PENGURUS KABUPATEN

MUAYTHAI INDONESIA
TABALONG
Sekertariat : Jalan Komplek Stadion Pembataan
Murung Pudak Kabupaten Tabalong 71571

DATA TENAGA KEOLAHRAGAAN

CABOR : MUAYTHAI INDONESIA (MI)

DATA ATLET
TANGGAL
NO NAMA CABOR ALAMAT PRESTASI
LAHIR
1 Achmad Rizal
08-03-1982 MUAYTHAI Murung Pudak
Ansyari
2 Bayu
09-06-1998 MUAYTHAI Pondok karet
Sastrawan
3
Dion Anugerah 18-04-1991 MUAYTHAI Pembataan
4
Fahrul Sani 26-11-1994 MUAYTHAI Agung,Tanjung
5
Herry Asmara 23-01-1988 MUAYTHAI Pondok Karet
6
Pebri Ginting 10-02-1991 MUAYTHAI Mabuun
7 M.Irfan
28-06-1998 MUAYTHAI Pembataan
Anggariawan

Tanjung,28 Desember 2021

MUAYTHAI INDONESIA(MI)

FAHRUL SANI

DATA TENAGA KEOLAHRAGAAN

CABOR : MUAYTHAI INDONESIA (MI)

DATA PELATIH
TANGGAL
NO NAMA CABOR ALAMAT LISENSI
LAHIR
1
Fahrul Sani 26-11-1994 MUAYTHAI Agung,Tanjung Nasional
2
Herry Asmara 23-01-1988 MUAYTHAI Pondok Karet
3 Pebri Ginting 10-02-1991 MUAYTHAI Mabuun
 PENGURUS KABUPATEN
MUAYTHAI INDONESIA
TABALONG
Sekertariat : Jalan Komplek Stadion Pembataan
Murung Pudak Kabupaten Tabalong 71571

Tanjung, 28 Desember 2021

MUAYTHAI INDONESIA (MI)

FAHRUL SANI

DATA TENAGA KEOLAHRAGAAN

CABOR : MUAYTHAI INDONESIA (MI)

DATA WASIT
TANGGAL
NO NAMA CABOR ALAMAT LISENSI
LAHIR
1
Bayu Sastrawan 09-06-1998 MUAYTHAI Pondok Karet
2

Tanjung, 28 Desember 2021

MUAYTHAI INDONESIA

FAHRUL SANI

DATA TENAGA KEOLAHRAGAAN

 PENGURUS KABUPATEN
MUAYTHAI INDONESIA
TABALONG
Sekertariat : Jalan Komplek Stadion Pembataan
Murung Pudak Kabupaten Tabalong 71571

CABOR : MUAYHAI INDONESIA (MI)

DATA ALAT
NO NAMA ALAT JUMLAH MEREK KUALITAS
1
Sarung Tinju (Gloves) 2 Pasang Venum,Everlast Sedang
2
Kicking Pad 1 Pasang - Sedang
3
Punching Pad 1 Pasang Everlast Sedang
4
Sandsak 1 Pcs - Sedang
5
HeadGuard 2 Pcs - Sedang
6
ShindGuard 2 Pasang Everlast Sedang
7
Handwrap 2 Pasang Everlast Sedang
8
Skipping 2 Pasang - Sedang

Tanjung,28 Desember 2021

MUAYTHAI INDONESIA (MI)

FAHRUL SANI

Tanjung, 28 Desember 2021

Nomor : 006/PB-MI/TAB/XII/2021
Lampiran : Satu ( berkas)
Perihal : Permohonan Dana Penataran/Sertifikasi Pelatih dan Wasit
Tingkat Nasional dan Lanjutan
 PENGURUS KABUPATEN
MUAYTHAI INDONESIA
TABALONG
Sekertariat : Jalan Komplek Stadion Pembataan
Murung Pudak Kabupaten Tabalong 71571

Kepada Yth.
Ketua KONI Kab. Tabalong
Di Tempat.

Sehubungan dengan dilaksanakanya untuk mengikuti kegiatan Penataran/Sertifikasi Pelatih dan

Wasit Nasional Tingkat Dasar dan Lanjutan yang diselenggarakan oleh Pengurus Besar Muaythai
Indonesia (PB-MI) yang dilaksanakan bertempat Kota Maksar. Pada tanggal 15-17 Januari Tahun 2022..
maka dengan ini kami memohon Permintaan bantuan dana agar dapat mengikuti kegiatan tersebut. rincian
terlampir ,maka dengan kami lampirkan serta Biodata dan foto kegiatan Atlet tersebut :

Nama : Bayu Sastrawan

TTL : Tabalong 09 Juni 1998
NO HP : 082358151638
Agama : Islam
Komplek Pondok Karet JL.Berlian 10 Rt.06
Alamat :
Kec.Tanta
Jabatan : (Driver) Dinas Perhubungan
Gulat Juara 3 (Perunggu) Porprov 2017, Gulat
Prestasi : Juara 3 (Perunggu) POMDA 2018, dan Gulat
Juara 3 (Perungggu) POMDA 2019

Basic Beladiri : Gulat, Jiujitsu, dan Muaythai

Tanjung, 28 Desember 2021

Ketua,

Fahrul Sani

Tanjung, 28 Desember 2021

Nomor : 007/PB-MI/TAB/XII/2021
Lampiran : Satu ( berkas)
Perihal : Permohonan Dana Penataran/Sertifikasi Pelatih dan Wasit
Tingkat Nasional dan Lanjutan
 PENGURUS KABUPATEN
MUAYTHAI INDONESIA
TABALONG
Sekertariat : Jalan Komplek Stadion Pembataan
Murung Pudak Kabupaten Tabalong 71571

Kepada Yth.
Ketua KONI Kab. Tabalong
Di Tempat.

Sehubungan dengan dilaksanakanya untuk mengikuti kegiatan Penataran/Sertifikasi Pelatih dan

Wasit Nasional Tingkat Dasar dan Lanjutan yang diselenggarakan oleh Pengurus Besar Muaythai
Indonesia (PB-MI) yang dilaksanakan bertempat Kota Maksar. Pada tanggal 15-17 Januari Tahun 2022.
maka dengan ini kami memohon Permintaan bantuan dana agar dapat mengikuti kegiatan tersebut. rincian
terlampir ,maka dengan kami lampirkan serta Biodata dan foto kegiatan Atlet tersebut :

Nama : Herry Asmara

TTL : Tanjung 23 Januari 1988
NO HP : 082358133003
Agama : Islam
Komplek Pondok Karet JL.Berlian 10 Rt.06
Alamat :
Kec.Tanta
Jabatan : (Operator Trailer) PT. Adaro Service
Dua kali Bertanding di ONE PRIDE pada 2018
Prestasi :
dan 2019 Youtube channel TV ONE

Basic Beladiri : Gulat, Jiujitsu, Boxing dan Muaythai

Tanjung, 28 Desember 2021

Ketua,

Fahrul Sani