FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth.
Pengurus IDI Cabang Sleman
JL.KRT. Pringgodiningrat, Beran Kidul, Tridadi, Sleman, Yogyakarta
(Depan Dinas Perhubungan UPT Perparkiran kab. Sleman)
Telp. 0274 - 4530380 | Hp : 0812 2769 6630 | No. Rek. 137-00-1225817-0
http://www.idisleman.org | Email : idisleman.2016@gmail.com
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :_______________________________________________
Tempat, Tgl Lahir : _______________________________________________
NPA IDI (bagi yang punya) :__ _____________________________________________
Untuk Praktik Sebagi : Dokter UMUM / Dokter SPESIALIS……………………..
No STR : _______________________________________________
Masa Berlaku STR : _______________________________________________
Alamat rumah : _______________________________________________
_______________________________________________
Telp/HP : _______________________________________________
Mengajukan permohonan Surat Rekomendasi sebagai salah satu persyaratan pengajuan permohonan Surat Ijin
Praktik pada sarana pelayanan kesehatan berikut:
Nama Faskes : _______________________________________________
SIP ke :
Alamat Faskes :_______________________________________________
_______________________________________________ …………………….

Hari / Jam Praktik : _______________________________________________

_______________________________________________

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan
atau sanksi hukum apapun. Dan dibuktikan dengan 2 saksi teman sejawat
Bersama ini kami lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan
terimakasih.
Sleman, ....................................................
Pemohon,

_______________________________

Saksi ke I Saksi ke II

Nama : …………………………………… Nama : …………………………………

NPA : ………………………………….. NPA : …………………………………..

TTD : ………………………………….. TTD : …………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. 1 lembar FC ijazah Dokter Umum/Spesialis yang ada tanda legalisir

2. 1 lembar FC STR (Surat Tanda Registrasi yang difoto copy yang ada tanda legalisirnya)
3. 1 lembar FC KTP (kartu Tanda Penduduk)
4. 1 Lembar Surat Keterangan Sehat)
5. Surat Rekomendasi Perhimpunan Dokter Spesialis (PDSp)
6. 1 lembar Foto Copy SKP IDI seminar/symposium terbaru (3 Kegiatan)
7. Biaya administrasi rekomendasi Dokter Spesialis sebesar Rp. 100.000/ Per Rekomendasi SIP
Dokter umum sebesar Rp. 50.000 / Per Rekomendasi SIP
8. Lunas Iuran sampai tahun berjalan

Bagi anggota yang bukan IDI Cabang Sleman, untuk surat pengantar mohon melampirkan :

1. FC Surat Rekomendasi / surat pengantar dari IDI Cabang asal

2. Biaya surat pengantar Dokter Spesialis sebesar Rp. 400.000 / Per Rekomendasi SIP
Dokter Umum sebesar Rp. 250.000 / Per Rekomendasi SIP