Sudah terima dari : Kwitansi ………………………… Sudah terima dari : ………………………………………………………………………………………………………. Banyaknya uang : Banyaknya uang : ………………………………………………………………………………………………………. ……………………….. Untuk pembayaran : ………………………………………………………………………………………………………. Untuk pembayaran : ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………… Terbilang Rp. Batang Serangan, 20 Terbilang Rp. Batang Serangan,