Pedoman ini dibuat bekerja sama dengan Komite Parameter Praktik dari
American College of Gastroenterology. Panitia mengucapkan terima
kasih secara khusus kepada Neil Sengupta, MD, FACG, yang menjabat
sebagai guideline monitor untuk dokumen ini.
KONFLIK KEPENTINGAN
Penjamin artikel: Loren Laine, MD.
Kontribusi penulis khusus: LL: mempelajari konsep dan desain;
Tinjauan Literatur; ekstraksi data; Analisis dan penafsiran data; dan
penyusunan awal naskah. ANB dan JRS: mempelajari konsep dan
desain; Tinjauan Literatur; ekstraksi data; interpretasi data; dan
revisi kritis naskah. MM: tinjauan pustaka; ekstraksi data; Analisis
dan penafsiran data; dan revisi kritis naskah. GIL: mempelajari
konsep dan desain; Tinjauan Literatur; ekstraksi data; Analisis dan
penafsiran data; dan revisi kritis naskah. Semua penulis menyetujui
draf akhir yang diajukan. Dukungan keuangan: American College of
Gastroenterology (dukungan untuk pencarian literatur).
Potensi persaingan kepentingan: LL: konsultan, Phathom Pharmaceuticals.
ANB: konsultan/anggota dewan penasehat, Olympus; konsultan/pembicara,
juru masak. JRS, MM, andG.IL: Tidak ada untuk dilaporkan.
REFERENSI
1. Laine L, Jensen DM. Penatalaksanaan pasien dengan perdarahan ulkus. Am J
Gastroenterol 2012;107:345–60.
2. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, dkk. Beban dan biaya penyakit
gastrointestinal, hati, dan pankreas di Amerika Serikat: Pembaruan
2018. Gastroenterologi 2019;156:254–72.e11.
3. Laine L, Spiegel B, RostomA, dkk. Metodologi untuk uji coba secara acak pada
pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian atas nonvarises:
Rekomendasi dari konferensi konsensus internasional. Am J
Gastroenterol 2010;105:540–50.
4. Guyatt GH, OxmanAD, Vist GE, dkk. GRADE: Konsensus yang muncul
pada kualitas penilaian bukti dan kekuatan rekomendasi. BMJ
2008;336:924–6.
5. Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, dkk. Buku Pegangan untuk Menilai
Kualitas Bukti dan Kekuatan Rekomendasi Menggunakan Pendekatan
GRADE. 2013. (https://gdt.gradepro.org/app/handbook/
handbook.html#h.9rdbelsnu4iy).
6. LaursenSB, DaltonHR, Murray IA, dkk. Kinerja ambang baru skor Glasgow
Blatchford dalam mengelola pasien dengan perdarahan saluran cerna
bagian atas. Klinik Gastroenterol Hepatol 2015;13: 115–21.e2.
7. StanleyAJ, Laine L, DaltonHR, dkk. Perbandingan sistem penilaian risiko
untuk pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian atas:
Studi prospektif multisenter internasional. BMJ 2017;356:i6432.
8. Shung DL, Au B, Taylor RA, dkk. Validasi model pembelajaran mesin yang
mengungguli sistem penilaian risiko klinis untuk perdarahan saluran
cerna bagian atas. Gastroenterologi 2020;158:160–7.
9. Ramaekers R, Mukarram M, Smith CA, dkk. Nilai prediktif skor risiko preendoskopi untuk
memprediksi hasil yang merugikan dalam keadaan darurat
VOLUME 116 | MEI 2021www.amjgastro.com

pasien departemen dengan perdarahan gastrointestinal bagian atas: Tinjauan
sistematis. Acad Emerg Med 2016;23:1218–27.
10. Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR, dkk. Manajemen rawat jalan pasien dengan
perdarahan gastrointestinal atas risiko rendah: Validasi multisenter dan
evaluasi prospektif. Lancet 2009;373:42–7.
11. Banister T, Spiking J, Ayaru L. Pemulangan pasien dengan perdarahan
saluran cerna atas akut dari unit gawat darurat menggunakan Skor
Glasgow-Blatchford yang diperpanjang. BMJ Buka Gastroenterol 2018;5:
e000225.
12. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, dkk. Pedoman praktik klinis dari AABB:
Ambang batas dan penyimpanan transfusi sel darah merah. JAMA
2016;316:2025–35.
13. Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N, dkk. Ambang batas transfusi dan
strategi lain untuk memandu transfusi sel darah merah alogenik.
Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD002042.
14. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, dkk. Strategi transfusi untuk perdarahan
saluran cerna bagian atas akut. N Engl J Med 2013;368:11–21.
15. Jairath V, Kahan BC, Gray A, dkk. Transfusi darah restriktif versus liberal
untuk perdarahan saluran cerna bagian atas akut (TRIGGER): Uji coba
kelayakan pragmatis, label terbuka, klaster secara acak. Lancet 2015;
386:137–44.
16. Carson JL, Brooks MM, Abbott JD, dkk. Ambang transfusi liberal versus
restriktif untuk pasien dengan penyakit arteri koroner simtomatik. Am
Heart J 2013;165:964–71 e1.
17. Cooper HA, Rao SV, Greenberg MD, dkk. Transfusi sel darah merah
konservatif versus liberal pada infark miokard akut (CRIT
Studi Percontohan Acak). Am J Cardiol 2011;108:1108–11.
18. Rahman R, Nguyen DL, Sohail U, dkk. Pemberian eritromisin pra-endoskopi pada
perdarahan gastrointestinal bagian atas: Metaanalisis yang diperbarui dan
tinjauan sistematis. Ann Gastroenterol 2016;29:312–7.
19. Na HK, Jung HY, Seo DW, dkk. Infus eritromisin sebelum endoskopi untuk
perdarahan saluran cerna bagian atas nonvarises akut: Sebuah uji coba
terkontrol secara acak percontohan. Korean J Intern Med 2017;32:1002–9.
20. Altraif I, Handoo FA, Aljumah A, dkk. Pengaruh eritromisin sebelum
endoskopi pada pasien dengan perdarahan varises: Sebuah percobaan
prospektif, acak, double-blind, terkontrol plasebo. gastrointestinal
Endosc 2011;73:245–50.
21. Javad Ehsani Ardakani M, Zare E, Basiri M, dkk. Eritromisin mengurangi
waktu dan meningkatkan kualitas EGD pada pasien dengan
perdarahan GI atas akut. Gastroenterol Hepatol Bed Bench 2013;6:
195–201.
22. Pateron D, Vicaut E, Debuc E, dkk. Infus eritromisin atau lavage lambung
untuk perdarahan saluran cerna bagian atas: Uji coba terkontrol acak
multisenter. Ann Emerg Med 2011;57:582–9.
23. Barkun AN, Bardou M, Martel M, dkk. Prokinetik pada perdarahan GI atas
akut: Sebuah meta-analisis. Gastrointest Endosc 2010;72:1138–45.
24. Barkun AN, Bardou M, Martel M, dkk. Tanggapan. Endosc Gastrointest
2011;74:234–5.
25. Daram SR, Garretson R. Eritromisin lebih disukai daripada metoklopramid sebagai
prokinetik pada perdarahan GI atas akut. Endosc Gastrointest 2011;74: 234.
26. Hancox JC, Hasnain M, Vieweg WV, dkk. Eritromisin, perpanjangan interval
QTc, dan torsade de pointes: Laporan kasus, faktor risiko utama dan
keparahan penyakit. Ada Adv Infect Dis 2014; 2:47–59.
27. Tschida SJ, Guay DR, Straka RJ, dkk. Perpanjangan interval QTc yang
terkait dengan infus eritromisin laktobionat intravena lambat pada
pasien yang sakit kritis: Evaluasi prospektif dan tinjauan literatur.
Farmakoterapi 1996;16:663–74.
28. Sisipan Paket, Erythromycin Lactobionate: 11/05/2019. Obat-obatan @ FDA.
(https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/
050609s041lbl.pdf). Diakses pada 26 September 2020.
29. Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, dkk. Infus eritromisin sebelum endoskopi
untuk perdarahan saluran cerna bagian atas akut: Percobaan acak,
terkontrol, tersamar ganda. Am J Gastroenterol 2006;101:1211–5.
30. Daneshmend TK, Hawkey CJ, Langman MJ, dkk. Omeprazole versus plasebo
untuk perdarahan saluran cerna bagian atas akut: Uji coba terkontrol buta
ganda secara acak. BMJ 1992;304:143–7.
31. Hawkey GM, Cole AT, McIntyre AS, dkk. Perawatan obat pada perdarahan
gastrointestinal bagian atas: Nilai temuan endoskopi sebagai titik akhir
pengganti. Gut 2001; 49:372–9.
32. Lau JY, Leung WK, Wu JC, dkk. Omeprazole sebelum endoskopi pada pasien
dengan perdarahan gastrointestinal. N Engl J Med 2007;356:1631–40.
© 2021 oleh The American College of Gastroenterology
Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Pedoman Klinis ACG 915
33. Laine L, McQuaid KR. Terapi endoskopi untuk perdarahan ulkus: Pendekatan
berbasis bukti berdasarkan meta-analisis dari uji coba terkontrol secara
acak. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:33–47.
34. Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G, dkk. Perbandingan omeprazole dan plasebo untuk
perdarahan ulkus peptikum. N Engl J Med 1997;336:1054–8.
35. Sung JJ, Chan FK, Lau JY, dkk. Efek terapi endoskopi pada pasien yang menerima
omeprazole untuk ulkus perdarahan dengan pembuluh darah yang tidak
terlihat atau gumpalan yang melekat: Perbandingan acak. Ann Intern Med
2003;139:237–43.
36. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Terapi penghambat pompa proton untuk
perdarahan ulkus peptikum: meta-analisis kolaborasi Cochrane dari uji coba
terkontrol secara acak. Mayo Clin Proc 2007;82:286–96.
37. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, dkk. Diagnosis dan manajemen
perdarahan saluran cerna bagian atas nonvarises: Pedoman
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Endoskopi
2015;47:a1–46.
38. Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan. Pendarahan
Gastrointestinal Bagian Atas Akut di Lebih dari 16-an: Manajemen. CG141. 2012.
39. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, dkk. Rekomendasi konsensus
internasional pada pengelolaan pasien dengan perdarahan saluran
cerna bagian atas nonvarises. Ann Intern Med 2010;152:101–13.
40. Institut Kedokteran (IOM). Pedoman Praktik Klinis Yang Dapat Kami
Percaya. Pers Akademi Nasional: Washington, DC, 2011.
41. Laine L. Pendarahan saluran cerna bagian atas karena tukak lambung. N Engl J
Med 2016;375:1198.
42. Lin HJ, Wang K, Perng CL, dkk. Endoskopi dini atau tertunda untuk pasien dengan
perdarahan ulkus peptikum. Sebuah studi prospektif acak. J Clin Gastroenterol
1996; 22:267–71.
43. Cooper GS, Chak A, Connors AF Jr, dkk. Efektivitas endoskopi awal untuk
perdarahan saluran cerna bagian atas: Sebuah analisis berbasis komunitas.
Perawatan Med 1998;36:462–74.
44. Cooper GS, Chak A, Way LE, dkk. Endoskopi awal pada perdarahan saluran
cerna bagian atas: Hubungan dengan perdarahan berulang, pembedahan,
dan lama rawat inap. Endosc Gastrointest 1999;49: 145–52.
45. Cooper GS, Kou TD, Wong RC. Penggunaan dan dampak endoskopi dini pada
pasien usia lanjut dengan perdarahan ulkus peptikum: Analisis berbasis
populasi. Endosc Gastrointest 2009;70:229–35.
46. Wysocki JD, Srivastav S, Winstead NS. Analisis nasional faktor risiko
kematian dan waktu untuk endoskopi pada perdarahan saluran cerna
bagian atas. Aliment Pharmacol There 2012;36:30–6.
47. Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerty MB, dkk. Endoskopi mendesak vs. elektif
untuk perdarahan GI atas non-varises akut: Sebuah studi efektivitas.
Endosc Gastrointest 2004;60:1–8.
48. Lee JG, Turnipseed S, Romano PS, dkk. Triase berbasis endoskopi secara signifikan
mengurangi tingkat rawat inap dan biaya pengobatan perdarahan saluran
cerna atas: Uji coba terkontrol secara acak. Endosc Gastrointest 1999;50: 755–
61.
49. Laursen SB, Leontiadis GI, StanleyAJ, dkk. Hubungan antara waktu endoskopi dan
kematian pada pasien dengan perdarahan ulkus peptikum: Sebuah studi
kohort nasional. Gastrointest Endosc 2017;85:936–44 e3.
50. Sung JJ, Chiu PW, Chan FKL, dkk. Konsensus kelompok kerja Asia-Pasifik tentang
perdarahan saluran cerna bagian atas non-varises: Pembaruan 2018. Gut
2018; 67:1757–68.
51. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, dkk. Pendarahan hipertensi
portal pada sirosis: Stratifikasi risiko, diagnosis, dan manajemen:
panduan praktik 2016 oleh American Association untuk studi penyakit
hati. Hepatologi 2017;65:310–35.
52. Cho SH, Lee YS, KimYJ, dkk. Hasil dan peran endoskopi mendesak pada pasien
berisiko tinggi dengan perdarahan gastrointestinal nonvarises akut. Klinik
Gastroenterol Hepatol 2018;16:370–7.
53. Lau JYW, Yu Y, Tang RSY, dkk. Waktu endoskopi untuk perdarahan saluran
cerna bagian atas akut. N Engl J Med 2020;382:1299–308.
54. Sung JJ, Barkun A, Kuipers EJ, dkk. Esomeprazol intravena untuk
pencegahan perdarahan ulkus peptikum berulang: Percobaan acak. Ann
Intern Med 2009;150:455–64.
55. Chang-Chien CS, Wu CS, Chen PC, dkk. Implikasi yang berbeda dari stigmata
perdarahan baru-baru ini pada tukak lambung dan duodenum. Dig Dis Sci
1988;33:400–4.
56. Chung SC, Leung JW, Steele RJ, dkk. Injeksi adrenalin endoskopi untuk
borok yang berdarah aktif: Percobaan acak. Br Med J (Clin Res Ed)
1988;296:1631–3.
The American Journal of GASTROENTEROLOGI
916 Laine dkk.
57. Laine L. Elektrokoagulasi multipolar dalam pengobatan perdarahan saluran cerna
atas aktif. Sebuah percobaan terkontrol prospektif. Bahasa Inggris
J Med 1987;316:1613–7.
58. Bleau BL, Gostout CJ, ShermanKE, dkk. Perdarahan berulang dari ulkus peptikum
yang terkait dengan bekuan yang melekat: Sebuah studi acak membandingkan
pengobatan endoskopi dengan terapi medis. Endosc Gastrointest 2002; 56:1–6.
59. Jensen DM, Kovacs TO, Jutabha R, dkk. Percobaan acak terapi medis atau
endoskopi untuk mencegah perdarahan ulkus berulang pada pasien dengan
bekuan yang melekat. Gastroenterologi 2002;123:407–13.
60. Lau JYW, Pittayanon R, Wong KT, dkk. Embolisasi angiografi profilaksis
setelah kontrol endoskopik perdarahan pada tukak lambung berisiko
tinggi: Uji coba terkontrol secara acak. Usus 2019;68:796–803.
61. Koyama T, Fujimoto K, Iwakiri R, dkk. Pencegahan perdarahan berulang dari tukak
lambung dengan pembuluh darah yang tidak terlihat berdarah dengan injeksi etanol
absolut endoskopik: Percobaan prospektif terkontrol.
Endosc Gastrointest 1995;42:128–31.
62. Laine L. Multipolar elektrokoagulasi versus terapi injeksi dalam
pengobatan perdarahan ulkus peptikum. Sebuah prospektif, percobaan
acak. Gastroenterologi 1990;99:1303–6.
63. Rutgeerts P, Gevers AM, Hiele M, dkk. Terapi injeksi endoskopi untuk mencegah
perdarahan ulang dari tukak lambung dengan pembuluh yang menonjol:
Percobaan komparatif terkontrol. Gut 1993;34:348–50.
64. Chung IK, Ham JS, KimHS, dkk. Perbandingan efikasi hemostatik
metode hemoclip endoskopi dengan injeksi saline-epinefrin
hipertonik dan kombinasi keduanya untuk pengelolaan perdarahan
ulkus peptikum. Endosc Gastrointest 1999;49:13–8.
65. Ljubicic N, Budimir I, Biscanin A, dkk. Endoclips vs epinefrin volume
besar atau kecil pada perdarahan berulang ulkus peptikum. Dunia J
Gastroenterol 2012;18:2219–24.
66. WangHM, TsaiWL, YuHC, dkk. Peningkatan hasil jangka pendek untuk perdarahan
ulkus peptikum risiko tinggi dengan penambahan koagulasi plasma argon
setelah terapi injeksi endoskopi: Sebuah uji coba terkontrol secara acak.
Kedokteran (Baltimore) 2015;94:e1343.
67. KaramanA, BaskolM, Gursoy S, dkk. Epinefrin plus plasma argon atau koagulasi
pemanas probe pada perdarahan ulkus. Dunia J Gastroenterol 2011; 17:4109–
12.
68. Skok P, Krizman I, Skok M. Argon koagulasi plasma versus skleroterapi
injeksi pada perdarahan ulkus peptikum—Sebuah studi prospektif
terkontrol. Hepatogastroenterologi 2004;51:165–70.
69. Taghavi SA, Soleimani SM, Hosseini-Asl SM, dkk. Injeksi adrenalin plus
koagulasi plasma argon versus injeksi adrenalin plus hemoclips untuk
mengobati perdarahan ulkus peptikum risiko tinggi: Percobaan
prospektif acak. Can J Gastroenterol 2009;23:699–704.
70. Masak DJ, Guyatt GH, Salena BJ, dkk. Terapi endoskopi untuk perdarahan
saluran cerna bagian atas nonvarises akut: Sebuah meta-analisis.
Gastroenterologi 1992; 102:139–48.
71. Fujishiro M, Abe N, Endo M, dkk. Studi multisenter retrospektif mengenai
forsep elektrokauter dengan koagulasi lunak untuk perdarahan ulkus
gastroduodenal nonmaligna di Jepang. Gali Endosc 2010; 22 (Suppl 1):
S15–8.
72. Arima S, Sakata Y, Ogata S, dkk. Evaluasi hemostasis dengan koagulasi lunak
menggunakan forsep hemostatik endoskopi dibandingkan dengan hemoklip
logam untuk perdarahan ulkus lambung: Percobaan prospektif acak. J
Gastroenterol 2010;45:501–5.
73. Kim JW, Jang JY, Lee CK, dkk. Perbandingan forsep hemostatik dengan koagulasi
lunak versus koagulasi plasma argon untuk perdarahan ulkus peptikum—
Sebuah uji coba secara acak. Endoskopi 2015;47:680–7.
74. Nunoue T, Takenaka R, Hori K, dkk. Percobaan acak koagulasi mode lunak
monopolar versus termokoagulasi probe pemanas untuk perdarahan
ulkus peptikum. J Clin Gastroenterol 2015;49:472–6.
75. Toka B, Eminler AT, Karacaer C, dkk. Perbandingan forsep hemostatik
monopolar dengan koagulasi lunak versus hemoclip untuk perdarahan ulkus
peptikum: Percobaan acak (dengan video). Endosk Gastrointest 2019;89:792–
802.
76. Lin HJ, Tseng GY, Perng CL, dkk. Perbandingan injeksi adrenalin dan
elektrokoagulasi bipolar untuk menghentikan perdarahan ulkus peptikum. Gut
1999;44:715–9.
77. Lagu SY, Chung JB, MoonYM, dkk. Perbandingan efek hemostatik injeksi
endoskopi dengan lem fibrin dan salinepinefrin hipertonik untuk
perdarahan ulkus peptikum: Percobaan acak prospektif. Endoskopi
1997;29:827–33.
78. Grgov S, Radovanovic-Dinic B, Tasic T. Bisakah penerapan epinefrin
meningkatkan kemanjuran hemostatik hemoclips untuk perdarahan
The American Journal of GASTROENTEROLOGI
Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
tukak lambung? Sebuah studi prospektif acak. Vojnosanit Pregl 2013;
70:824–9.
79. Chen YI, Barkun AN. Bubuk hemostatik dalam perdarahan gastrointestinal:
Tinjauan sistematis. Klinik Endosk Gastroin N Am 2015;25:535–52.
80. Baracat FI, de Moura DTH, Brunaldi VO, dkk. Uji coba terkontrol acak dari
bubuk hemostatik versus kliping endoskopi untuk perdarahan saluran
cerna bagian atas non-varises. Surg Endosc 2020;34:317–24.
81. Kwek BEA, Ang TL, Ong PLJ, dkk. TC-325 versus teknik gabungan konvensional
untuk pengobatan endoskopi tukak lambung dengan stigmata perdarahan
berisiko tinggi: Sebuah studi percontohan acak. J Dig Dis 2017; 18:323–9.
82. Lau Y, Pittayanon R, Kwek A, dkk. Sebuah uji coba terkontrol acak non-
inferioritas untuk membandingkan bubuk hemostatik TC325 dan terapi
standar pada perdarahan dari penyebab saluran cerna bagian atas non-
varises. Gastrointest Endosc 2020;9:AB14.
83. Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, dkk. Penatalaksanaan perdarahan
saluran cerna bagian atas nonvarises: Rekomendasi pedoman dari
kelompok konsensus internasional. Ann Intern Med 2019;171:805–22.
84. Aziz M, Weissman S, Mehta TI, dkk. Khasiat Hemospray pada perdarahan
saluran cerna bagian atas nonvarises: Tinjauan sistematis dengan
metaanalisis. Ann Gastroenterol 2020;33:145–54.
85. Barkun AN, Adam V, Lu Y, dkk. Menggunakan Hemospray meningkatkan rasio
efektivitas biaya dalam pengelolaan perdarahan nonvarises gastrointestinal
bagian atas. J Clin Gastroenterol 2018;52:36–44.
86. Schmidt A, Golder S, Goetz M, dkk. Klip over-the-scope lebih efektif
daripada terapi endoskopi standar untuk pasien dengan perdarahan
berulang dari tukak lambung. Gastroenterologi 2018;155:674–86 e6.
87. Jensen DM, Tog K, Ka G, dkk. Uji coba terkontrol secara acak dari klip over-
thescope sebagai pengobatan awal bagian atas non-varises yang parah
perdarahan saluran cerna. Klinik Gastroenterol Hepatol. 2020. [Epub
sebelum cetak 20 Agustus 2020.] doi: 10.1016/j.cgh.2020.08.037.
88. Chaimoff C, Creter D, Djaldetti M. Pengaruh pH pada aktivitas faktor
trombosit dan koagulasi. Am J Surg 1978;136:257–9.
89. Green FW Jr, Kaplan MM, Curtis LE, dkk. Pengaruh asam dan pepsin pada
pembekuan darah dan agregasi trombosit. Kemungkinan kontributor
perdarahan mukosa gastroduodenal berkepanjangan. Gastroenterologi
1978;74:38–43.
90. Patchett SE, Enright H, Afdhal N, dkk. Lisis bekuan oleh jus lambung: Sebuah studi
in vitro. Gut 1989;30:1704–7.
91. Lau JY, Sung JJ, Lee KK, dkk. Pengaruh omeprazol intravena pada perdarahan
berulang setelah pengobatan endoskopi perdarahan ulkus peptikum. N Engl J
Med 2000;343:310–6.
92. Javid G, Masoodi I, Zargar SA, dkk. Omeprazole sebagai terapi tambahan untuk
skleroterapi injeksi kombinasi endoskopik untuk mengobati perdarahan ulkus
peptikum. Am J Med 2001;111:280–4.
93. Kaviani MJ, Hashemi MR, Kazemifar AR, dkk. Efek omeprazol oral dalam
mengurangi perdarahan ulang pada perdarahan ulkus peptikum: Percobaan
klinis prospektif, doubleblind, acak. Aliment Pharmacol There 2003;17: 211–6.
94. Wei KL, Tung SY, Sheen CH, dkk. Efek esomeprazol oral pada perdarahan berulang
setelah pengobatan endoskopik perdarahan ulkus peptikum. J Gastroenterol
Hepatol 2007;22:43–6.
95. Zargar SA, Javid G, Khan BA, dkk. Infus pantoprazole sebagai terapi tambahan
untuk pengobatan endoskopi pada pasien dengan perdarahan ulkus peptikum:
Percobaan terkontrol acak prospektif. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21:716–21.
96. Hung WK, Li VK, Chung CK, dkk. Percobaan acak membandingkan infus
pantoprazole, bolus dan tidak ada pengobatan pada pH lambung dan
perdarahan berulang pada tukak lambung. ANZ J Surg 2007;77:677–81.
97. Bai Y, Chen DF, Wang RQ, dkk. Esomeprazole intravena untuk pencegahan
perdarahan ulang ulkus peptikum: Sebuah uji coba secara acak pada pasien
Cina. Adv There 2015;32:1160–76.
98. JensenDM, Pace SC, Soffer E, dkk. Infus terus menerus pantoprazole versus
ranitidine untuk pencegahan perdarahan ulang ulkus: Sebuah studi acak,
double-blind multicenter AS. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1991–9.
99. Kellici I, Kraja B, Mone I, dkk. Peran omeprazol intravena pada perdarahan
saluran cerna atas nonvarises setelah pengobatan endoskopi: Sebuah
studi perbandingan. Medicinski Arhiv 2010;64:324–7.
100. van Rensburg C, Barkun AN, Racz I, dkk. Uji klinis: Pantoprazole intravena
vs ranitidine untuk pencegahan perdarahan ulang ulkus peptikum: Uji
coba multisenter, multinasional, acak. Aliment Pharmacol There
2009;29:497–507.
101. Lin HJ, Lo WC, Lee FY, dkk. Sebuah percobaan komparatif acak prospektif menunjukkan
bahwa omeprazole mencegah perdarahan ulang pada pasien dengan
VOLUME 116 | MEI 2021www.amjgastro.com

perdarahan ulkus peptikum setelah terapi endoskopi berhasil. Arch Intern
Med 1998;158:54–8.
102. Gashi Z, Joksimovic N, Dragusha G, dkk. Kemanjuran PPI setelah hemostasis
endoskopi pada pasien dengan perdarahan ulkus peptikum dan peran
Helicobacter pylori. Medicinski Arhiv 2012;66:236–9.
103. Demetrashvili ZM, Lashkhi IM, Ekaladze EN, dkk. Perbandingan
pantoprazole intravena dengan ranitidine intravena pada perdarahan
ulkus peptikum. Berita Med Georgia 2013: 7–11.
104. Villanueva C, Balanzo J, Torras X, dkk. Omeprazole versus ranitidine sebagai
terapi tambahan untuk injeksi endoskopi pada borok yang berdarah aktif:
Sebuah studi prospektif dan acak. Endoskopi 1995; 27:308–12.
105. Sheu BS, Chi CH, Huang CC, dkk. Dampak omeprazol intravena pada pemberantasan
Helicobacter pylori dengan terapi tiga kali lipat pada pasien dengan perdarahan ulkus
peptikum. Aliment Pharmacol There 2002;16:137–43.
106. Andriulli A, Loperfido S, Focareta R, dkk. Inhibitor pompa proton dosis tinggi
versus dosis rendah setelah hemostasis endoskopi pada pasien dengan
perdarahan ulkus peptikum: Sebuah studi multisenter, acak. Am J Gastroenterol
2008;103:3011–8.
107. Bajaj JS, Dua KS, Hanson K, dkk. Percobaan acak prospektif membandingkan efek
pantoprazole oral versus intravena pada perdarahan ulang setelah perdarahan saluran
cerna bagian atas nonvarises: Sebuah studi percontohan. Dig Dis Sci 2007;52:2190–4.
108. Chan WH, Khin LW, Chung YF, dkk. Uji coba terkontrol acak standar versus
omeprazole intravena dosis tinggi setelah terapi endoskopi pada pasien
berisiko tinggi dengan perdarahan ulkus peptikum akut. Sdr J Surg
2011;98:640–4.
109. Chen CC, Lee JY, Fang YJ, dkk. Uji klinis acak: Inhibitor pompa proton dosis
tinggi vs. dosis standar untuk pencegahan perdarahan berulang setelah
hemostasis endoskopi gabungan dari perdarahan ulkus peptikum.
Aliment Pharmacol There 2012;35:894–903.
110. Hsu YC, Perng CL, Yang TH, dkk. Sebuah uji coba terkontrol secara acak
membandingkan dua dosis yang berbeda dari pantoprazole infus pada
perdarahan ulkus peptikum. Br J Clin Pharmacol 2010;69:245–51.
111. Javid G, Zargar SA, Riyaz-U-Saif, dkk. Perbandingan penghambat pompa proton
po atau iv pada pH intragastrik 72 jam pada perdarahan ulkus peptikum.
J Gastroenterol Hepatol 2009;24:1236–43.
112. Kim HK, Kim JS, Kim TH, dkk. Efek rabeprazole oral dosis tinggi pada perdarahan
berulang setelah pengobatan endoskopik perdarahan ulkus peptikum. Praktik
Res Gastroenterol 2012;2012:317125.
© 2021 oleh The American College of Gastroenterology
Hak Cipta © 2021 oleh The American College of Gastroenterology. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Pedoman Klinis ACG 917
113. Sung JJ, Suen BY, Wu JC, dkk. Efek esomeprazol intravena dan oral dalam
pencegahan perdarahan berulang dari tukak lambung setelah terapi
endoskopi. Am J Gastroenterol 2014;109:105–10.
114. Yamada S, Wongwanakul P. Uji coba terkontrol secara acak dari bolus dosis
tinggi versus pantoprazole infus intravena terus menerus sebagai terapi
tambahan untuk terapi endoskopi pada ulkus peptikum perdarahan masif. J
Med Assoc Thai 2012;95:349–57.
115. Yuksel I, Ataseven H, Koklu S, dkk. Infus pantoprazole intermiten versus terus
menerus pada perdarahan ulkus peptikum: Sebuah studi prospektif acak.
Pencernaan 2008;78:39–43.
116. Masjedizadeh AR, Hajiani E, Alavinejad P, dkk. Dosis tinggi versus dosis rendah
pantoprazole intravena pada perdarahan ulkus peptikum: Sebuah uji klinis
secara acak. Timur Tengah J Dig Dis 2014;6:137–43.
117. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Tinjauan sistematis dan metaanalisis:
Peningkatan kemanjuran terapi penghambat pompa proton untuk perdarahan
ulkus peptikum di Asia—Analisis post hoc dari Cochrane Collaboration. Aliment
Pharmacol There 2005;21:1055–61.
118. Andersen J, StromM, Naesdal J, dkk. Omeprazol intravena: Pengaruh dosis
pemuatan pada pH intragastrik 24 jam. Aliment Pharmacol Ada 1990;4:
65-72.
119. Freston JW, Pilmer BL, Chiu YL, dkk. Evaluasi farmakokinetik dan
farmakodinamik lansoprazole intravena. Aliment Pharmacol
There 2004;19:1111–22.
120. Laine L, Shah A, Bemanian S. pH intragastrik dengan bolus oral vs intravena
ditambah terapi penghambat pompa proton infus pada pasien dengan
perdarahan ulkus. Gastroenterologi 2008;134:1836–41.
121. ChengHC, WuCT, ChangWL, dkk. Esomeprazole oral ganda setelah infus
esomeprazole intravena 3 hari mengurangi perdarahan ulkus peptikum
berulang pada pasien berisiko tinggi: Sebuah studi terkontrol secara acak. usus
2014; 63:1864–72.
122. Lau JY, Sung JJ, Lam YH, dkk. Perawatan ulang endoskopi dibandingkan dengan
pembedahan pada pasien dengan perdarahan berulang setelah kontrol endoskopi
awal dari ulkus perdarahan. N Engl J Med 1999;340:751–6.
123. Tarasconi A, Baiocchi GL, Pattonieri V, dkk. Embolisasi arteri transkateter versus
pembedahan untuk perdarahan saluran cerna bagian atas non-varises
refrakter: Sebuah meta-analisis. World J Emerg Surg 2019; 14:3.
124. Sverden E, Mattsson F, Lindstrom D, dkk. Embolisasi arteri transkateter
dibandingkan dengan operasi untuk perdarahan ulkus peptikum yang tidak
terkontrol: Sebuah studi kohort berbasis populasi. Ann Surg 2019;269:304–9.
The American Journal of GASTROENTEROLOGI